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作者單位：山東省婦幼保健院產(chǎn)科，國家衛(wèi)生健康委生育調(diào)控技術(shù)重點實驗室基金項目：國家自然科學(xué)基金面上項目（81873842）摘要：臍動脈血流監(jiān)測做為非侵入性的胎兒胎盤血流動力學(xué)評估方法，廣泛應(yīng)用于產(chǎn)科臨床。臍動脈多普勒血流波形主要反映胎盤的血管阻力，受絨毛血管發(fā)育狀況的影響。同時，胎齡、胎兒心率、胎兒呼吸和呃逆、胎動、臍帶的采樣位置、胎兒性別、胎盤重量及胎兒體重等也對其有一定的影響。循證醫(yī)學(xué)證據(jù)推薦將臍動脈超聲多普勒檢測作為胎兒生長受限及雙胎選擇性生長受限的胎兒監(jiān)測。在低危人群中，臍動脈血流監(jiān)測的意義還存在很多爭議。舒張末期血流缺失或反向與圍產(chǎn)期結(jié)局顯著不良相關(guān)，需注意排除胎兒先天性異常及非整倍體異常。臍動脈血流異常的產(chǎn)科處理取決于臍動脈多普勒檢查結(jié)果異常的嚴(yán)重程度、基礎(chǔ)產(chǎn)科并發(fā)癥的嚴(yán)重程度以及孕周，應(yīng)個體化處理。關(guān)鍵詞：臍動脈血流；胎兒生長受限；選擇性胎兒生長受限；舒張末期血流缺失 臍動脈血流監(jiān)測做為非侵入性的胎兒胎盤血流動力學(xué)評估方法，廣泛應(yīng)用于產(chǎn)科臨床。Fitzgerald和Drumn在1977年首次成功記錄了胎兒臍動脈血流信號（fetal umbilical artery flow signal），這一技術(shù)為了解胎兒-胎盤循環(huán)的血液動力學(xué)變化提供了一種簡便、有效、可重復(fù)、無創(chuàng)傷的檢測方法。 在目前的臨床實踐中，臍動脈收縮期峰值血流速度（S）與舒張末期血流速度（D）的比值（S/D）和舒張末期血流缺失或反向的監(jiān)測用于管理高危妊娠胎兒和復(fù)雜性雙胎。循證醫(yī)學(xué)證據(jù)推薦將臍動脈多普勒超聲作為高危妊娠的胎兒監(jiān)測方法。在低危人群中，臍動脈血流監(jiān)測的意義還存在很多爭議。 超聲多普勒可提供循環(huán)中血流的多方面信息，包括有無血流、血流方向、流速分布、血流量和血流阻力。臍動脈多普勒流速波形取決于胎兒心臟收縮力、血液黏稠度、血管壁彈性和外周或下游阻力。波形分析的基礎(chǔ)是：收縮期峰值血流速度（S）、舒張末期血流速度（D）和整個心動周期的平均血流速度（M）。計算得到的多普勒指數(shù)（Doppler index，DI）可以反映胎兒胎盤下游循環(huán)的阻力。最常用的臍動脈多普勒指數(shù)為S/D、阻力指數(shù)（resistance index，RI）和搏動指數(shù)（pulsatility index，PI）。1.1 S/D S/D體現(xiàn)了在心動周期中血流速度變化的振幅，特別是心臟舒張期內(nèi)血流速度。 在心臟舒張期，血流主要受循環(huán)末梢阻抗的作用而減速，循環(huán)末梢阻抗越大血流減速越快，心臟舒張期內(nèi)血流速度下降程度越大，整個心動周期中血流速度變化振幅也越大，因此S/D將明顯提高。S/D體現(xiàn)了被測動脈遠(yuǎn)端循環(huán)末梢阻抗。當(dāng)循環(huán)末梢阻抗上升時，S/D表現(xiàn)為升高。由于S值直接受心臟泵血功能控制，因此S/D也體現(xiàn)了由于心功能不良而致的相對性末梢循環(huán)阻抗增高。無論循環(huán)末梢阻抗絕對或相對增高，末梢循環(huán)的血液灌注量均減少。當(dāng)末梢循環(huán)阻力急劇升高時，可使舒張末期血流與收縮末期血流的方向相反，形成高阻抗循環(huán)模式，S/D將出現(xiàn)負(fù)值，這不能很好地表達(dá)血流阻抗的物理學(xué)和生物學(xué)含義，需引用RI和PI表達(dá)。1.2 RI RI為心動周期中血流速度變化幅度與收縮末期血流速度之比，即：RI=（S-D）/S。末梢循環(huán)阻抗增大，使下降速度加快，變化幅度（S-D）增大。RI解決了因S/D可能出現(xiàn)負(fù)值的問題；同樣，它也能體現(xiàn)由于心功能不良而致的相對性末梢阻抗增高。1.3 PI PI=（S-D）/M。PI體現(xiàn)了心臟舒張期血流速度下降的幅度與整個心動周期的平均血流速度的比例關(guān)系。1.4 舒張末期血流缺失（absence of end-diastolic flow velocity，AEDV）或舒張末期逆流（reversal of end-diastolic flow velocity，REDV） 臍動脈AEDV或REDV，提示胎兒處于瀕危狀態(tài)。需要重視的是，部分AEDV或REDV與胎兒畸形及染色體非整倍相關(guān)。2.1 胎齡 胎盤是一個相對低阻力的器官，隨著孕齡的增加，絨毛數(shù)量增多，絨毛內(nèi)血管增多，管腔增寬，胎盤血管床阻力下降，臍動脈舒張末期血流增加，S/D和RI持續(xù)降低，臍動脈PI在妊娠20～42周，隨著胎齡呈線性下降。高危妊娠胎兒胎盤血管床阻力增加，表現(xiàn)為臍動脈血流阻力增加或不隨孕周呈下降趨勢，是DI用于胎兒監(jiān)測的基礎(chǔ)。2.2 胎兒心率 完全性心臟傳導(dǎo)阻滯胎兒的臍動脈DI顯著升高，這與心動周期舒張期延長，導(dǎo)致舒張末期血流速度和整個心動周期平均血流速度降低有關(guān)。雖然胎兒心率會影響DI，但如果胎兒心率在正常范圍內(nèi)（120～160次/min），DI的改變并不明顯。2.3 胎兒呼吸和呃逆 在胎兒呼吸或呃逆期間，胸內(nèi)壓和中心血流動力學(xué)會明顯改變。這些改變會引起多普勒波形出現(xiàn)動態(tài)變異，從而引起DI的動態(tài)變異。2.4 胎動 胎動會產(chǎn)生臍血流之外的多普勒信號源，還會干擾臍動脈多普勒檢查的穩(wěn)定性。胎兒的行為狀態(tài)，如睡眠-覺醒周期，似乎不會影響DI。2.5 臍帶的采樣位置 臍帶胎兒端的DI比胎盤端高。在選擇多普勒檢查部位時，建議檢查臍帶中段游離漂浮環(huán)［1］ 。有研究者推薦檢查臍帶胎兒端。在臨床實踐中這些測量技術(shù)差異的臨床意義不大。2.6 胎兒性別 胎兒性別是否會影響臍動脈波形仍然存在爭議。相關(guān)研究提示，在妊娠20～36+6周期間，女性胎兒的臍動脈DI值比男性胎兒高2%～8%（P＜0.05）［2］，這種差異可通過二者之間不同的平均估測胎兒體重（EFW）來解釋。而在妊娠37周及以后，二者不再存在差異。2.7 胎盤重量及胎兒體重 多普勒指數(shù)與胎盤重量和預(yù)估胎兒體重、新生兒出生體重呈顯著負(fù)相關(guān)。體重較大的胎兒臍帶較粗，而血管直徑是決定單個血管內(nèi)血流阻力的主要因素。雖然胎盤阻力是決定胎兒胎盤循環(huán)中多普勒變化的主要因素，在整個妊娠期間臍動脈直徑的增加也可能有助于臍動脈PI的降低。因此，相同的臍動脈DI，對于大于孕齡兒（LGA）胎兒可能低估風(fēng)險，而SGA胎兒高估風(fēng)險。妊娠≥28周時，S/D＞3.0或RI＞0.6是識別不良結(jié)局高危孕婦的最佳閾值。還可使用胎齡特異性參考范圍，如果DI超過相應(yīng)胎齡的第95百分位數(shù)，則通常認(rèn)為具有一定風(fēng)險。最初較高的DI可能隨著胎齡增加而逐漸降低，提示預(yù)后改善。而臍動脈DI增加可能表明胎兒預(yù)后惡化。 目前臨床應(yīng)用的臍動脈血流指標(biāo)參考范圍是基于胎齡的。相關(guān)研究建議，在胎齡基礎(chǔ)上細(xì)化基于EFW百分位數(shù)、胎兒性別、母體人口學(xué)特征的DI參考范圍，可以改善妊娠晚期胎兒風(fēng)險的評估效果。 臍動脈血流監(jiān)測用于有胎盤功能不全風(fēng)險的高危妊娠 4.1 臍動脈血流監(jiān)測可改善胎盤功能不全高危妊娠的圍產(chǎn)期結(jié)局 Alfirevic等［3］1995年發(fā)表的Meta分析表明，臍動脈多普勒監(jiān)測用于單胎高危妊娠中可減少圍產(chǎn)期死亡率，而不會增加產(chǎn)科干預(yù)。2017年的Cochrane系統(tǒng)評價更新證實了這些結(jié)果，研究中納入了19項隨機對照試驗，共10 667名孕婦，結(jié)果顯示對于存在胎盤功能不全的高危妊娠，在產(chǎn)前評估中增加臍動脈多普勒檢測，可使圍產(chǎn)兒死亡率下降29%（RR 0.71，95%CI 0.52～0.98），且引產(chǎn)和剖宮產(chǎn)率也顯著減少［4］。4.2 臍動脈多普勒血流監(jiān)測高危妊娠的范疇 包括紫紺型心臟病、慢性腎病、慢性高血壓、糖尿病、甲狀腺疾病、自身免疫性疾病等妊娠合并癥，子癇前期、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥、過期妊娠等妊娠并發(fā)癥，以及胎兒異常［如胎兒生長受限（FGR）］與多胎妊娠。臍動脈血流監(jiān)測用于妊娠期高血壓疾病及FGR人群的臨床意義最明確，推薦將臍動脈多普勒超聲作為這些高危妊娠的首選胎兒監(jiān)測方法。 胎盤及臍帶異常，如胎盤局部梗死、胎盤形態(tài)異常（輪廓胎盤、副胎盤等）、胎盤腫瘤（如絨毛膜血管瘤）、單臍動脈、臍帶帆狀或邊緣附著、臍帶水腫和臍帶過度螺旋等，亦應(yīng)予重視。 4.3 監(jiān)測伴有FGR的高危妊娠 FGR病因復(fù)雜，涉及母體、胎兒及胎盤，是異質(zhì)性疾病，不同病因的FGR可有不同表現(xiàn)。若FGR病因是絨毛血管進(jìn)行性閉塞相關(guān)的胎盤功能不全，胎盤床血管阻力增加將導(dǎo)致臍動脈舒張期血流下降，這種變化可由臍動脈多普勒評估。當(dāng)30%的絨毛血管失去功能時，臍動脈阻力增加而導(dǎo)致舒張末期血流減少，是不良妊娠結(jié)局較弱的預(yù)測指標(biāo)。當(dāng)60%～70%的絨毛血管閉塞時，臍動脈舒張末期血流缺失或反向，胎兒預(yù)后不佳。發(fā)現(xiàn)FGR胎兒臍動脈舒張末期血流缺失或反向具有重要意義，提示可能需要干預(yù)和考慮分娩時機。臍動脈多普勒是監(jiān)測FGR及疑似FGR胎兒的主要工具［5］。PORTO試驗顯示，臍動脈多普勒表現(xiàn)異常的FGR胎兒總體不良結(jié)局發(fā)生率增加［48/418（11.5%）vs. 9/698（1.3%）］，圍產(chǎn)期死亡率也更高［6/418（1.4%）vs. 2/698（0.3%）］。與舒張末期血流缺失相比，舒張末期血流反向的新生兒結(jié)局更差［6］。1項納入了143例臍動脈血流缺失或反向的FGR妊娠的研究發(fā)現(xiàn)，血流反向時的圍產(chǎn)兒死亡率增至5倍以上。 4.4.1 對于DI正?；驔]有逐漸升高的高危妊娠 建議每周1次動態(tài)監(jiān)測評估臍動脈血流，結(jié)合無應(yīng)激試驗（NST）或胎兒生物物理評分（BPP）進(jìn)行多模式胎兒監(jiān)測更有臨床價值。如果病情進(jìn)展，如進(jìn)行性生長受限或子癇前期加重，則應(yīng)該加強胎兒監(jiān)測，并參照相應(yīng)的臨床指南進(jìn)行恰當(dāng)?shù)漠a(chǎn)科干預(yù)。4.4.2 DI異常時的產(chǎn)科處理 取決于臍動脈多普勒檢查結(jié)果異常的嚴(yán)重程度、基礎(chǔ)產(chǎn)科并發(fā)癥的嚴(yán)重程度以及孕周。在排除胎兒畸形和非整倍體異常后，個體化處理。對于臍動脈血流異常的FGR胎兒，目前尚無循證醫(yī)學(xué)證據(jù)提供最佳的多普勒監(jiān)測頻率。RCOG推薦對于短期內(nèi)需繼續(xù)妊娠、臍動脈PI＞第95百分位數(shù)的FGR胎兒，每周超聲多普勒監(jiān)測2次；對舒張末期血流缺失或反向者，每天監(jiān)測1次。妊娠30周以上的孕婦，如果胎兒監(jiān)測檢查提示胎兒受損（如NST無反應(yīng)、胎兒心率基線變異性較差、持續(xù)性晚期減速、羊水過少或BPP評分＜4分），則強烈提示應(yīng)該終止妊娠，終止妊娠方式取決于產(chǎn)科指征。 對于臍動脈DI異常、不足30周的妊娠，目前尚未確定其最佳分娩時機。一項試驗納入胎齡24～30周及30周以上的高危妊娠的研究顯示，早期分娩組與晚期分娩組的出院前死亡率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。后續(xù)研究發(fā)現(xiàn)，在2歲時或2歲后，兒童死亡率和發(fā)育評估均無明顯差異。因此，在30周之前終止妊娠應(yīng)持謹(jǐn)慎態(tài)度。 4.4.3 AEDV或REDV AEDV或REDV與圍產(chǎn)期結(jié)局不良的增加相關(guān)，因此出現(xiàn)AEDV或REDV應(yīng)盡快做出臨床處理。在妊娠晚期，出現(xiàn)AEDV后數(shù)日至數(shù)周后胎兒可能會出現(xiàn)其他損害證據(jù)。但在妊娠24周前出現(xiàn)的AEDV，進(jìn)行臨床干預(yù)必須小心謹(jǐn)慎。一項回顧性隊列研究納入了16例妊娠20～23周時AEDV和生長受限的胎兒，發(fā)現(xiàn)有4例（25%）胎兒舒張期血流速度在2～4周內(nèi)改善，并且到妊娠27周時恢復(fù)正常。與持續(xù)存在AEDV的胎兒相比，這些胎兒分娩時胎齡更大（30～36周 vs. 24～30周），且出生體重更重（1100～1750g vs. 408～951g）。在妊娠34周前出現(xiàn)的AEDV，如果胎兒監(jiān)護(hù)的NST或BPP結(jié)果正常，AEDV不一定意味著需即刻分娩。妊娠滿32周后至滿34周前，早產(chǎn)兒發(fā)育不成熟風(fēng)險仍是需要權(quán)衡的問題。因為出現(xiàn)AEDV的胎兒對分娩耐受較差，剖宮產(chǎn)是大多數(shù)AEDV病例的合理選擇。母胎醫(yī)學(xué)會指南推薦對32周之前出現(xiàn)REDV的胎兒進(jìn)行強化監(jiān)測，監(jiān)測結(jié)果相對正常，則繼續(xù)期待治療到32周；在妊娠32周后出現(xiàn)REDV時應(yīng)考慮立即分娩。存在REDV或不利的胎兒監(jiān)測結(jié)果是剖宮產(chǎn)的明確指征。 臍動脈血流監(jiān)測的其他臨床應(yīng)用 5.1 在雙胎妊娠中的應(yīng)用 選擇性胎兒生長受限（selective fetal growth restriction，sFGR）是雙胎的嚴(yán)重合并癥之一，發(fā)生于10%～15%的單絨毛膜雙胎，sFGR分型診斷的依據(jù)是臍動脈血流。Ⅰ型：舒張末期血流頻譜正常；Ⅱ型：持續(xù)性舒張末期血流缺失或反向；Ⅲ型：間歇性舒張末期血流消失或反向。不同分型的sFGR的臨床特點及預(yù)后不同。Buca等［7］研究發(fā)現(xiàn)，Ⅱ型sFGR胎兒在新生兒死亡率（OR 4.1，95%CI 1.6～10.3）、宮內(nèi)死亡率（OR 5.6，95%CI 2.7～11.3）、顱內(nèi)出血（OR 10.6，95%CI 1.1～102.6）及腦白質(zhì)軟化（OR 4.4，95%CI 1.0～18.5）發(fā)生率均高于Ⅰ型，而與Ⅲ型相比，則差異無統(tǒng)計學(xué)意義。 5.2 先天畸形和染色體異常 AEDV/REDV圍產(chǎn)兒不良結(jié)局明顯增加，也與染色體異常（尤其是13-三體綜合征、18-三體綜合征和21-三體綜合征）和先天性異常的發(fā)生率較高相關(guān)。一項回顧性研究納入了文獻(xiàn)中報道的1126例AEDV和REDV病例，死胎率為17%，新生兒死亡率為28%，多數(shù)不良結(jié)局與生長受限、早產(chǎn)、胎兒畸形及非整倍相關(guān)［8］。Bustos等［9］研究發(fā)現(xiàn)，在妊娠中期和晚期的18-三體綜合征和13-三體綜合征胎兒中發(fā)現(xiàn)臍動脈多普勒血流異常的發(fā)生率很高，并且隨著胎齡的增加而進(jìn)一步增加。臍動脈血流監(jiān)測做為非侵入性的胎兒胎盤血流動力學(xué)評估方法，臨床應(yīng)用廣泛［10］。充足的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)推薦將臍動脈多普勒超聲作為首選胎兒監(jiān)測方法用于存在胎盤功能不全的高危妊娠。臍動脈血流指標(biāo)參考范圍的標(biāo)準(zhǔn)化，有利于提高臍動脈血流監(jiān)測的評估價值［11］。
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