|
*僅供醫(yī)學(xué)專業(yè)人士閱讀參考 李雯教授詳解肺癌免疫治療及MDT診療模式現(xiàn)狀！ 免疫治療是非小細胞肺癌（NSCLC）和廣泛期小細胞肺癌的重要治療手段。近年來，免疫治療在早期、局部晚期和晚期NSCLC突破尤多，免疫治療在NSCLC的有效性已被廣泛證實并獲批了多項相關(guān)適應(yīng)證，目前已經(jīng)在中國臨床上得到廣泛應(yīng)用。與此同時，多學(xué)科團隊（MDT）診療模式在抗腫瘤治療中的應(yīng)用是目前臨床實踐中的焦點，MDT模式在個體化診療以及對免疫治療毒副反應(yīng)管理方面也發(fā)揮著重要作用。 “醫(yī)學(xué)界腫瘤頻道”特邀浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科李雯教授就免疫治療的應(yīng)用現(xiàn)狀以及MDT診療模式在肺癌診療和免疫治療不良反應(yīng)管理中的意義進行分享。 生逢其時，T藥輔助治療適應(yīng)證獲批，改善手術(shù)治療后復(fù)發(fā)難題 李雯教授介紹到：“對于早期NSCLC患者而言，手術(shù)治療仍是目前高效且不可替代的治療手段，但早期NSCLC患者仍存在未被滿足的治療需求。仍然有30%-60%的患者術(shù)后會發(fā)生復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移[1]，降低疾病復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移、提高治愈率是亟待解決的臨床難題，術(shù)后輔助治療也由此應(yīng)運而生。 然而，既往的輔助化療在提高治愈率、降低復(fù)發(fā)率、延長患者生存方面的效果相對有限，療效仍有提升空間，并且化療藥物的不良反應(yīng)一直以來都是被醫(yī)生和患者所關(guān)注的重點，更安全、高效的輔助治療方案也引起了醫(yī)生、患者等各方期待[2]。 李雯教授提到：“生逢其時，2022年3月，國家藥品監(jiān)督管理局（NMPA）基于IMpower010研究的喜人療效數(shù)據(jù)批準阿替利珠單抗用于檢測評估為≥1%腫瘤細胞（TC）PD-L1染色陽性、經(jīng)手術(shù)切除、以鉑類為基礎(chǔ)化療之后的II-IIIA期非小細胞肺癌患者的輔助治療。 早在21年20美國臨床腫瘤學(xué)會（ASCO）年會，IMpower010研究的無病生存期（DFS）中期分析結(jié)果便得以公布。IMpower010研究在完全切除的IB-ⅢA期NSCLC患者中評估了輔助化療后使用阿替利珠單抗輔助治療與最佳支持治療（BSC）的療效和安全性，并取得了優(yōu)秀的結(jié)果。結(jié)果顯示，對于II-IIIA期PD-L1 TC≥1％的患者，阿替利珠單抗組的中位DFS明顯優(yōu)于BSC組（NE vs 35.3個月），疾病復(fù)發(fā)或死亡風(fēng)險降低34%（HR 0.66）。阿替利珠單抗在所有隨機分組的II-IIIA期人群中均展現(xiàn)了顯著優(yōu)于BSC組的DFS獲益，為適應(yīng)證的獲批提供了堅實的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)[3]。 李雯教授強調(diào)到：“阿替利珠單抗的這項適應(yīng)證是目前中國獲批的首個也是唯一一個 NSCLC 術(shù)后輔助免疫治療適應(yīng)證。同時，《中國臨床腫瘤學(xué)會（CSCO）非小細胞肺癌診療指南》2022版（簡稱《CSCO指南》）以及美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）非小細胞肺癌指南（2022 V3）等國內(nèi)外最新權(quán)威指南均推薦阿替利珠單抗作為PD-L1 TC≥1% 早期NSCLC患者根治性切除后輔助治療新標準，阿替利珠單抗也越來越成為被臨床醫(yī)生所選擇和信賴的輔助治療藥物[4-5]。 有法可依，規(guī)范化診療是免疫治療方案制訂的關(guān)鍵 談及晚期NSCLC患者免疫治療方案選擇，李雯教授強調(diào)到：“篩選優(yōu)勢人群是制訂治療方案的前提。目前臨床上會根據(jù)患者PD-L1的表達情況來篩選能夠從免疫治療中獲益的患者。 IMpower110研究奠定了PD-L1抑制劑阿替利珠單抗在PD-L1高表達患者（TC≥50%或IC≥10%）中的地位，而IMpower150研究則進一步證明了免疫聯(lián)合治療能夠為PD-L1低表達和高表達患者均帶來獲益，阿替利珠單抗+貝伐珠單抗+卡鉑+紫杉醇（ABCP）相比對照組在任意PD-L1表達狀態(tài)的患者中均實現(xiàn)了OS改善，免疫治療的大門已經(jīng)向更多NSCLC患者敞開[6-7]。 在規(guī)范化診療時代，在選擇合適患者的基礎(chǔ)上，選擇治療方案時必需嚴格遵從適應(yīng)證獲批情況以及權(quán)威指南推薦。目前阿替利珠單抗單藥以及聯(lián)合治療均已獲批相應(yīng)適應(yīng)證，并得到CSCO指南推薦。” 李雯教授補充到：“在關(guān)注免疫治療療效和獲益人群的同時，免疫治療相關(guān)不良反應(yīng)也需引起重視，安全性更佳也是臨床醫(yī)生選擇藥物時的加分項。PD-1/PD-L1抑制劑的作用機制不同，PD-1抑制劑可同時結(jié)合PD-L1和PD-L2位點，而PD-L2位點對人體呼吸系統(tǒng)有著生理調(diào)節(jié)作用，其表達水平或會影響哮喘發(fā)生率和嚴重程度。相比之下，PD-L1抑制劑不阻斷PD-L2位點，因此肺毒性更小。2017年Cancer雜志上發(fā)表的研究發(fā)現(xiàn)，PD-1單抗的免疫治療相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率更高（PD-1 vs PD-L1: 16% VS 11%，P=0.07），同時間質(zhì)性肺炎的發(fā)生率也高于接受PD-L1單抗治療的患者（PD-1 vs PD-L1: 4% vs 2%，P=0.01）[8]?！?/span> 療效、安全性需兼顧，MDT助力科學(xué)化、個體化免疫治療不良反應(yīng)管理 談及免疫治療相關(guān)不良反應(yīng)，李雯教授談到：“雖然PD-L1抑制劑與PD-1抑制劑相比安全性更好，但兩者的不良反應(yīng)均需引起重視。浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科已經(jīng)在通過MDT管理免疫治療相關(guān)不良反應(yīng)方面積累了豐富的經(jīng)驗?！?/span> 李雯教授回憶到：“隨著2018年免疫檢查點抑制劑正式進入中國市場，中國腫瘤患者迎來了免疫治療時代。在這一背景下，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科成立了免疫治療不良反映管理相關(guān)的MDT團隊，在多科室的協(xié)同下進行不良反應(yīng)管理。 就免疫治療不良反應(yīng)管理相關(guān)經(jīng)驗，李雯教授分享到：“臨床醫(yī)生會在患者接受免疫治療前對其病史進行詢問和重點關(guān)注，并對患者進行系統(tǒng)檢查，包括體格檢查、血液檢查以及影像學(xué)評估；在用藥后，臨床醫(yī)生會向患者強調(diào)關(guān)注身體反應(yīng)的重要性，并叮囑患者在發(fā)覺異常后立即聯(lián)系醫(yī)生對不良反應(yīng)進行評估。若患者由于嚴重的治療相關(guān)不良反應(yīng)需要住院治療，在住院過程中MDT團隊會對患者進行進一步評估及治療方案的制定。” “目前為止，基于MDT團隊臨床醫(yī)生幾年來對免疫治療相關(guān)不良反應(yīng)管理的不斷探索和優(yōu)化，MDT團隊已經(jīng)能對免疫治療不良反應(yīng)進行成熟、高效的管理?！崩铞┙淌谡劦健?/span> 集思廣益，各顯神通，MDT團隊“無死角”配合助力患者多維度獲益 就MDT本身，李雯教授介紹到：“推行MDT診療模式有兩大目的和優(yōu)勢。第一，MDT診療模式能夠為患者帶來更好的獲益，盡可能延長患者生存時間、改善患者生活質(zhì)量。第二，在MDT合作診療中，臨床醫(yī)生能夠通過跨科室學(xué)術(shù)交流提高診療水平，從而更好地造?；颊??！?/span> 就MDT運營經(jīng)驗，李雯教授介紹到：“浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科最早的MDT團隊要追溯到2017年10月，當(dāng)時我科在院內(nèi)首先成立了肺小結(jié)節(jié)多學(xué)科聯(lián)合門診，與放射科、胸外科共同對肺小結(jié)節(jié)患者進行診療。 隨后，年20206月，我院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科牽頭成立了針對III期肺癌的多學(xué)科診療團隊，涵蓋了呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科、放射科、腫瘤內(nèi)科、放療科、病理科、胸外科等科室。III期肺癌的異質(zhì)性較強，患者正處于治療的'十字路口’，此時的治療選擇和規(guī)劃對于患者的預(yù)后有著非常重要的影響。 此外，我院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科還于21年20初針對晚期肺癌和使用免疫檢查點抑制劑的腫瘤患者成立了涵蓋16個科室的MDT團隊，包含所有免疫檢查點抑制劑可能累及的器官所對應(yīng)的科室，集多方之力對患者病情及治療選擇進行梳理，為患者選擇個體化的治療策略，盡可能延長患者的生存。” “總體而言，自浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院各大肺癌MDT團隊成立以來，一直在持續(xù)為有需要的患者提供MDT會診。MDT模式實現(xiàn)了醫(yī)患關(guān)系最溫馨、最和諧的平衡，在為患者帶來獲益的同時提高醫(yī)生的診療能力。”李雯教授談到。
浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科科室合影 臨床科研“兩手抓”，基礎(chǔ)研究、臨床實踐“雙核”推動肺癌診療新突破 李雯教授最后表示：“作為一名合格的臨床醫(yī)生應(yīng)該做到'兩條腿走路’，'臨床、科研兩手抓’，這也是我們浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院的理念之一。我們團隊目前在多個領(lǐng)域都在進行相關(guān)研究。
 李雯 教授 醫(yī)學(xué)博士，主任醫(yī)師，教授，博士生導(dǎo)師 浙江大學(xué)求是特聘醫(yī)師 Mayo Clinic 博士后 浙江大學(xué)呼吸疾病研究所副所長 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科副主任 浙江省醫(yī)學(xué)會呼吸系病分會候任主委 中國醫(yī)師協(xié)會呼吸醫(yī)師分會委員 中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會慢阻肺學(xué)組成員 中國醫(yī)師協(xié)會呼吸醫(yī)師分會肺癌工作委員會委員 海醫(yī)會呼吸病學(xué)專業(yè)委員會常委兼總干事 中國醫(yī)藥教育協(xié)會呼吸病康復(fù)委員會副主任委員 中國慢阻肺聯(lián)盟常委 浙江省慢阻肺專家聯(lián)盟主席 浙江省醫(yī)師協(xié)會呼吸醫(yī)師分會副會長 參考文獻 [1].Uramoto H, Tanaka F.Recurrence after surgery in patients with NSCLC. Transl Lung Cancer Res. 2014.3(4): 242-249. [2].張汝思,張?zhí)m軍. 免疫檢查點抑制劑新輔助治療可切除非小細胞肺癌現(xiàn)狀與展望.中國胸心外科臨床雜志.年2020第11期第27卷1348-1352頁. [3].Wakelee et, al. IMpower010: Primary results of a phase III global study of atezolizumab versus best supportive care after adjuvant chemotherapy in resected stage IB-IIIA non-small cell lung cancer (NSCLC). ASCO 2021, Abstract 8500. [4].中國臨床腫瘤學(xué)會.《中國臨床腫瘤學(xué)會（CSCO）非小細胞肺癌診療指南》(2022版). [5].National Comprehensive Cancer Network. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (Non-Small Cell Lung Cancer). Version 3.2022 — March 16, 2022. [6].Herbst RS, Giaccone G, de Marinis F, et al. Atezolizumab for First-Line Treatment of PD-L1-Selected Patients with NSCLC. N Engl J Med. 2020 Oct 1;383(14):1328-1339. [7].Reck M, Mok TSK, Nishio M, et al. Atezolizumab plus bevacizumab and chemotherapy in non-small-cell lung cancer (IMpower150): key subgroup analyses of patients with EGFR mutations or baseline liver metastases in a randomised, open-label phase 3 trial. Lancet Respir Med. 2019 May;7(5):387-401. [8].Pillai RN, Behera M, Owonikoko TK, et al. Comparison of the toxicity profile of PD-1 versus PD-L1 inhibitors in non-small cell lung cancer: A systematic analysis of the literature. Cancer. 2018 Jan 15;124(2):271-277.
|
|
|
