2022年第5版WHO中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）腫瘤分類正式發(fā)布，著重推進(jìn)了分子病理診斷在腦腫瘤診斷中的作用，提出病理診斷的分層式整合診斷模式。這些變化給CNS腫瘤的病理學(xué)診斷帶來巨大的挑戰(zhàn)，在臨床實(shí)踐中如何正確解讀腫瘤的分子遺傳學(xué)特征成為工作的重點(diǎn)和難點(diǎn)。本文就CNS常見的彌漫性膠質(zhì)瘤分子病理診斷要點(diǎn)和熱點(diǎn)問題進(jìn)行解讀，分享一些存在少見分子變異時(shí)的診斷策略，以期提高臨床醫(yī)生正確解讀分子相關(guān)指標(biāo)從而精準(zhǔn)診斷的能力。第5版分類中，成人型彌漫性膠質(zhì)瘤包括3個(gè)類型：星形細(xì)胞瘤，異檸檬酸脫氫酶（IDH）突變型，CNS WHO 2～4級(jí)；少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤，IDH突變和1p/19q共缺失型，CNS WHO 2～3級(jí)；膠質(zhì)母細(xì)胞瘤，IDH野生型，CNS WHO 4級(jí)。相對第4版修訂版分類（彌漫性膠質(zhì)瘤有15個(gè)分型）而言，第5版分類極大地簡化了腫瘤分類方法，同時(shí)也強(qiáng)調(diào)了同一類型腫瘤內(nèi)分級(jí)的重要性。

該類型最典型的分子遺傳學(xué)特征是“IDH1/2基因突變、ATRX基因突變和TP53基因突變”，但ATRX和TP53基因突變狀態(tài)并不作為診斷的必要條件。CDKN2A/B純合性缺失是此型腫瘤的分級(jí)標(biāo)志物[6,10]，伴CDKN2A/B純合性缺失者應(yīng)被診斷為“星形細(xì)胞瘤，IDH突變型，CNS WHO 4級(jí)”，不論其是否達(dá)到CNS WHO 4級(jí)的組織學(xué)標(biāo)準(zhǔn)（表1，圖1）。此外，CDK4基因擴(kuò)增、RB1基因突變或純合性缺失、PDGFRA基因擴(kuò)增、MET基因擴(kuò)增、MYCN基因擴(kuò)增[12-13] 等均不同程度地與腫瘤進(jìn)展和患者較短的生存期相關(guān)，但目前仍不能作為提高CNS WHO分級(jí)的標(biāo)準(zhǔn)。

絕大多數(shù)IDH突變型星形細(xì)胞瘤發(fā)生于小腦幕上，尤其以額葉多見。小腦幕下IDH突變型星形細(xì)胞瘤少見，且與位于小腦幕上者有所不同：前者約80%的IDH突變?yōu)榉荌DH1-R132H突變，其中IDH1-R132C/G和IDH2-R172S/G突變最多見；ATRX突變概率顯著降低；預(yù)后較位于小腦幕上的IDH突變型星形細(xì)胞瘤差。這些均提示小腦幕下IDH突變型星形細(xì)胞瘤可能是獨(dú)立的腫瘤類型，多數(shù)不能通過免疫組織化學(xué)（簡稱免疫組化）檢測IDH1-R132H突變蛋白或ATRX表達(dá)缺失來識(shí)別該類型[14]。另外，部分彌漫性中線膠質(zhì)瘤，H3K27變異型中也發(fā)現(xiàn)有少量的IDH突變（6.45%），提示IDH突變和H3K27M突變并非完全互斥[15]。第5版分類提出，若腫瘤位于中線，H3K27突變合并IDH突變的彌漫性膠質(zhì)瘤則不應(yīng)診斷為IDH突變型星形細(xì)胞瘤，而應(yīng)作為彌漫性中線膠質(zhì)瘤的偶發(fā)事件，診斷為“彌漫性中線膠質(zhì)瘤，H3K27變異型”。這種情況下，筆者建議，實(shí)踐過程中應(yīng)將IDH突變的分子遺傳學(xué)信息作為診斷備注，以引起臨床醫(yī)生的重視。

IDH突變型星形細(xì)胞瘤被歸類為成人型彌漫性膠質(zhì)瘤，那么兒童是否會(huì)發(fā)生這一類型的腫瘤？在臨床實(shí)踐中，兒童發(fā)生該類型腫瘤者非常罕見，13歲以下兒童僅有個(gè)例報(bào)道，一般發(fā)生于16～19歲的青少年[16-17]。而且，由于IDH突變型星形細(xì)胞瘤發(fā)生胚系錯(cuò)配修復(fù)基因變異的概率大，建議均進(jìn)行錯(cuò)配修復(fù)蛋白（MHL-1、PMS2、MSH2和MSH6）的檢測，并進(jìn)一步明確是否為胚系突變[18-19]。兒童發(fā)生IDH突變的腫瘤并非均為IDH突變型星形細(xì)胞瘤，兒童發(fā)生的髓母細(xì)胞瘤，SHH激活型中，有近4%的病例出現(xiàn)IDH-1基因突變[20-21]，但不論發(fā)生部位、組織學(xué)形態(tài)還是其他分子遺傳學(xué)特征，均不符合IDH突變型星形細(xì)胞瘤的特點(diǎn)。因此，對于兒童發(fā)生的IDH突變型腫瘤，仍需結(jié)合其組織學(xué)特點(diǎn)來整合診斷。

第5版分類中，診斷少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤的必要條件是“IDH突變和1p/19q染色體臂聯(lián)合缺失”，兩者缺一不可，其他包括CIC、FUBP1、Notch1 和TERT啟動(dòng)子突變在內(nèi)的基因變異均不作為診斷的必要條件。診斷時(shí)需要注意以下2點(diǎn)：（1）IDH2基因突變的彌漫性膠質(zhì)瘤中，少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤占比明顯高于星形細(xì)胞瘤。因此，對IDH1-R132H免疫組織化學(xué)檢測呈陰性、而瘤細(xì)胞形態(tài)具有少突樣特征的膠質(zhì)瘤，全面評估IDH基因的狀態(tài)顯得更為重要（如圖2）。（2）1p/19q染色體臂缺失是指由于1號(hào)和19號(hào)染色體間的不平衡易位導(dǎo)致der（1;19）（p10;q10）染色體整臂丟失，任何一條染色體臂上不完全或部分缺失均不符合少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤的診斷，因?yàn)樵贗DH野生型膠質(zhì)母細(xì)胞瘤中可檢測到這種缺失形式[22]。

兒童發(fā)生少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤，IDH突變和1p/19q共缺失型較為罕見，常常缺乏TERT啟動(dòng)子基因突變[27]。第4版修訂版分類中，曾提出所謂“兒童型少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤”，是指組織學(xué)形態(tài)具有少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤的特征，但缺乏IDH突變和1p/19q共缺失的兒童患者[28]，對于這些病變，第5版分類不再推薦使用“兒童型少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤”這一診斷術(shù)語，而認(rèn)為其更符合兒童型低級(jí)別彌漫性膠質(zhì)瘤。

出現(xiàn)獨(dú)立或混合分布的少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤和星形細(xì)胞瘤成分時(shí)，不建議診斷為“少突星形細(xì)胞瘤”，必須進(jìn)行分子檢測明確為少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤或星形細(xì)胞瘤。但的確有少數(shù)病例為“雙基因表型少突星形細(xì)胞瘤”，即具有獨(dú)立的特征性“少突”和“星形”組織學(xué)和分子遺傳學(xué)特征，或者極少數(shù)病例的腫瘤細(xì)胞同時(shí)具有ATRX/P53基因突變和1p/19q染色體臂共缺失[29-30]，此時(shí)應(yīng)診斷為“雙基因表型IDH突變型彌漫性膠質(zhì)瘤，未定類（not elsewhere classified, NEC）”，而不應(yīng)將其作為獨(dú)立的腫瘤類型[2]。

這一類型的腫瘤被定義為“IDH野生/H3野生型彌漫性星形細(xì)胞膠質(zhì)瘤，并同時(shí)具有1個(gè)或多個(gè)組織學(xué)或分子遺傳學(xué)特征：微血管增生、壞死、TERT啟動(dòng)子突變、EGFR基因擴(kuò)增、+7/-10染色體變異”。根據(jù)這一定義，對于IDH野生型彌漫性星形細(xì)胞腫瘤，只要腫瘤具有以上任一膠質(zhì)母細(xì)胞瘤分子特征，均診斷為“膠質(zhì)母細(xì)胞瘤，IDH野生型，CNS WHO 4級(jí)”，而不論其是否具有膠質(zhì)母細(xì)胞瘤的組織學(xué)特征（如圖3）[4]。診斷膠質(zhì)母細(xì)胞瘤的關(guān)鍵點(diǎn)首先是成人型彌漫性膠質(zhì)瘤，且IDH野生/H3野生。診斷過程中的檢測需要注意以下幾個(gè)要點(diǎn)：（1）當(dāng)腫瘤具有典型的膠質(zhì)母細(xì)胞瘤組織學(xué)特征時(shí)，對于年齡≥55歲的患者，如缺乏低級(jí)別膠質(zhì)瘤的病史、且腫瘤不位于中線部位，只要免疫組化檢測結(jié)果顯示IDH1-R132H呈陰性，即可診斷為該類型；但若患者年齡＜55歲，或有低級(jí)別膠質(zhì)瘤病史、抑或免疫組化檢測結(jié)果顯示ATRX表達(dá)缺失（突變），在IDH1-R132H免疫組化檢測呈陰性時(shí)須行分子檢測明確IDH1/2基因狀態(tài)，只有分子檢測陰性者方能診斷為該類型。（2）對位于中線部位或大腦半球的病變，特別是年輕患者，必須行免疫組化或分子檢測排除H3K27變異型彌漫性中線膠質(zhì)瘤或H3G34突變型彌漫性大腦半球膠質(zhì)瘤。（3）對于成年人罹患的IDH野生型較低級(jí)別膠質(zhì)瘤（CNS WHO 2～3級(jí)）需要仔細(xì)鑒別，不但要從組織學(xué)特征上排除局限性膠質(zhì)瘤、膠質(zhì)神經(jīng)元腫瘤等的可能，還要通過分子病理檢測排除兒童型低、高級(jí)別彌漫性膠質(zhì)瘤，以及膠質(zhì)母細(xì)胞瘤（TERT啟動(dòng)子突變、EGFR基因擴(kuò)增、+7/-10染色體變異）。如符合兒童型彌漫性膠質(zhì)瘤的分子特征，應(yīng)診斷為“兒童型彌漫性膠質(zhì)瘤”的各種類型[9]。盡管第5版分類未將“成人發(fā)生的IDH野生型較低級(jí)別膠質(zhì)瘤”歸類于成人型彌漫性膠質(zhì)瘤，但在臨床實(shí)踐中的確可見到少數(shù)“真正的”成人型低級(jí)別IDH野生型彌漫性膠質(zhì)瘤[31]，這些腫瘤缺乏膠質(zhì)母細(xì)胞瘤的分子特征和兒童型彌漫性膠質(zhì)瘤的分子特征，生物學(xué)行為多為惰性[32-33]，而且通過DNA甲基化分析顯示為異質(zhì)性腫瘤組群[34]。目前尚不確定是否真正存在發(fā)生于成人的IDH野生型低級(jí)別星形細(xì)胞瘤，需要更多的病例積累和分子檢測加以明確，若在臨床實(shí)踐工作中遇到此類病變，筆者建議可診斷為“成人IDH野生型彌漫性膠質(zhì)瘤，NEC”，并根據(jù)組織學(xué)特征進(jìn)行分級(jí)。

IDH野生型膠質(zhì)母細(xì)胞瘤的發(fā)生機(jī)制復(fù)雜，涉及多種信號(hào)通路激活，包括表皮生長因子受體（EGFR）信號(hào)通路、PI3K-AKT-mTOR信號(hào)通路、p14ARF-MDM2-MDM4-p53信號(hào)通路、CDK4/6-CDKN2A/B-RB1細(xì)胞周期通路以及多種融合基因激活途徑等，相關(guān)的分子變異很多，同時(shí)組織學(xué)形態(tài)變異也多種多樣。不同的組織學(xué)亞型有相對特征性的分子變異，如巨細(xì)胞型膠質(zhì)母細(xì)胞瘤最常見TP53突變[35]和（或）錯(cuò)配修復(fù)基因缺陷[36]，部分患者可能是結(jié)構(gòu)性錯(cuò)配修復(fù)缺陷綜合征（CMMRD）[37]，對于年輕的巨細(xì)胞型膠質(zhì)母細(xì)胞瘤患者，建議行免疫組化或分子檢測明確有無該遺傳性易感性疾病，同時(shí)行胃腸道檢查觀察有無息肉病或腸癌的發(fā)生。應(yīng)注意的是，巨細(xì)胞型膠質(zhì)母細(xì)胞瘤是IDH野生型膠質(zhì)瘤，而部分IDH突變型星形細(xì)胞瘤，CNS WHO 4級(jí)和H3K27變異型彌漫中線膠質(zhì)瘤也可出現(xiàn)巨細(xì)胞特征，這種情況下不應(yīng)診斷為巨細(xì)胞型膠質(zhì)母細(xì)胞瘤。EGFR基因擴(kuò)增多見于小細(xì)胞型膠質(zhì)母細(xì)胞瘤[38]，MYC或MYCN基因擴(kuò)增多見于伴有原始神經(jīng)成分的膠質(zhì)母細(xì)胞瘤[39]；有“少突膠質(zhì)細(xì)胞特征”的膠質(zhì)母細(xì)胞瘤常見FGFR3-TACC3基因融合[40]。上皮樣膠質(zhì)母細(xì)胞瘤則具有3組基因變異：預(yù)后最佳者為發(fā)生于兒童和年輕人的BRAF V600E基因突變和CDKN2A/B純合性缺失多形性黃色星形細(xì)胞瘤樣組；預(yù)后中等的是兒童型RTK1高級(jí)別膠質(zhì)瘤，常伴PDGFRA基因擴(kuò)增組；預(yù)后較差是成人型IDH野生型膠質(zhì)母細(xì)胞瘤組（也常伴有BRAF V600E基因突變）[41]。但應(yīng)注意的是，根據(jù)這些分子變異并不能直接確定組織學(xué)類型，仍需要結(jié)合形態(tài)學(xué)表現(xiàn)綜合診斷。

IDH野生型膠質(zhì)母細(xì)胞瘤最常發(fā)生于大腦半球，也可發(fā)生在腦干、小腦和脊髓。但在幕下特別是小腦半球發(fā)生的所謂“膠質(zhì)母細(xì)胞瘤”并非分子遺傳學(xué)特征單一的腫瘤，而是由多種具有不同分子特征和臨床預(yù)后的腫瘤類型構(gòu)成，其中相當(dāng)一部分是具有毛細(xì)胞樣特征的高級(jí)別星形細(xì)胞瘤[42]。因此，對于小腦幕下膠質(zhì)母細(xì)胞瘤的診斷需要更為細(xì)致的分子檢測方能明確分型。另外，IDH野生型膠質(zhì)母細(xì)胞瘤的定義中排除了H3基因變異，如為位于中線部位且存在H3K27基因變異，或位于大腦半球以及存在H3G34基因突變者，均應(yīng)歸類為兒童型高級(jí)別彌漫性膠質(zhì)瘤。但在臨床實(shí)踐中，的確有少數(shù)非中線部位的IDH野生型彌漫性膠質(zhì)瘤伴有H3K27M基因突變[43-44]。筆者認(rèn)為，由于這樣的病例數(shù)量過少，目前仍未明確其預(yù)后與H3K27變異型彌漫中線膠質(zhì)瘤是否存在差異，或者更趨同于IDH野生型彌漫性膠質(zhì)瘤。對于這樣的病例，首先需要明確是否有膠質(zhì)母細(xì)胞瘤的分子特征，如有，應(yīng)診斷為IDH野生型膠質(zhì)母細(xì)胞瘤，同時(shí)提出有H3突變的罕見變異；如缺乏這些分子特征，建議診斷為 “伴有H3K27M突變的彌漫性大腦半球膠質(zhì)瘤，NEC”，根據(jù)組織學(xué)特征，其分級(jí)為CNS WHO 2～4級(jí)，且存在特殊的H3K27M突變，需要臨床密切隨訪明確其預(yù)后特征。

目前，彌漫性膠質(zhì)瘤的診斷較之前已發(fā)生了巨大的變化，這也反映出神經(jīng)腫瘤相關(guān)領(lǐng)域?qū)膊》肿舆z傳特征和臨床表現(xiàn)認(rèn)知水平的提高，整合診斷和分層報(bào)告體系已成為診斷的必要形式。相信隨著分子病理技術(shù)的廣泛使用，還會(huì)出現(xiàn)更多和更新的分子變異，理解和正確解讀這些變異不但能正確地進(jìn)行腫瘤分型和分級(jí)，而且可以更準(zhǔn)確地判斷預(yù)后，并提供臨床治療的新靶點(diǎn)。