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今日圍產(chǎn)聯(lián)合《中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志》微信平臺(tái) 共同發(fā)布 本文刊登于《中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志》 2020年8月 第36卷 第8期 關(guān)鍵詞：胎兒生長(zhǎng)受限；小于胎齡兒；診治 胎兒生長(zhǎng)受限（fetal growth restriction，F(xiàn)GR）是產(chǎn)科常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，其發(fā)病率在世界各地有很大的差異：在發(fā)達(dá)國(guó)家和地區(qū)中FGR發(fā)病率為6%～9%［1］，而在中、低收入國(guó)家和地區(qū)中FGR發(fā)病率可高達(dá)19.3%［2］。來(lái)自中國(guó)22個(gè)省、自治區(qū)、直轄市的調(diào)研數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)FGR的發(fā)病率為6%～13%［3］。由此可見(jiàn)，F(xiàn)GR不僅是發(fā)達(dá)地區(qū)更是經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)所面臨的母嬰健康重大挑戰(zhàn)。 與人類(lèi)整個(gè)生命周期相比，胎兒在母體子宮內(nèi)的生長(zhǎng)發(fā)育雖然僅有短暫的幾個(gè)月，但卻是生命過(guò)程中最為關(guān)鍵的階段之一。FGR不僅是導(dǎo)致圍產(chǎn)兒患病及死亡的常見(jiàn)原因，還與幼兒神經(jīng)發(fā)育遲緩和成年后肥胖及代謝性疾病的發(fā)生相關(guān)，可對(duì)個(gè)體健康產(chǎn)生終身影響［4-5］。因此，F(xiàn)GR的診治在產(chǎn)科臨床工作中尤為重要。 “求同存異”在FGR診治中的必要性 明確FGR定義是FGR臨床診治“求同存異”的第一步 FGR是指胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育無(wú)法達(dá)到其預(yù)期的遺傳潛能（“同”），但以什么指標(biāo)作為FGR的定義，目前，國(guó)際上仍無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)（“異”）。 美國(guó)ACOG指南推薦：FGR為超聲估測(cè)胎兒體重（estimated fetal weight，EFW）低于該孕周的第10百分位以下的胎兒（“同”）［7］。然而，該定義采用單一的EFW指標(biāo)，較易出現(xiàn)漏診的情況。因此，為了提高FGR的診斷率，英國(guó)RCOG、加拿大SOGC指南及我國(guó)專(zhuān)家共識(shí)（2019）建議增加胎兒腹圍作為判斷指標(biāo)（“異”）；同時(shí)采用了小于胎齡兒（small for gestational age，SGA）這個(gè)概念，即：SGA為超聲EFW或胎兒腹圍低于同胎齡應(yīng)有體重或腹圍第10百分位的胎兒 ［8-10］。 然而，并非所有的SGA均為病理性的FGR，其中有18%～22%的SGA為健康的小樣兒［11］，這部分胎兒無(wú)器官功能障礙，僅表現(xiàn)為體重及體型較小。為進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)FGR與SGA的區(qū)別，我國(guó)專(zhuān)家共識(shí)（2019）將FGR定義為受母體、胎兒、胎盤(pán)等病理因素影響，胎兒生長(zhǎng)未達(dá)到其應(yīng)有的遺傳潛能，多表現(xiàn)為胎兒超聲EFW或腹圍低于相應(yīng)胎齡第10百分位［10］。由此可見(jiàn)，正確區(qū)分“已達(dá)到遺傳潛能的非病理性的低體重胎兒”和“因潛在病理因素未達(dá)到遺傳潛能的低體重胎兒”，在此基礎(chǔ)上做到早診斷并制定的適合不同病理因素的FGR臨床方案，是FGR診治“求同存異”的第一步。 根據(jù)各地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生條件， 制定“求同存異”的FGR篩查方案 目前，尚無(wú)針對(duì)FGR的有效治療方法，僅能監(jiān)測(cè)病程并適時(shí)終止妊娠。如果能在妊娠早期篩查出將會(huì)發(fā)展為FGR的胎兒并予以合適的臨床處理，或許能降低FGR的發(fā)生率或改善FGR胎兒的預(yù)后。我國(guó)幅員遼闊，各地區(qū)經(jīng)濟(jì)及衛(wèi)生水平發(fā)展不均衡，因此，有必要根據(jù)不同的醫(yī)療條件，選擇相應(yīng)的FGR篩查方法，做到“求同存異”。 “求同”：病史調(diào)查為FGR篩查的首要關(guān)鍵步驟。對(duì)所有孕婦都應(yīng)該進(jìn)行詳細(xì)的病史采集，識(shí)別危險(xiǎn)因素，如高齡、初產(chǎn)、2次妊娠間隔時(shí)間過(guò)短、藥物濫用史、孕前糖尿病史、自身免疫性疾病史、肥胖以及不良妊娠史（特別是子癇前期及FGR病史）等。此外，盡管宮高測(cè)量對(duì)FGR的預(yù)測(cè)價(jià)值有限，但其依然是FGR孕婦體格檢查的惟一手段。孕24～38周之間測(cè)量的宮高（cm）與胎齡（周）在數(shù)值上相近，可簡(jiǎn)單篩查小于胎齡兒及大于胎齡兒［12］；另外，隨著孕周增加，宮高對(duì)FGR的篩查價(jià)值增加［13］。病史采集結(jié)合宮高測(cè)量簡(jiǎn)單易行，應(yīng)在各級(jí)衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)中普及使用，有助于FGR的初步篩查。 “存異”：子宮及胎盤(pán)血流異常是FGR的另一重要病因。資料顯示，早、中孕期子宮動(dòng)脈多普勒檢查預(yù)測(cè)FGR的靈敏度分別只有12%及25%，但特異度高達(dá)99%及96%，提示其具有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值［14-15］。因此，在衛(wèi)生條件、超聲設(shè)備及操作人員許可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，可以考慮采用超聲多普勒血流檢測(cè)協(xié)助篩查FGR。此外，通過(guò)母體血清生物學(xué)標(biāo)志物篩查FGR并預(yù)測(cè)疾病的發(fā)生發(fā)展一直是臨床研究的熱點(diǎn)，如妊娠相關(guān)血漿蛋白-A（pregnancy-associated plasma protein-A，PAPP-A）、人絨毛膜促性腺激素（human chorionicgonadotrophin，hCG）和可溶性fms樣酪氨酸激酶-1（soluble fms-like tyrosine kinase-1）等。然而，單個(gè)血清標(biāo)志物的預(yù)測(cè)能力有限，可推薦結(jié)合多個(gè)生物學(xué)標(biāo)志物構(gòu)建模型來(lái)提高對(duì)FGR的預(yù)測(cè)價(jià)值［16-17］，但目前仍處于臨床研究階段，僅限于在部分教學(xué)及科研單位中實(shí)施，未能在臨床上普及應(yīng)用。 結(jié)合胎兒情況， 制定“求同存異”的FGR監(jiān)測(cè)及分娩方案 一旦確診FGR，應(yīng)立即開(kāi)始嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，全面評(píng)估FGR胎兒生長(zhǎng)發(fā)育情況，盡早發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)缺氧及酸中毒等危急情況。目前，對(duì)FGR的臨床治療有限，適時(shí)終止妊娠是主要的方法。因此，針對(duì)不同的胎兒情況，應(yīng)制定規(guī)范化（“同”）及個(gè)體化（“異”）的FGR胎兒監(jiān)測(cè)及分娩方案。 “求同”：超聲是目前最常用的FGR監(jiān)測(cè)方法，可以進(jìn)行生物物理評(píng)分（biophysical profile，BPP）、評(píng)估羊水量、胎兒生長(zhǎng)情況及應(yīng)用多普勒監(jiān)測(cè)臍動(dòng)脈、大腦中腦脈和靜脈導(dǎo)管的血流情況。其中，臍動(dòng)脈血流為首選監(jiān)測(cè)指標(biāo)，可有效預(yù)測(cè)胎盤(pán)功能不良、胎兒酸中毒及胎兒宮內(nèi)死亡［18］，推薦廣泛使用。 “存異”：FGR孕婦終止妊娠的時(shí)機(jī)取決于病因、胎兒窘迫情況及胎兒成熟度等多個(gè)因素，目前對(duì)于最佳分娩時(shí)機(jī)仍存在爭(zhēng)議，應(yīng)具體情況具體分析。RCOG指南推薦：（1）FGR胎兒在孕32周之前出現(xiàn)臍動(dòng)脈舒張末期血流缺失或反向，同時(shí)合并靜脈導(dǎo)管血流異常時(shí)，應(yīng)積極終止妊娠。（2）FGR胎兒在孕32周之前僅出現(xiàn)臍動(dòng)脈舒張末期血流缺失或反向，而靜脈導(dǎo)管多普勒結(jié)果正常時(shí)，可期待妊娠至不超過(guò)孕32周（一般考慮在孕30～32周終止妊娠）。（3）FGR胎兒出現(xiàn)大腦中動(dòng)脈血流異常時(shí)，應(yīng)不晚于孕37周終止妊娠。（4）遲發(fā)型FGR胎兒出現(xiàn)臍動(dòng)脈血流異常，應(yīng)不晚于孕37周終止妊娠。（5）遲發(fā)型FGR胎兒臍動(dòng)脈血流正常時(shí)，應(yīng)有高年資產(chǎn)科醫(yī)生共同參與決定分娩的時(shí)機(jī)與方式，可考慮在孕37周結(jié)束妊娠［8］。我國(guó)專(zhuān)家共識(shí)（2019）結(jié)合了FGR孕周、病因、嚴(yán)重程度、胎兒情況及當(dāng)?shù)蒯t(yī)療水平等多方面因素，對(duì)FGR的分娩時(shí)機(jī)提供了更細(xì)致的建議［10］。對(duì)于預(yù)計(jì)在孕34周前分娩的FGR，一般建議產(chǎn)前使用糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟。然而，近期的大樣本數(shù)據(jù)提示產(chǎn)前糖皮質(zhì)激素的使用與幼兒遠(yuǎn)期的精神及行為異常有關(guān)［19］。因此，在決定終止妊娠時(shí)，不僅需要權(quán)衡當(dāng)前的孕周及胎兒情況，同時(shí)也要考慮該臨床決策帶來(lái)的遠(yuǎn)期影響，關(guān)注全生命周期，值得每一個(gè)產(chǎn)科醫(yī)務(wù)工作者深思。 針對(duì)FGR高危因素，制定“求同存異”的預(yù)防策略 雖然現(xiàn)階段尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)化的FGR預(yù)防策略，但找到FGR的高危因素并盡量糾正可干預(yù)因素是目前國(guó)內(nèi)外的共識(shí)（“求同”）。 針對(duì)不同的高危因素，應(yīng)采取相應(yīng)的預(yù)防方法（“存異”）：（1）避免2次妊娠間隔時(shí)間過(guò)短或過(guò)長(zhǎng)［20］。（2）建議有吸煙史的孕婦戒煙［21］。（3）在子癇前期高危人群中，孕16周前開(kāi)始口服150mg阿司匹林不僅可預(yù)防子癇前期，而且還可降低FGR的發(fā)病率［22］。（4）對(duì)于有FGR病史的孕婦，當(dāng)懷疑前次FGR的病理因素為子宮胎盤(pán)灌注不足時(shí)，要考慮篩查自身抗體以排除抗磷脂抗體綜合征（antiphospholipid syndrome，APS），若確診為APS孕婦，可使用阿司匹林及肝素改善子宮胎盤(pán)血流灌注［23］。 小結(jié) 目前，F(xiàn)GR中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)（2019）針對(duì)19個(gè)問(wèn)題提供了46項(xiàng)推薦內(nèi)容［10］，如何在臨床中落實(shí)“求同” 、“規(guī)范”的FGR診治值得重視；同時(shí)，針對(duì)個(gè)體及地區(qū)差異，更需要因人制宜、因地制宜，在臨床工作中制定“存異”、“個(gè)體化”的方案。關(guān)注FGR的每一個(gè)診治細(xì)節(jié)，做到“求同存異”。 |
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來(lái)自： 蘆葦漫漫 > 《胎兒生長(zhǎng)受限》
