楊波

副主任醫(yī)師、副教授

中國人民解放軍總醫(yī)院腫瘤內(nèi)科副主任醫(yī)師、副教授
哈佛大學(xué)麻省總醫(yī)院訪問學(xué)者
解放軍總醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會委員
中國抗癌協(xié)會青年委員會理事
北京抗癌協(xié)會青年理事會理事
北京抗癌協(xié)會癌癥及姑息治療委員會青委副主任委員
中國臨床腫瘤學(xué)會（CSCO）尿路上皮癌專家委員會委員
中國研究型醫(yī)院協(xié)會分子靶向與腫瘤免疫分會常務(wù)委員
中國研究型醫(yī)院協(xié)會腫瘤學(xué)分會委員
長期從事腫瘤內(nèi)科臨床工作，致力于惡性腫瘤分子靶向治療、免疫治療的臨床與研究

楊波教授：肺癌治療呈現(xiàn)出個體化、精準(zhǔn)化以及強調(diào)多學(xué)科診療（MDT）的嶄新模式。根據(jù)《2020版肺癌多學(xué)科團隊診療中國專家共識》^[1]，要做好MDT的臨床應(yīng)用需要重點把控三個非常重要的環(huán)節(jié)，在MDT開展前、中、后做出正確決策。

第一，針對不同的對象開展不同性質(zhì)的MDT，我們可以將其分為門診MDT、院內(nèi)MDT及院際MDT，針對不同類型患者，采取不同方法。具體來說，門診MDT更多是解決在門診碰到的疑難病例，院內(nèi)MDT還一定程度上具備教學(xué)性質(zhì)，院際MDT有利于各個中心之間的學(xué)術(shù)交流。第二，MDT團隊并非一成不變，針對不同病患，團隊的組成可能有需要進行調(diào)整，但一定要有進行決策的核心專家。第三，在MDT開展之后，還需要進行隨訪，跟蹤療效，獲得反饋，從而達(dá)成MDT的閉環(huán)效應(yīng)，通過收集病例，總結(jié)經(jīng)驗，達(dá)到診療水平的提高。

肺癌作為一種異質(zhì)性非常強的疾病，肺癌MDT的開展一定要考慮疾病的分期，尤其是III期肺癌，可能需要胸外科、腫瘤內(nèi)科、放射治療科、病理科和影像科等更多團隊的介入。以IIIa期患者為例，術(shù)前如何使免疫治療更好地增效，這是肺癌MDT討論的重點，而隨著術(shù)后免疫治療臨床數(shù)據(jù)的公布，后期的治療方案同樣也成為了討論熱點，要求臨床醫(yī)生針對每一個病例進行個體化選擇，仔細(xì)斟酌并最終做出決策。

楊波教授：靶向治療和免疫治療的出現(xiàn)整體更新了肺癌治療的格局，給很多患者帶來了生的希望。靶向治療和免疫治療首先要面對的重大挑戰(zhàn)是優(yōu)勢人群的篩選，涉及療效及安全性兩個方面。

如今，免疫治療和靶向治療都呈現(xiàn)出由單藥治療過度到聯(lián)合治療的趨勢。雖然靶向治療單藥在很多時候可以解決問題，但對于腫瘤負(fù)荷較大、或者出現(xiàn)耐藥的患者，我們往往還是需要采取聯(lián)合治療。對于除了PS評分較高、年齡較大的特殊人群之外的人群，免疫聯(lián)合治療模式可能在臨床應(yīng)用中表現(xiàn)出更強大的療效、帶來更大的臨床獲益。因為聯(lián)合治療往往能更有效地針對腫瘤異質(zhì)性的問題。

未來無論是靶向治療還是免疫治療，都突出一個“新”字。靶向治療需要更新靶點，找到更有效的藥物，免疫治療也需要新治療手段，可能是免疫檢查點抑制劑，也可能是激動劑，都是我們對于新靶點的探索。此外如CAR-T、TCR-T的細(xì)胞治療，還有個體化的腫瘤疫苗等新的治療模式也在火熱研究中。    

另外，無論是靶向治療還是免疫治療，我們都需要面對的難題就是耐藥。我們需要思考如何通過更好技術(shù)手段介入，如二代測序技術(shù)NGS、多組學(xué)方式、人工智能模式等，去為臨床醫(yī)生克服耐藥帶來更好的策略。

楊波教授：達(dá)可替尼作為第二代EGFR-TKI，在臨床研究中表現(xiàn)出優(yōu)異的療效，在當(dāng)下EGFR-TKIs三代同堂的格局下，如何做好患者的全程管理、決策用藥順序，是臨床醫(yī)生所面對的一個關(guān)鍵問題。21 L858R突變的患者預(yù)后較19外顯子缺失的患者較差，要求我們采取更強的治療方案。根據(jù)ARCHER 1050研究中國亞組的數(shù)據(jù)分析^[2]，達(dá)可替尼針對中國21 L858R型患者的數(shù)據(jù)非常驚艷，達(dá)到16個月，且即便在耐藥后仍有很大比例的患者可以接受三代TKI的治療，達(dá)到長久獲益，因此從全程治療的角度來說，達(dá)可替尼可以作為治療的基石。

安全性方面，達(dá)可替尼表現(xiàn)良好，不良反應(yīng)整體可控。另外在ARCHER 1050研究中觀察到，達(dá)可替尼存在減量不減效的現(xiàn)象^[2]，我們團隊的臨床實際應(yīng)用中也有同樣的現(xiàn)象。在達(dá)可替尼的臨床管理中同樣強調(diào)個體化的治療策略，如何針對不同患者選擇合適的劑量，需要我們用心觀察并耐心與患者進行密切交流。

對于肺癌而言，腦轉(zhuǎn)移確實是非常棘手的問題，尤其是EGFR突變患者該如何更好地處理？這會涉及到藥物在腦組織中的分布，很多時候我們可能需要藥物更好地到達(dá)靶點，且不容易被迅速代謝，在局部有理想的濃度。達(dá)可替尼在臨床研究中展示出對腦轉(zhuǎn)移患者的較好的療效，我個人認(rèn)為應(yīng)該結(jié)合既往治療病史，參考全程管理理念，對于不同病理類型、分子分型的采取分而治之的策略。