摘要：胎兒靜脈導(dǎo)管在胎兒循環(huán)中起重要的分流作用，文章介紹了靜脈導(dǎo)管的解剖、血流動力學(xué)和多普勒頻譜的特點，闡述了產(chǎn)前多普勒超聲監(jiān)測靜脈導(dǎo)管血流在胎兒染色體異常、先天性心臟病篩查、宮內(nèi)生長受限、胎兒水腫和雙胎輸血綜合征等方面的臨床價值。

關(guān)鍵詞：胎兒；靜脈導(dǎo)管；超聲監(jiān)測；多普勒

靜脈導(dǎo)管作為胎兒時期血液循環(huán)的特殊通道，不僅能滿足胎兒生理狀態(tài)下生長發(fā)育的血流動力學(xué)要求，而且在病理狀態(tài)下還能重新分配胎兒的全身血流，保護重要器官，在指導(dǎo)臨床治療和預(yù)測圍產(chǎn)兒結(jié)局方面具有重要作用。本文就靜脈導(dǎo)管多普勒血流頻譜監(jiān)測在產(chǎn)科方面的應(yīng)用進行綜述。

妊娠6周時，胚胎肝臟內(nèi)形成一條特殊的靜脈通道，即起源于臍靜脈的靜脈導(dǎo)管［1］。它與門靜脈竇相連處狹窄，與下腔靜脈連接處略寬，呈細長喇叭管形［2］。Mavrides等［3］尸檢發(fā)現(xiàn)，胎兒靜脈導(dǎo)管壁內(nèi)有彈性纖維蛋白，沿著縱軸排列，其表面覆蓋單層平滑肌細胞及少量神經(jīng)元細胞，內(nèi)壁形成褶皺。因此，通過改變靜脈導(dǎo)管的管徑和長度，可以調(diào)節(jié)血管阻力。

由于靜脈導(dǎo)管的存在，使臍靜脈與下腔靜脈之間形成壓力階差，流入下腔靜脈的血流顯著加速，門靜脈竇處平均速度為10～22cm/s，而靜脈導(dǎo)管入口處平均流速可達65～75cm/s［2］。靜脈導(dǎo)管的出口方向朝向卵圓孔，所以來自胎盤的富氧血快速沿著下腔靜脈左側(cè)進入右心房，不會與來自下半身和內(nèi)臟的低氧血混合，在右心房界嵴和歐氏瓣的引導(dǎo)下，通過卵圓孔直接流入左心房，從而優(yōu)先將氧合良好的血液供應(yīng)給心臟和大腦。

動物研究發(fā)現(xiàn)，50%的臍靜脈血通過靜脈導(dǎo)管分流［4］。人體正常生理情況下，靜脈導(dǎo)管將25%的臍靜脈血引流入右心房［5］。胎兒靜脈導(dǎo)管直徑隨著胎齡的增加而持續(xù)增加［6］，但有研究報道顯示，與妊娠晚期相比，妊娠中期經(jīng)靜脈導(dǎo)管分流的相對血流量顯著增加［7］。

靜脈導(dǎo)管還作為傳動軸將心房搏動波向臍靜脈傳導(dǎo)，其波形反映心臟的壓力-容積變化，而心腔內(nèi)的容積和壓力由心臟前負荷、后負荷、心肌的收縮性和順應(yīng)性決定，因此可使用靜脈導(dǎo)管多普勒血流頻譜來評估胎兒心血管病變的整體嚴重程度。

超聲最早探及靜脈導(dǎo)管頻譜是在孕8～10周［8］。正常生理情況下，靜脈導(dǎo)管在整個心動周期保持正向血流，頻譜波形為“兩峰兩谷”：第一峰為心室收縮（S峰）；第一谷為心室收縮末期（v谷）；第二峰為心室舒張（D峰）；第二谷為心房收縮（a谷）。其中S峰較高，圓鈍；D峰較低，波形較尖；舒張末期a谷保持前向流速，這是因為靜脈導(dǎo)管與下腔靜脈之間存在壓力階差，保證臍靜脈血持續(xù)向心臟灌注。

靜脈導(dǎo)管血流的評估常用以下3種不同的方式：（1）臨床上最常用的方法是半定量分析靜脈導(dǎo)管搏動指數(shù)（pulsatility index，PI），這種測量與角度無關(guān)。（2）定性分析a波是正向、缺失或反向。（3）評估4個波的速度比率，這是對胎兒心動周期更全面的分析［9］。

既往不同研究報道靜脈導(dǎo)管指標隨孕周變化的測值存在差異［6，10-11］，國際婦產(chǎn)科超聲學(xué)會（ISUOG）最新指南也指出，不同文章中的多普勒參考值存在很大的差異［12］，可能與測量方法或者研究人群的不同相關(guān)。裴秋艷等［13］報道了孕10～19周正常胎兒靜脈導(dǎo)管血流頻譜參考值范圍：靜脈導(dǎo)管PI為0.21～1.32，該值隨著胎齡的增加而降低。正常胎兒早孕期靜脈導(dǎo)管監(jiān)測時，心房收縮末期a波缺失或倒置（absent or reversed end-diastolic flow velocity，AREDFV）發(fā)生率為1.5％～13.0％［14］。文獻報道，黑種人AREDFV的發(fā)生率高于白種人［15］。

心臟結(jié)構(gòu)畸形或功能異常可能影響靜脈多普勒波形，因此，靜脈導(dǎo)管血流檢查對CHD胎兒的篩查、病情評估和縱向監(jiān)測有一定作用。Minnella等［22］對93 209例單胎妊娠在妊娠11～13周時測得的前瞻性數(shù)據(jù)進行回顧性研究，在211例嚴重CHD中，胎兒NT≥第95百分位數(shù)77例 （36.5%），NT≥第99百分位數(shù)45例（21.3%），三尖瓣反流61例（28.9%），靜脈導(dǎo)管血流異常58例（27.5%），所以早孕期通過監(jiān)測胎兒NT，三尖瓣和靜脈導(dǎo)管血流指標可早期篩查嚴重CHD。一項薈萃分析發(fā)現(xiàn)，在染色體正常而NT異常的胎兒中，靜脈導(dǎo)管血流頻譜可預(yù)測83%的嚴重CHD，但在NT正常的胎兒中，敏感度較低［23］。

胎兒循環(huán)為2條營養(yǎng)成分不同的平行血流，所以非梗阻性CHD患兒大多能正常生長發(fā)育至足月，胎兒水腫比較少見，即使出現(xiàn)重度三尖瓣反流，很少出現(xiàn)靜脈導(dǎo)管a波反向［24］。而有一些CHD因靜脈回流受阻或疊加心功能障礙出現(xiàn)低輸出量性積水，如三尖瓣發(fā)育不良、Ebstein’s畸形、室間隔完整的肺動脈閉鎖和肺動脈瓣缺如綜合征，這時右心壓力和中心靜脈壓（前負荷）增加，從而改變心臟前向血流功能［25］，靜脈導(dǎo)管血流a波反向的概率增加。靜脈導(dǎo)管血流監(jiān)測在評估胎兒心血管病變的整體嚴重程度方面具有重要意義，其序列評估通常比單次測量更有意義［26］。

先天性靜脈導(dǎo)管缺失常合并CHD［27］，當無法識別靜脈導(dǎo)管或發(fā)現(xiàn)靜脈導(dǎo)管波形異常時，建議行早孕期或中孕期胎兒超聲心動圖檢查。

人類妊娠早期，絨毛外滋養(yǎng)層細胞遷移、侵入并取代子宮內(nèi)的血管平滑肌細胞、內(nèi)皮細胞和彈力板，從而重塑子宮螺旋動脈，隨著孕周的進展，螺旋動脈阻力逐漸降低，血容量逐漸增加，如果子宮動脈重塑異常則導(dǎo)致胎盤形成異常，胎盤血流量和氧氣供應(yīng)減少［28］。

胎兒缺氧會改變靜脈導(dǎo)管的波形，該變化是漸進性的。起初通過擴張靜脈導(dǎo)管的管徑達到“腦保護”效應(yīng)，這時靜脈導(dǎo)管S波的速度增加，反映心臟收縮期間流經(jīng)靜脈導(dǎo)管的血流增加。當外周血管阻力和心臟舒張末期壓力持續(xù)增加時，胎兒心臟功能可出現(xiàn)損傷，主要表現(xiàn)為等容舒張時間延長，而靜脈導(dǎo)管v波時相似與等容舒張時間相吻合，v波下降異常，靜脈導(dǎo)管波形呈“M”形，這是早期FGR的典型波形［29］。在嚴重缺氧和失代償時，靜脈導(dǎo)管a波會發(fā)生改變，表現(xiàn)為a波缺失或反向，表示心房收縮期靜脈導(dǎo)管前向血流減少，可能包含以下幾種原因：胎盤血流阻力增加會增大心臟后負荷；胎盤嚴重功能障礙常伴心室收縮力和順應(yīng)性降低［30］；舒張末期心室內(nèi)壓升高，導(dǎo)致心房收縮期間靜脈前向血流減少［31］。

研究表明，胎兒酸中毒晚期才會出現(xiàn)靜脈導(dǎo)管a波異常［32］，靜脈導(dǎo)管多普勒參數(shù)異常是預(yù)測胎兒短期死亡風險的敏感指標，在早發(fā)性FGR中尤為有用［33-34］。一項觀察性研究顯示，在任何孕周，從出現(xiàn)靜脈導(dǎo)管a波缺失或反向到胎兒死亡時間間隔約為5d［31］。早產(chǎn)與新生兒發(fā)病和死亡率密切相關(guān)［31］，所以選擇合適的分娩時機非常重要，F(xiàn)GR需要在宮內(nèi)死亡風險和早產(chǎn)風險之間達到平衡。歐洲胎兒及臍帶血流試驗（The Trial of Umbilical and Fetal Flow in Europe，TRUFFLE）是一項多中心、隨機對照試驗，評估了早發(fā)性FGR的孕婦是否可以將胎兒靜脈導(dǎo)管變化作為分娩的指征，而不是單獨使用胎心監(jiān)護。試驗將孕婦隨機分配為3組，分別根據(jù)胎心監(jiān)護中短變異的減少、早期靜脈導(dǎo)管頻譜改變（靜脈導(dǎo)管PI＞95%）或晚期靜脈導(dǎo)管頻譜改變（a波缺失或反向）確定分娩時間。3組存活嬰兒無神經(jīng)發(fā)育障礙的比例沒有明顯差異，但與胎心監(jiān)護組相比，基于靜脈導(dǎo)管晚期改變分娩的2歲存活嬰兒的神經(jīng)損傷發(fā)生率顯著降低3倍（5% vs. 15%），所以靜脈導(dǎo)管a波改變是新生兒結(jié)局的最佳判別變量［15］。

胎兒室上性心動過速對胎兒心臟有直接和延遲影響，直接影響是胎兒心率過快，導(dǎo)致心功能衰竭、心輸出量減少、房室瓣膜返流、中心靜脈壓升高，最終引起胎兒水腫；延遲效應(yīng)是發(fā)生可逆性胎兒心肌?。?7］。遺傳綜合征、染色體異常、代謝綜合征以及骶尾部畸胎瘤、Galen氏瘤和胎盤腫瘤等情況都可能出現(xiàn)高輸出量積水［38］。低輸出量積水中靜脈導(dǎo)管多普勒異常似乎比高輸出量積水更常見［39］。高輸出量積水常合并貧血，貧血胎兒肝內(nèi)紅細胞生成增加，門脈循環(huán)阻力升高，將出現(xiàn)靜脈導(dǎo)管血流速度增快，尤其是S峰、a谷流速加快。另外，心輸出量的增加導(dǎo)致靜脈導(dǎo)管血流前向阻力減少，所以常常看不到靜脈導(dǎo)管a波嚴重反轉(zhuǎn)，這是胎兒最初代償?shù)谋憩F(xiàn)，當晚期發(fā)生心力衰竭時，靜脈導(dǎo)管出現(xiàn)a波缺失或反向。因此，貧血胎兒中，靜脈導(dǎo)管多普勒參數(shù)有助于區(qū)分疾病早期（預(yù)后較好）和晚期（發(fā)生充血性心力衰竭）。

水腫胎兒圍產(chǎn)兒死亡與靜脈導(dǎo)管a波缺失或反轉(zhuǎn)和臍靜脈搏動密切相關(guān)，死亡率高達79%［39］。肝靜脈壓力升高時，臍靜脈血流可發(fā)生逆流，導(dǎo)致胎盤腫脹［40］。所以，胎兒水腫時都要進行靜脈導(dǎo)管多普勒檢查，若發(fā)現(xiàn)靜脈導(dǎo)管異常波形，應(yīng)對胎兒的解剖結(jié)構(gòu)進行詳細評估［41］。

單絨毛膜雙胎之間血容量交換不平衡時可導(dǎo)致TTTS的發(fā)生，常伴隨復(fù)雜的心血管效應(yīng)，供血胎和受血胎之間有所不同［42］。供血胎血容量降低，易發(fā)生脫水和貧血，可出現(xiàn)與胎盤高阻力和心肌生長受限相關(guān)的心肌功能障礙，靜脈導(dǎo)管波形與FGR類似，出現(xiàn)v波明顯下降，“M”形靜脈導(dǎo)管是供血胎最常見的波形，表明心臟舒張功能異常，當心房收縮受到心室充盈受損的影響時，可觀察到a波缺失或反向。受血胎的主要問題是高血容量、心肌肥大和高心輸出量，最終可能會發(fā)展為胎兒水腫，所以當心臟前負荷增加和心室充盈受損時，靜脈導(dǎo)管a波異常比較明顯［43］。有研究認為，受血胎反常激活的腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)對血流動力學(xué)的影響先于羊水過多和羊水過少，靜脈導(dǎo)管S波減速段的速度-時間積分（velocity-time integrals，VTI）可用于預(yù)測TTTS［44］。靜脈導(dǎo)管多普勒異常在受血胎中的發(fā)生率明顯高于供血胎，并且水腫的發(fā)生與受血胎較低的存活率相關(guān)［45］，表明靜脈導(dǎo)管多普勒對于評估TTTS預(yù)后具有重要性。

在胎兒鏡激光手術(shù)后，可觀察靜脈導(dǎo)管頻譜以監(jiān)測治療反應(yīng)。Tachibana等［46］回顧性分析了107例TTTS受血胎和供血胎在激光治療前1 d和治療后2 d的靜脈導(dǎo)管頻譜，發(fā)現(xiàn)受血胎靜脈導(dǎo)管S波下降段和D波上升段發(fā)現(xiàn)顯著變化，較短的S波下降段可能表明心臟舒張功能有所改善，這也可能是心室充盈時間延長的原因，反映為D波上升段增加。在短期預(yù)后方面，靜脈導(dǎo)管S波上升段和下降段對供血胎宮內(nèi)死亡的預(yù)測有顯著性差異。進一步的前瞻性研究可能有助于確定TTTS術(shù)后遠期預(yù)后變量。

綜上所述，靜脈導(dǎo)管多普勒血流監(jiān)測可以評估胎兒心血管總體心功能，預(yù)估相關(guān)疾病的圍產(chǎn)期結(jié)局，從而指導(dǎo)臨床管理。靜脈導(dǎo)管頻譜的特異性相對有限，但是與其他檢測指標聯(lián)合應(yīng)用時，可以為臨床提供更加全面、客觀和可靠的參考依據(jù)。