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頭痛、發(fā)熱4天，這個病因讓人意想不到！

 禪ck48rxhs86zn 2022-08-17 發(fā)布于山東

*僅供醫(yī)學專業(yè)人士閱讀參考

4“問”理清急性頭痛患者的診治思路


頭痛是神經(jīng)內(nèi)科就診患者最常見主訴之一，這不，又來了一例頭痛患者。在臨床工作中，如何對急性頭痛患者進行診治，本文將逐層探析，希望對各位同道有所幫助。

病情介紹

患者，男，42歲，2021年2月17日因“頭痛、發(fā)熱4天”入院。

▌ 現(xiàn)病史：

患者于4天前無明顯誘因出現(xiàn)前額部疼痛，隨之出現(xiàn)后枕部疼痛，為針刺樣疼痛，一天發(fā)作大約5次。伴有頭暈，偶伴有惡心嘔吐。

2天前患者頭痛加重，疼痛范圍波及頸部，睡眠受到影響，休息后無明顯緩解。

患者為求進一步診斷，遂就診于急診。

急診頭顱CT平掃：腦內(nèi)未見明顯異常；胸部CT平掃：兩肺數(shù)個微小結(jié)節(jié)；膽囊多發(fā)結(jié)石、膽囊炎。

既往史：有高血壓史，平時血壓控制不詳。

手術(shù)史：否認。

個人史：吸煙30年，6支/天。

▌ 入院后查體：

入院即刻體溫38.6℃，神志清晰，計算力、近記憶力、執(zhí)行功能正常。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，雙側(cè)瞳孔對光反射靈敏。

雙側(cè)眼球向各個方向運動靈活充分，雙側(cè)額紋、眼裂、鼻唇溝對稱。頸軟，四肢肌張力正常，四肢肌力5級，四肢針刺覺檢查對稱。

雙側(cè)腱反射正常，雙側(cè)巴氏征（-），指鼻試驗、跟膝脛試驗穩(wěn)準，腦膜刺激征陰性。

心律齊，雙肺呼吸音清，未聞及干啰音、濕啰音。


問

本患者為原發(fā)性頭痛？還是繼發(fā)性頭痛？

下圖為頭痛患者需要特別關(guān)心注意的相關(guān)癥狀群，一旦發(fā)現(xiàn)相應(yīng)癥狀群，需要特別當心。本患者表現(xiàn)為新發(fā)頭痛，且伴有發(fā)熱，故應(yīng)高度考慮繼發(fā)性頭痛。

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問

急性頭痛的繼發(fā)性病因有哪些？本患者需考慮哪些可能？

急性頭痛繼發(fā)性病因中的常見原因如下：

  • 顱內(nèi)出血（蛛血、腦實質(zhì)出血）

  • 顱內(nèi)靜脈血栓形成

  • 可逆性腦血管收縮綜合征

  • 頸動脈或椎動脈夾層

  • 急性創(chuàng)傷后頭痛

  • 腦積水

  • 腦膜炎

  • 腦炎

  • 急性閉角型青光眼

  • 急性鼻竇炎

  • 全身性感染

  • 藥物誘導性頭痛

  • 顱內(nèi)腫瘤


根據(jù)患者病史、體征、頭顱CT，腦出血、創(chuàng)傷后頭痛、閉角型青光眼、腦積水、顱內(nèi)腫瘤、藥物誘導性頭痛目前均不考慮，加粗標注的均需考慮。

入院后輔助檢查：

  • 血常規(guī)、CRP、ESR、PCT均正常。
  • 血生化正常。
  • 高熱血培養(yǎng)正常。
  • ENA、ANA、ANCA等免疫指標均正常。
  • 腫瘤指標正常。

影像檢查：頭顱MRI+增強MRI均正常，頭顱MRV正常。

圖片



2021.2.19

腰穿腦脊液壓力：285mmH2O↑。

腦脊液常規(guī)：白細胞449×106/L。

腦脊液生化指標：蛋白1250mg/L↑，糖2.3mmol/L（同步血糖5.1mmol/L），氯化物114.5mg/dL。

腦脊液細菌培養(yǎng)（-）、霉菌培養(yǎng)（-）、隱球菌未找到。

自免腦相關(guān)抗體（-）。


問

本患者定位定性考慮為？

▌ 定位診斷：

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▌ 定性診斷：

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▌ 病情演變：

1.體溫波動情況如下圖：

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2.腦脊液結(jié)果：

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3.腦脊液細菌培養(yǎng)（-）、霉菌培養(yǎng)（-）、隱球菌未找到。

4.自免腦相關(guān)抗體（-）。

5.予以完善腦脊液二代測序、結(jié)核桿菌抗體、T-SPOT、PPD試驗均為陰性。

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問

本患者最終考慮為？

患者存在發(fā)熱，頭痛，根據(jù)腦脊液檢查報告，顱內(nèi)感染診斷明確。那么，患者是結(jié)核性腦膜炎還是病毒性腦膜炎？

1
結(jié)核性腦膜炎
 
診斷的“金標準”是腦脊液鏡檢找到抗酸桿菌或者從腦脊液或其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)中培養(yǎng)得到結(jié)核分枝桿菌。

Ahuja的結(jié)核性腦膜炎診斷標準：

（A）臨床：發(fā)熱和頭痛＞14天（必備條件），嘔吐、感覺改變或部分缺失（非必備條件）。

（B）腦脊液：淋巴細胞增多＞20個，淋巴細胞占優(yōu)勢（＞60%），蛋白＞100mg，糖＜血糖的60%，隱球菌和惡性細胞檢查陰性。

（C）放射學：頭部影像學檢查符合以下兩條或以上：①基底部淋巴間隙或大腦外側(cè)裂滲出；②腦積水；③腦梗死；④腦回增強。

（D）神經(jīng)系統(tǒng)以外的結(jié)核：有放射學或細菌學檢查證據(jù)，或組織病理學檢查有干酪壞死存在的活動性肺結(jié)核、胃腸道結(jié)核、泌尿生殖道結(jié)核、淋巴結(jié)結(jié)核、骨骼系統(tǒng)結(jié)核或皮膚結(jié)核。

2
病毒性腦膜腦炎
 
是指由病毒感染或疫苗接種后引起的急性變態(tài)反應(yīng)性腦炎，可累及腦膜或/和腦組織。

其發(fā)病率約為1/10萬，病原學診斷困難，對患者健康危害嚴重。

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本患者未給予抗結(jié)核治療。給予抗病毒阿昔洛韋治療后，甘露醇脫水，頭痛癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，體溫逐漸好轉(zhuǎn)，住院20天出院。

盡管未找到病原學依據(jù)，但根據(jù)患者癥狀及病情演變，患者最終診斷為病毒性腦膜炎，且痊愈出院。

總結(jié)：

1.患者入院后第一次腰穿檢查，腦脊液蛋白明顯偏高，高度懷疑結(jié)核感染，所以做了很多相關(guān)結(jié)核菌的檢測。但隨著患者病情變化，及結(jié)核菌檢測結(jié)果均為陰性，最后排除。

2.隨著病毒不斷演化，病毒性腦炎/腦膜炎并不像我們教科書上寫的那么典型，因此，在臨床工作中，需要我們密切觀察患者病情變化，及時修正診斷思路，給予患者最適當?shù)闹委煛?/span>

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本文來源丨醫(yī)學界神經(jīng)病學頻道
本文作者 | ltm
本文審核 | 李土明 副主任醫(yī)師
責任編輯丨陸離先生 向宇

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