胎兒生長受限（fetal growth restriction，F(xiàn)GR）是圍產(chǎn)兒死亡的第二大原因，占死胎病因的30%［1］。FGR胎兒的高病死率目前沒有有效的干預(yù)措施，把握分娩時機至關(guān)重要。分娩時機的選擇需要權(quán)衡醫(yī)源性早產(chǎn)與胎兒因組織灌注不足引起器官損害及死胎風(fēng)險之間的利弊，尤其是早發(fā)型FGR。導(dǎo)致FGR的常見因素為母體、胎兒、胎盤和臍帶因素。胎兒因素中染色體異常、結(jié)構(gòu)畸形和先天感染導(dǎo)致的FGR，醫(yī)學(xué)干預(yù)意義不大，多在明確病因后予以引產(chǎn)。對于母體、胎盤和臍帶因素引起的FGR，通過密切監(jiān)測和優(yōu)化分娩時機，可以改善預(yù)后。

目前，F(xiàn)GR最有效的干預(yù)措施仍是終止妊娠。FGR孕婦終止妊娠時機必須綜合考慮孕周、病因、類型、嚴(yán)重程度、監(jiān)測指標(biāo)及當(dāng)?shù)匦律鷥褐匕Y監(jiān)護技術(shù)水平，這也是世界上多個國家所頒布FGR診治指南中的共識［2-9］。見表1。對于非胎兒因素的FGR，決定是否立即終止妊娠的因素主要包括孕周和胎兒宮內(nèi)安危的評估。胎兒宮內(nèi)安危評估的理想方案是聯(lián)合臍帶和胎兒血管多普勒超聲、羊水量、生物物理評分（biophysical profile，BPP）、電子胎心監(jiān)護（nonstress test，NST）、胎兒生長趨勢等多個指標(biāo)綜合判斷。

  

1.1   臍動脈血流正常FGR分娩時機    對于臍動脈血流正常的FGR，應(yīng)每2周行超聲監(jiān)測胎兒生長情況、羊水和臍動脈血流。臍動脈多普勒血流正常是胎兒宮內(nèi)安全的有力證據(jù)，尤其是在沒有子宮胎盤灌注不全的危險因素時，這一證據(jù)力度更強。但臍動脈血流正常FGR的分娩時機也不應(yīng)超過40孕周。我國和加拿大指南建議等待至37周，37周后與家屬溝通積極分娩與期待觀察利弊，再決定是否終止妊娠；法國指南也建議等待至37周，37周后根據(jù)胎兒體重、羊水和多普勒血流情況，決定是否分娩；美國指南建議單純FGR，沒有額外危險因素，38～39＋6周分娩；新西蘭指南建議更為細致：如果估測胎兒體重＜第3百分位，延遲至38周分娩；如果估測胎兒體重在第3～10百分位之間，延遲至40周分娩。一項回顧性隊列研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)GR胎兒體重越輕，胎死宮內(nèi)風(fēng)險越高［10］。在妊娠39周時，胎兒體重＜第3百分位、＜第5百分位、＜第10百分位、≥第10百分位，胎死宮內(nèi)的風(fēng)險分別是：32/萬、23/萬、13/萬、2/萬。

1.2   臍動脈血流減少FGR分娩時機    對于臍動脈血流減少的FGR胎兒，建議每周監(jiān)測2次臍動脈血流、NST及BPP。如果監(jiān)測結(jié)果只是單純臍動脈舒張末期血流減少（臍動脈S/D、PI搏動指數(shù)、RI阻力指數(shù)升高），NST及BPP結(jié)果正常，考慮到單純臍動脈舒張末期血流減少是胎兒死亡較弱的預(yù)測指標(biāo)，對于這類胎兒可延遲至37周分娩［11］；如果臍動脈血流減少合NST頻發(fā)異常，或BPP＜6分，＞34孕周應(yīng)終止妊娠。如果臍動脈血流減少，同時存在子宮胎盤灌注不全的危險因素，如羊水過少、子癇前期、高血壓、腎功能不全、胎兒生長停滯＞2周、估測胎兒體重＜第5百分位，＞34孕周也應(yīng)積極終止妊娠。

1.3   臍動脈舒張末期血流缺失FGR分娩時機    單純臍動脈舒張末期血流缺失的FGR，中國、美國、法國、新西蘭、愛爾蘭的專家共識和指南中建議每12 h監(jiān)測NST，每日監(jiān)測BPP、臍動脈及靜脈導(dǎo)管血流情況。如果只是單純臍動脈舒張末期血流缺失，NST、BPP及靜脈導(dǎo)管血流都正常，可延遲至34孕周分娩；英國指南中建議延遲至32孕周分娩。如果監(jiān)測結(jié)果出現(xiàn)NST、BPP或靜脈導(dǎo)管的α波異常，各國指南均建議立即分娩。

1.4   臍動脈舒張末期血流反向FGR的分娩時機    ＜32孕周的分娩時機最難確定，各國指南的爭議也最大。32孕周前，早產(chǎn)相關(guān)的并發(fā)癥和死亡相對較多［12-13］，在26～29孕周間，胎兒每延遲分娩1 d，生存率提高1%～2%［14］。為了尋找32周前FGR最佳分娩時機，平衡由于早產(chǎn)帶來的風(fēng)險和宮內(nèi)缺氧導(dǎo)致器官損傷及胎死宮內(nèi)的風(fēng)險，2013年歐洲開展了胎兒和臍血流多普勒試驗（trial of randomizedumbilical and fetal flow in Europe，TRUFFLE）［15-16］。該試驗隨機將患者按照電子胎心監(jiān)護短變異減少、靜脈導(dǎo)管搏動指數(shù)＞第95百分位、靜脈導(dǎo)管α波缺失或反向分組，探討孕26～32周FGR胎兒的分娩時機。結(jié)果表明，3組存活新生兒在神經(jīng)損傷方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義；但在分娩后2年隨訪時，以靜脈導(dǎo)管α波缺失或反向作為終止妊娠的新生兒中，神經(jīng)損傷發(fā)生率（5%）明顯低于電子胎心監(jiān)護短變異減少組的新生兒（15%）。TRUFFLE研究組認為，靜脈導(dǎo)管變化組較胎心監(jiān)護短變異減少組結(jié)局略好，估計與靜脈導(dǎo)管組同時監(jiān)測了胎心短變異，并把胎心短變異減少作為安全評估指標(biāo)之一，而胎心短變異組沒有同時監(jiān)測靜脈導(dǎo)管變化有關(guān)。因為大多數(shù)靜脈導(dǎo)管組的胎兒是因胎心短變異減少或胎心減速而分娩，而非因為靜脈導(dǎo)管的早期或晚期搏動變化。因此，最佳的孕32周前宮內(nèi)監(jiān)護方案是結(jié)合靜脈導(dǎo)管和基于短變異的電子胎心監(jiān)護。

       胎兒生物物理評分對＜32周FGR的監(jiān)測意義。一項回顧性研究［17］顯示，27例FGR＜32周，BPP 8/8，3例在BPP檢查后24 h內(nèi)發(fā)生胎死宮內(nèi)，12例在24 h內(nèi)分娩發(fā)生了新生兒酸中毒；另外12例分娩時新生兒血氣分析正常?？紤]超過50%的胎兒在BPP評分正常的情況下，24h內(nèi)發(fā)生了胎死宮內(nèi)和新生兒酸中毒，因此，不推薦將BPP用于＜32周的FGR胎兒監(jiān)測。

       大多數(shù)國家指南建議對于單純臍動脈舒張末期血流反向的FGR，每12 h監(jiān)測NST，每日監(jiān)測靜脈導(dǎo)管多普勒血流，如果監(jiān)測結(jié)果正常，延遲分娩至32孕周；如果NST或靜脈導(dǎo)管α波異常，立即分娩［2，5，7］。

       很多國家指南都建議：妊娠32周之前分娩，應(yīng)使用硫酸鎂用于胎兒和新生兒神經(jīng)保護；預(yù)計在妊娠33+6周之前分娩，建議行糖皮質(zhì)激素治療；英國、美國［3，5］指南還建議妊娠34～36+6周之間，預(yù)計在1周之內(nèi)分娩，孕婦之前從未使用糖皮質(zhì)激素，也可行糖皮質(zhì)激素治療［2-9］。

1.5   孕24～28周FGR處理   孕24～28周是早產(chǎn)相關(guān)并發(fā)癥和新生兒死亡的高風(fēng)險階段。該階段如果出現(xiàn)臍動脈舒張末期血流缺失或反向，其不良圍產(chǎn)結(jié)局風(fēng)險明顯增加，同時新生兒病率和死亡率也顯著增加。孕24～28周或胎兒體重評估為500～1000 g的胎兒，在出現(xiàn)明確臍動脈多普勒血流異常（舒張末期血流缺失或反向）時，需先排除胎兒遺傳疾病，如孕婦和家屬要求積極救治，則建議在具備一定極低出生體重兒救治能力的醫(yī)療中心進行監(jiān)護和治療，盡量治療至28周后。監(jiān)護期間要與患者及家屬充分溝通胎死宮內(nèi)風(fēng)險及極低體重兒分娩后的不良結(jié)局，取得知情同意。如發(fā)生胎兒宮內(nèi)死亡或患者及家屬放棄治療，立即引產(chǎn)。

02

FGR分娩方式

各國關(guān)于FGR分娩方式見表2。目前，未見有關(guān) FGR 胎兒分娩方式的隨機對照研究，沒有將FGR作為剖宮產(chǎn)絕對指征的證據(jù)。但所有關(guān)于臍動脈舒張末期血流缺失或反向的存活FGR新生兒圍產(chǎn)結(jié)局研究中，分娩方式均為剖宮產(chǎn)，因此這類臍動脈血流異常的FGR引產(chǎn)或自然臨產(chǎn)的不良結(jié)局也無法分析。根據(jù)目前的研究，各指南均推薦對于28周以后FGR如果伴有臍動脈舒張末期血流缺失或反向，行剖宮產(chǎn)終止妊娠。26～28周胎兒分娩后有機會生存的，可擇期剖宮產(chǎn)。

  

       一項研究對比了36孕周小于胎齡兒與正常體重胎兒分娩前1 h的胎心監(jiān)護結(jié)果，結(jié)果顯示：小于胎齡兒更容易出現(xiàn)變異減速，因胎兒窘迫指征行剖宮產(chǎn)的概率增加，但是兩組新生兒的結(jié)局差異無統(tǒng)計學(xué)意義［18］。另一項隊列研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)：如果胎兒臍動脈S/D比值正常，F(xiàn)GR胎兒出生時均沒有發(fā)生與慢性低氧血癥相關(guān)的代謝性酸血癥。與S/D比值正常相比，S/D比值＞第90百分位的FGR胎兒出生時臍動脈及靜脈血pH值更低（動脈：7.23±0.08 vs. 7.25±0.1；靜脈：7.31±0.01 vs. 7.34±0.09）、胎心異常的可能性增加（26% vs.9%）、入住新生兒重癥監(jiān)護病房的發(fā)生率更高（41% vs. 31%），以及呼吸窘迫的發(fā)生率更高（66% vs. 27%）［19］。上述兩個研究結(jié)果提示，與正常胎兒相比，F(xiàn)GR陰道分娩易出現(xiàn)胎心減速，尤其是FGR合并胎兒臍血流S/D比值增高的孕婦，產(chǎn)時并發(fā)癥增多更為明顯。因此，雖然各指南對于臍動脈血流、NST和BPP正常的FGR推薦在持續(xù)產(chǎn)時監(jiān)護下進行陰道試產(chǎn)，但由于胎兒體重較低，胎兒窘迫發(fā)生率高，需密切監(jiān)護，隨時做好剖宮產(chǎn)準(zhǔn)備。對于臍血流S/D比值增高的孕婦更應(yīng)把握好急診剖宮產(chǎn)時機。

       在FGR陰道分娩引產(chǎn)方式上，一項對DIGITAT和HYPITAT試驗（并發(fā)FGR和妊娠期高血壓疾?。┑臄?shù)據(jù)進行二次分析顯示，Bishop評分中位數(shù)為3分的女性，通過前列腺素或子宮頸球囊進行足月引產(chǎn)與期待治療相比，剖宮產(chǎn)率并未增加，兩組中約85%的女性實現(xiàn)了陰道分娩［20］。研究提示FGR孕婦足月引產(chǎn)，采取前列腺素或子宮頸球囊引產(chǎn)安全。

       總之，F(xiàn)GR是目前產(chǎn)科及兒科醫(yī)生最應(yīng)該關(guān)注和研究的胎兒疾病。宮內(nèi)監(jiān)測、終止妊娠時機和方式等方面仍存在爭議。FGR兒可能存在輕至中度的慢性缺氧，產(chǎn)前或產(chǎn)時胎心率異常、胎糞排出伴誤吸、新生兒紅細胞增多癥、體溫調(diào)節(jié)受損、低血糖和其他代謝異常發(fā)生率較高。因此，持續(xù)性產(chǎn)時胎心監(jiān)護、優(yōu)化分娩時機和做好新生兒復(fù)蘇準(zhǔn)備至關(guān)重要［21-22］。

參考文獻 略