腦膜炎患者的典型臨床表現(xiàn)是發(fā)熱、頭痛、嘔吐、腦膜刺激征陽(yáng)性，但在實(shí)際臨床工作中，我們會(huì)遇到不少不典型的患者，有些患者頭痛不明顯，有些患者不伴嘔吐，有些患者腦膜刺激征陰性但腦脊液異常，還有部分患者發(fā)熱不明顯甚至沒有發(fā)熱表現(xiàn)。

在不伴發(fā)熱的腦膜炎患者中，很多病因難以確定，現(xiàn)就近幾年我科收治的不伴發(fā)熱的腦膜炎患者的臨床特征及其病因進(jìn)行回顧性分析研究如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料:

2009年1月1日至2013年12月31日我科共收治各型腦膜(腦)炎患者355例，其中男210例，女145例;年齡14~75歲，平均45.3歲。

1.2 腦膜炎診斷標(biāo)準(zhǔn):

結(jié)核性腦膜炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，新型隱球菌性腦膜炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，癌性腦膜炎目前國(guó)內(nèi)主要參考吳丹紅等提出的標(biāo)準(zhǔn)，細(xì)菌性腦膜炎和病毒性腦膜炎診斷參照賀斌等提出的標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 治療:

急細(xì)菌性腦膜炎給予易通過(guò)血腦屏障廣譜抗生素治療;病毒性腦膜炎給予阿昔洛韋或更昔洛韋抗病毒治療;結(jié)核性腦膜炎常規(guī)四聯(lián)抗結(jié)核治療，并注意監(jiān)測(cè)保護(hù)肝功能;新型隱球菌腦膜炎病員，聯(lián)合兩性霉素B和氟康唑治療;本組癌性腦膜炎患者診斷明確后均放棄治療或轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治療，自動(dòng)出院。

2 結(jié)果

本組腦膜炎患者共355例，其中診斷明確的病毒性腦膜(腦)炎183例，化膿性腦膜炎41例，結(jié)核性腦膜炎56例，新型隱球菌性腦膜(腦)炎10例，病因不明65例。在診斷明確的290例腦膜炎患者中，179例伴發(fā)熱的腦膜炎患者病因常見度依次為病毒性腦膜炎、結(jié)核性腦膜炎、化膿性腦膜炎、新型隱球菌性腦膜炎、癌性腦膜炎。

不伴發(fā)熱的腦膜炎患者11例，其中癌性腦膜炎確診病例6例，男4例，女2例，平均年齡55.8歲;新型隱球菌性腦膜炎3例，男2例，女1例，平均年齡47.7歲;結(jié)核性腦膜炎2例，男、女各1例。本組癌性腦膜炎患者中，最常見的原發(fā)腫瘤為肺癌(3/6，50%)，其次為胃癌(2/6，33%)、乳腺癌(1/6，17%)。

3 討論

本組病例最主要區(qū)別為腦膜炎伴或不伴發(fā)熱，而后者與教科書所描述腦膜炎典型的表現(xiàn):發(fā)熱、頭痛、嘔吐、腦膜刺激征陽(yáng)性、腦脊液異常不同，在臨床較少見，并且定性診斷困難。我們收治的不伴發(fā)熱的患者既無(wú)發(fā)熱的癥狀，入院后反復(fù)測(cè)量體溫也正常。以往的報(bào)道許多是以單個(gè)病例報(bào)告的形式出現(xiàn)，或是在一組病例的臨床分析資料中發(fā)現(xiàn)部分患者無(wú)發(fā)熱表現(xiàn)，指出不典型的臨床容易引起誤診，但均未單獨(dú)討論腦膜炎患者如無(wú)發(fā)熱最應(yīng)該考慮的病因診斷。

腦膜炎患者中，表現(xiàn)典型的病毒性、化膿性及結(jié)核性腦膜炎一般不難診斷。但有些患者的定性診斷仍非常困難，特別是表現(xiàn)不典型的結(jié)核性、新型隱球菌性及癌性腦膜炎之間難以鑒別。

建議首先根據(jù)發(fā)病率的高低及治療效果的考慮，先進(jìn)行診斷性抗結(jié)核治療，同時(shí)搜尋其它可能病因的臨床證據(jù)，通常采取腦脊液涂片檢查，細(xì)菌、真菌培養(yǎng)，細(xì)胞學(xué)檢查，腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)，增強(qiáng)頭顱MRI，胸部CT，艾滋病毒抗體及梅毒螺旋體感染篩查以及復(fù)查腦脊液等手段和方法。如果診斷性抗結(jié)核治療有效，患者臨床癥狀好轉(zhuǎn)，腦脊液復(fù)查也逐漸出現(xiàn)細(xì)胞數(shù)降低、蛋白下降、糖和氯化物上升等，則診斷結(jié)核性腦膜炎明確。

如果在診斷性抗結(jié)核治療過(guò)程中，腦脊液培養(yǎng)出真菌或細(xì)菌，并排除污染，或腦脊液病理涂片發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞則及時(shí)修正診斷。但即便如此，我們治療過(guò)的患者仍有許多到出院時(shí)甚至死亡時(shí)未診斷明確，原因是有些患者在其它醫(yī)院反復(fù)就診或病情較輕時(shí)未正規(guī)治療，到我院時(shí)病情已經(jīng)很重，入院后很快死亡;或者在我院未診斷明確前轉(zhuǎn)往上級(jí)醫(yī)院診治等。

本組11例不伴發(fā)熱患者中，癌性腦膜炎占多數(shù)(6/11，55%)，大多數(shù)患者表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、腦膜刺激征陽(yáng)性，部分患者合并復(fù)視(外展神經(jīng)麻痹)或癲癇發(fā)作。近年老年人口的增長(zhǎng)導(dǎo)致癌癥相關(guān)的并發(fā)癥也隨之增多，其中，神經(jīng)系統(tǒng)的并發(fā)癥更突出，10%~30%的癌癥患者發(fā)生，其中有4%~15%的患者并發(fā)癌性腦膜炎，且預(yù)后差。

國(guó)外報(bào)告診斷癌性腦膜炎的患者中最常見原發(fā)腫瘤為乳腺癌，其次為肺癌;顱神經(jīng)功能受損的最常見體征為復(fù)視，診斷后的平均生存時(shí)間為87.9d，腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查陽(yáng)性率為46.4%。腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查是診斷癌性腦膜炎的金標(biāo)準(zhǔn)，有時(shí)需要多次檢查明確。我們發(fā)現(xiàn)癌性腦膜炎最常見的原發(fā)腫瘤為肺癌，其次為胃癌，與國(guó)內(nèi)報(bào)道相似，這可能與我國(guó)癌癥患者中肺癌占第一位有關(guān)。

由于診斷技術(shù)及治療手段的進(jìn)步，惡性腫瘤患者生存期的延長(zhǎng)，癌性腦膜炎發(fā)病率有增加的趨勢(shì)。因此對(duì)中老年患者無(wú)感染發(fā)熱病史，亞急性或急性起病的頭痛并逐漸加重，伴惡心、嘔吐，有較明顯的腦膜刺激征，或伴有腦神經(jīng)及(或)脊神經(jīng)根損害癥狀，頭顱CT或MRI未發(fā)現(xiàn)腦實(shí)質(zhì)內(nèi)占位性病變，要高度警惕癌性腦膜炎的可能，應(yīng)及時(shí)行腰穿CSF細(xì)胞學(xué)檢查，確定診斷。

隱球菌性腦膜炎患者中有少部分患者無(wú)發(fā)熱，國(guó)內(nèi)江磊等報(bào)道38例，其中發(fā)熱患者32例，占84.2%，仍有15.8%的患者無(wú)發(fā)熱。張廣智等報(bào)道的1例患者也無(wú)發(fā)熱，也無(wú)頭痛、嘔吐，腦膜刺激征陰性，有雙下肢無(wú)力伴智力輕微減退1年，加重1+月，頭顱MRI提示雙側(cè)側(cè)腦室積水，腦脊液常規(guī)、生化異常，并查見新型隱球菌，診斷明確。隱球菌性腦膜炎多繼發(fā)于艾滋病、長(zhǎng)期使用激素等抵抗力低下患者，這可能是部分患者不伴發(fā)熱的原因。

結(jié)核性腦膜炎是臨床上病毒性腦膜炎以外第二常見的腦膜炎類型。特別是近幾年老年人結(jié)核發(fā)病率增高，結(jié)核性腦膜炎發(fā)病也隨之增加。許多老年人的癥狀不典型，杜仕芳等報(bào)道22例老年結(jié)核性腦膜炎有8例無(wú)發(fā)熱，22例青少年有1例無(wú)發(fā)熱。王秋梅等也報(bào)道部分老年患者無(wú)發(fā)熱，較輕中年患者發(fā)熱比例低?？赡芘c老年人免疫力低下等體質(zhì)因素有關(guān)。因此，對(duì)老年患者應(yīng)仔細(xì)查體，頭痛患者應(yīng)及早行腰穿檢查。

我們?cè)谂R床上曾遇到過(guò)1例76歲老年男性患者，僅有頭昏、嘔吐、納差，無(wú)發(fā)熱、頭痛，查體頸抗可疑陽(yáng)性，布氏征、克氏征陰性，胸部CT也未發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)核征象，但腦脊液呈典型的結(jié)核性腦膜炎改變，抗結(jié)核治療有效。

綜上所述，如果我們發(fā)現(xiàn)腦膜炎患者不伴發(fā)熱，首先應(yīng)想到最常見的三種病因，即癌性腦膜炎、新型隱球菌性腦膜炎、結(jié)核性腦膜炎，及早診斷明確有利于正確治療及改善預(yù)后。而另兩種臨床常見腦膜炎—細(xì)菌性腦膜炎和病毒性腦膜炎均極少有不發(fā)熱的病例，可能性小。

建議在不伴發(fā)熱的腦膜炎患者中，常規(guī)進(jìn)行CSF的細(xì)胞學(xué)檢查及真菌培養(yǎng)，以及CSF涂片查抗酸桿菌和新型隱球菌等。

參考文獻(xiàn)（略）