肺

放療在肺癌治療中的地位如何？放療技術(shù)發(fā)展經(jīng)歷了哪些重大變革？

放射治療在整個腫瘤的治療過程中起著非常重要的作用，基本上在70%的不同癌種的治療過程中都需要用到放射治療，其中尤其對于可根治的腫瘤，放射治療大概起了40%左右的作用。

在肺癌領(lǐng)域，放療主要分為三大部分。第一部分是根治性的放療。局部晚期不可切除的肺癌可以通過根治性同步放化療以及后續(xù)用免疫治療維持來治愈腫瘤。針對一些患早期肺癌但因內(nèi)科疾病等各種原因不能接受手術(shù)的患者，我們也可以考慮選擇根治性的立體定向放射治療（SBRT)，同樣可以達到非常好的根治效果。第二部分是術(shù)后的輔助放療。肺癌手術(shù)切除之后可能會有殘留，或者還有多站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等等，這些患者可能就需要行術(shù)后輔助放療。第三部分是姑息性放療。肺癌非常容易發(fā)生包括骨轉(zhuǎn)移、腦轉(zhuǎn)移等遠處器官轉(zhuǎn)移，放射治療可以起到姑息性治療的作用，包括腦部放療、骨放療等等，達到止痛、緩解癥狀的效果，從而提高患者的生活質(zhì)量。

放射治療技術(shù)目前已經(jīng)從既往的二維放療，發(fā)展到后來的三維放療，再到IGRT、iMRT、VMAT等，IMRT, 以及現(xiàn)在的立體定向放射治療（SBRT)，科技的發(fā)展促使放療技術(shù)發(fā)生著翻天覆地的變化。另外，放射治療使用的放射源方面其實也在不斷豐富，除了光子線、電子線，還有質(zhì)子重離子等?？偟膩碚f，放療技術(shù)是在飛速擴展當(dāng)中的。

精準(zhǔn)治療和免疫治療時代，使用基因和各種生物標(biāo)志物對肺癌進行精細分型顯得尤為重要，精準(zhǔn)診斷在現(xiàn)階段對于臨床的指導(dǎo)意義和實際應(yīng)用如何？

在肺癌的綜合治療中，精準(zhǔn)治療是非常重要的。肺癌分為兩大類，小細胞肺癌和非小細胞肺癌，非小細胞肺癌又根據(jù)病理分型分為鱗癌、腺癌、肺腺鱗癌和大細胞癌等。但除了這些常見的病理分型，還有基于基因檢測的分子分型。

精準(zhǔn)治療離不開精準(zhǔn)檢測，因此以NGS等檢測手段為基礎(chǔ)的精準(zhǔn)分型就顯得尤為重要。尤其是不可切除晚期的非小細胞肺癌，經(jīng)過NGS檢測可分為驅(qū)動基因陰性和驅(qū)動基因陽性，如果有EGFR、ALK、ROS1等相應(yīng)的基因突變，就可以接受相應(yīng)的以靶向治療為基礎(chǔ)的綜合治療。

到了免疫治療時代，基因分型同樣顯得非常重要。針對驅(qū)動基因陰性的患者，接受免疫治療前可以對包括PD-L1、TMB、MSI等一些重要的免疫治療相關(guān)指標(biāo)做相應(yīng)的檢測，從而更好地指導(dǎo)選擇免疫治療單藥應(yīng)用還是選擇免疫治療聯(lián)合化療為基礎(chǔ)的綜合治療。由此可見，精準(zhǔn)的分型對于肺癌的治療起著非常關(guān)鍵的導(dǎo)向作用。

除了非小細胞肺癌，小細胞肺癌現(xiàn)在也從既往的單純化療進入到免疫治療時代，我們也迫切需要對小細胞肺癌分型進行更精準(zhǔn)的基因分型，以給小細胞肺癌患者帶來更多治療機會。

靶向治療和免疫治療是現(xiàn)階段的絕對熱點，但傳統(tǒng)化療藥物仍不可或缺，我們應(yīng)如何看待化療的作用，并將其與其他療法更好地結(jié)合？

現(xiàn)階段，精準(zhǔn)治療包括靶向治療和免疫治療進行得如火如荼，但是“去化療”還是言之尚早的。

首先，針對PD-L1高表達的人群，免疫治療單藥應(yīng)用確實療效喜人。但是對于PD-L1低表達甚至陰性表達的患者，免疫治療的單藥療效就大打折扣了，很多時候免疫治療需要聯(lián)合化學(xué)治療一起應(yīng)用，才能夠發(fā)揮更大作用。

其次，即使一開始用免疫治療有很好的療效，但是免疫治療到后期其實也不可避免會出現(xiàn)耐藥。在免疫治療耐藥的情況下，也需要以化療作為重要的二線治療手段。

靶向治療是非常好的治療手段，但是不管是一代、二代還是三代TKI，耐藥都是不可避免的，尤其三代靶向治療耐藥機制非常復(fù)雜，雖然確實有一小部分患者能從后續(xù)的靶向治療接力中獲益，但是更多的患者還是要依賴后線的化學(xué)治療的。

另外我們知道，對于小細胞肺癌，化療是一個很重要的治療的基石，盡管到了免疫治療時代下的今天，免疫治療的兩個藥物已經(jīng)改寫了廣泛期小細胞肺癌的一線治療的格局，但是小細胞肺癌的治療其實還是非常依賴化療的按時按量進行。

因此，時至今日，化療在肺癌治療中還是起著非常重要的作用，未來如何優(yōu)化與靶向治療、免疫治療結(jié)合甚至抗血管生成藥物的結(jié)合，都是重要的研究方向。當(dāng)然除了提高療效，如何把化療不良反應(yīng)盡可能減到最低，包括建設(shè)無嘔病房等等，讓患者更加舒適地接受化療，從而達到更好的治療效果，這也是我們未來一個很重要的研究方向。

在綜合治療時代，MDT在肺癌診療中的價值如何？您認為用互聯(lián)網(wǎng)實現(xiàn)遠程MDT以及常態(tài)化MDT的前景如何？

綜合治療時代下的MDT是非常之關(guān)鍵的，雖然目前肺癌治療手段得到了極大的豐富，常用的五大手段就包括手術(shù)、放療、化療、靶向治療和免疫治療，但是治療選擇越來越多樣，到底哪個手段先用會更好？如何用會更好？這其實也是一個非常重要的話題。尤其對于局部晚期、Ⅲ期的患者，到底是先手術(shù)再做全身治療，還是先做新輔助再做手術(shù)，抑或不做手術(shù)而做同步放化療？這部分患者存在極大的異質(zhì)性，因而治療決策也需要MDT的介入。這種情況下，肺部腫瘤?？婆c胸外科、呼吸科以及病理科、影像科等的多學(xué)科協(xié)作是非常重要的，如果這些不同的學(xué)科專家能夠共同進行病例診療方案的綜合討論，就能讓患者在最短時間內(nèi)獲取一個最優(yōu)的個體化、規(guī)范化的綜合治療方案，除此之外，在后續(xù)的全程管理中，通過MDT還可以及時進行療效評估和信息反饋，從而不斷調(diào)節(jié)治療手段，達到更佳的治療效果。所以說MDT在肺癌的全程管理中起著舉足輕重的作用。

一直以來，我們廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院肺部腫瘤專科均在開展常態(tài)化MDT，我們肺癌MDT團隊固定在每周一下午4點鐘開始，開展每周4~8位肺癌患者的多學(xué)科綜合討論。我們討論納入的患者范圍包括了治療前、治療中的患者，還有些患者是經(jīng)過前線治療后發(fā)生了病情變化而再次進行MDT以確定后續(xù)個體化治療方案的。

目前隨著互聯(lián)網(wǎng)的普及，遠程MDT得以實現(xiàn)，這對醫(yī)生、對患者都是一件好事。我國幅員遼闊，醫(yī)療資源存在分布不均的問題，MDT可以實現(xiàn)基層醫(yī)院與上級醫(yī)院的聯(lián)動，實現(xiàn)不同醫(yī)院之間的雙向轉(zhuǎn)診。在實際工作中，患者可以在基層當(dāng)?shù)叵冉邮芑A(chǔ)的檢查，再通過遠程MDT，基層醫(yī)院與三級醫(yī)院一起討論，確定一個規(guī)范化、個體化的治療方案，再在當(dāng)?shù)貙嵤┲委?，過程中還可以隨時通過遠程MDT討論調(diào)整治療。這樣患者不需要疲于奔命就能找到最適合的肺癌醫(yī)療團隊，既優(yōu)化了患者的診療方案，又優(yōu)化了醫(yī)療資源的配置。因此，對于肺癌的綜合診療和全程管理，互聯(lián)網(wǎng)遠程MDT是非常具有應(yīng)用前景的一個方向。