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⊙作者 / 趙卉霖 ⊙單位 / 河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院 近年來(lái)，左心室舒張功能不全受到越來(lái)越多的關(guān)注，正確認(rèn)識(shí)和識(shí)別舒張功能不全具有重要的臨床意義。左心室舒張功能 (left ventricular diastolic funclion，LVDF) 指左心室收縮后恢復(fù)到前一次舒張末期容量和壓力的能力，也就是左室心肌舒張和納血的能力。舒張功能不全可單獨(dú)存在，亦可與收縮功能障礙并存，且在多種疾病過(guò)程中常先于收縮功能障礙出現(xiàn)。心肌的松弛性和順應(yīng)性是決定左室血液充盈的兩個(gè)主要因素，二者與舒張期左室壓力和容積密切相關(guān)。松弛性為舒張期單位時(shí)間心腔內(nèi)壓力的變化 （dp/dt） ，發(fā)生于收縮末期至舒張中期，是主動(dòng)耗能的過(guò)程；而順應(yīng)性為舒張期單位容積的變化引起的壓力變化 （dp/dt） ，發(fā)生于舒張中晚期，是被動(dòng)的過(guò)程。松弛受損和舒張受限是舒張功能障礙的兩個(gè)特點(diǎn)，而松弛速率和順應(yīng)性的定量需要侵入性的方法，心導(dǎo)管檢查是評(píng)價(jià)左心室舒張功能的「 金標(biāo)準(zhǔn)」 ，因此不能用于常規(guī)臨床檢查。超聲心動(dòng)圖可通過(guò)評(píng)價(jià)左心室舒張充盈的各項(xiàng)指數(shù)識(shí)別舒張功能異常，因其簡(jiǎn)便易行和無(wú)創(chuàng)性已經(jīng)成為目前評(píng)價(jià)左心室舒張功能最常用和最為重要的方法。通過(guò)脈沖波多普勒獲得的二尖瓣前向血流速度頻譜（圖 1 ）是可間接反應(yīng)心室充盈情況。左心房、左心室之間的壓力階差改變通過(guò)影響舒張?jiān)缙谧畲蠓逯邓俣?（E） 、舒張晚期最大峰值速度 （A） 的改變表現(xiàn)在頻譜上，因此主要測(cè)量參數(shù)包括：E、A、E/A 、舒張?jiān)缙谘鳒p速時(shí)間 （DT） 。但此方法并不能鑒別左室舒張功能正常及假性正常化，故臨床應(yīng)用時(shí)應(yīng)結(jié)合其他測(cè)量方法。正常情況下， 1.0＜E/A＜2.0 ， 160ms＜DT＜240ms 。舒張功能減低時(shí)， E/A＜1.0 。但當(dāng)左心室舒張功能明顯減退時(shí)，舒張?jiān)缙诳缍獍陦毫﹄A差增大， E 峰相對(duì)增高，而 A 峰降低， E/A＞1.0 ， E/A 比值呈假性正?；?。若舒張功能持續(xù)衰竭則導(dǎo)致左心室限制性充盈，使左心房壓力顯著增加， E 峰的幅度超正常化，此時(shí) E/A＞2 。臨床上采用囑患者行 Valsalva 動(dòng)作的方法對(duì)假性正?；右澡b別，舒張功能異常的受者在 Valsalva 動(dòng)作后， E/A 值要比舒張功能正常的受檢者明顯降低。對(duì)于左室舒張功能減低的患者，臨床上一般將其根據(jù)嚴(yán)重程度分成三組：（1） 松弛減退型（輕度異常）：E/A＜1.0，DT＞240ms ；（2） 假性正常型（中度異常）：1.0＜E/A＜2.0，160ms＜DT＜240ms ；（3） 限制性充盈（重度異常）：E/A＞1.0，DT＜160ms 。取心尖心尖四腔心切面，將 PW 取樣容積置于二尖瓣口，獲得頻譜進(jìn)行測(cè)量。正常肺靜脈血流頻譜 （圖 2 ）由 S 波、 D 波和反向 A 波組成，測(cè)量參數(shù)還包括 S/D 比值及 A 波持續(xù)時(shí)間。在心室收縮期，左心房舒張和二尖瓣瓣環(huán)向心室側(cè)運(yùn)動(dòng)使左心房壓力降低，肺靜脈的血液進(jìn)入左心房產(chǎn)生 S 波。心室舒張?jiān)缙跁r(shí)，二尖瓣開(kāi)放后使左心房壓力再次下降，形成 D 波。心室舒張末期時(shí)，左心房收縮導(dǎo)致左房?jī)?nèi)壓力增加，形成了 A 波。正常情況下， S 波＞ D 波＞ A 波， A 波 ＜35ms 。當(dāng)左室心肌松弛性減低時(shí)， D 波減小， S/D＞1 ；當(dāng)左室舒張功能進(jìn)一步減退呈假性正?；憩F(xiàn)時(shí)， S/D＜1 ， A 波增大，持續(xù)時(shí)間增加；當(dāng)左室舒張功能進(jìn)一步減低至限制性充盈期時(shí)， A 波及持續(xù)時(shí)間將會(huì)進(jìn)一步增加，此時(shí) S/D 比值作為評(píng)估左室舒張功能減低的指標(biāo)較適宜。選擇標(biāo)準(zhǔn)心尖四腔心切面，將 PW 取樣容積置于右上肺靜脈內(nèi)距開(kāi)口約 1.0~2.0 mm 處，盡量使聲束與血流方向平行，獲取最佳肺靜脈血流頻譜，有時(shí)肺靜脈顯示相對(duì)較差。組織多普勒 （TDI，圖 3 ） 是利用多普勒頻移原理分析心室壁運(yùn)動(dòng)的超聲技術(shù)，采用低通濾波器及調(diào)節(jié)增益，通過(guò)合適的頻率只檢測(cè)低頻高幅的心肌頻移信號(hào)，從而定量分析心肌組織。因其可以直接觀察心肌運(yùn)動(dòng)，近年來(lái)被廣泛應(yīng)用于臨床，不但減少了容量負(fù)荷、心率對(duì)心室舒張功能的影響，更是對(duì)二尖瓣血流頻譜假性正?；蔫b別也有顯著的意義。但 TDI 本身依然受多普勒原理的影響 ，存在先天的局限性，例如受角度及呼吸運(yùn)動(dòng)影響。TDI 測(cè)量時(shí)通常取心尖四腔心切面，測(cè)量收縮期正向 s’ 峰、舒張?jiān)缙诜聪?e’ 峰及舒張晚期反向 a’ 峰。室壁收縮功能受損時(shí)， s’ 降低。e’ 和 a’ 是反應(yīng)舒張期局部心肌運(yùn)動(dòng)狀態(tài)的指標(biāo)，能準(zhǔn)確的評(píng)估心肌的舒張功能。舒張功能減退時(shí)，室間隔 e’＜7cm/s ，側(cè)壁 e’＜10cm/s ， e’/a’＜1 。當(dāng) E＞A ， e’/a’＜1 ，為左心室舒張功能減退，說(shuō)明當(dāng)左心房壓和血液充盈影響二尖瓣血流頻譜出現(xiàn)假性正?；瘯r(shí)，可以結(jié)合 TDI 加以鑒別。此外， E/e’ 比值也是評(píng)估左心室整體舒張功能的指標(biāo)之一。有研究表明， e’ 和 E/e’ 均為評(píng)估舒張功能的敏感指標(biāo)，常在左心室整體收縮、舒張功能改變?cè)缙诰湍苊舾械匕l(fā)現(xiàn)異常。心尖四腔心切面，啟動(dòng) TDI ，將 PW 取樣容積置于室間隔二尖瓣環(huán)處測(cè)量室間隔及左室側(cè)壁的二尖瓣環(huán)運(yùn)動(dòng)速度。M 型彩色多普勒 （圖 4 ） 具有較高的時(shí)間、空間分辨力，可準(zhǔn)確測(cè)量左心室內(nèi)血流的傳播時(shí)間和速度。方法為記錄一條掃描線上二尖瓣瓣口到心尖各水平血流的時(shí)間速度信息，利用彩色多普勒可清楚顯示舒張期二尖瓣前向血流，并測(cè)量舒張?jiān)缙谘鞑ド⑺俣?，可清晰反?yīng)左室舒張狀態(tài)，是評(píng)價(jià)左心室舒張功能的又一新指標(biāo)。舒張期二尖瓣開(kāi)放后，由于左心室壓下降，左房?jī)?nèi)的血液通過(guò)二尖瓣口被抽吸到左室腔心尖部，當(dāng)左室壓下降越快，舒張?jiān)缙谘鞑ド⑺俣葧?huì)越快。當(dāng)左心室室壁松弛障礙時(shí)，舒張?jiān)缙谘鞑ド⑺俣葧?huì)減慢，因此可以是左心室舒張功能障礙的半定量指標(biāo)，可反應(yīng)左心室舒張功能。健康成年人舒張?jiān)缙谘鞑ド⑺俣?＞55cm／s 。但是彩色 M 型多普勒所使用的測(cè)量方法和參數(shù)標(biāo)準(zhǔn)尚不統(tǒng)一、可重復(fù)性差，因此仍需進(jìn)一步探索。選擇心尖四腔心切面，獲得二尖瓣口彩色 M 型血流圖，調(diào)節(jié) Scale ，使高于混迭速度的血流呈黃色顯示在紅色充盈血流信號(hào)內(nèi)，測(cè)量二尖瓣口舒張?jiān)缙邳S色血流信號(hào)的上升斜率，即為二尖瓣口舒張期血流傳播速度。Tei （圖 5 ）指數(shù)又稱心肌做功指數(shù)，它是一種簡(jiǎn)單、可靠的定量綜合評(píng)價(jià)心臟收縮和舒張的指標(biāo)。作為一種評(píng)價(jià)心臟整體功能的指標(biāo)，不受血壓、心率、角度及心臟負(fù)荷影響，具有非侵入性、測(cè)量簡(jiǎn)便、實(shí)用、敏感性高、特異性強(qiáng)、可重復(fù)性好等優(yōu)點(diǎn)，但它并不能單純反應(yīng)心臟舒張功能受損。Tei 指數(shù)= （ICT IRT）/ET ， ICT 為等容收縮時(shí)間， IRT 為等容舒張時(shí)間， ET 為射血時(shí)間。一般可采用 PW 或 TDI 測(cè)量 Tei 指數(shù)，前負(fù)荷改變會(huì)使 Tei 指數(shù)增加。心房大小和容積 （圖 6 ） 也是心室舒張功能的參考指標(biāo)。簡(jiǎn)單地說(shuō)，如果心室舒張功能減低，則心房向心室血流充盈受限，心房淤血，容積增大。如果其他指標(biāo)測(cè)值反應(yīng)心室舒張功能減低，但心房并無(wú)擴(kuò)大，則對(duì)臨床影響不大。當(dāng)然，沒(méi)有舒張功能障礙的患者也可以出現(xiàn)左心房擴(kuò)大，如心臟容量負(fù)荷增加、二尖瓣疾病等，因此，分析左房容積時(shí)必須考慮患者的臨床狀態(tài)。指南推薦用圓盤(pán)雙平面法對(duì)左房進(jìn)行測(cè)量，因?yàn)榈P(pán)疊加模型法在理論上采用較少的幾何假設(shè)，比長(zhǎng)度-面積模型法更為準(zhǔn)確。男女測(cè)量 LA 容積經(jīng)體表面積校正指數(shù)的正常值上限為 34ml/m2 。近年來(lái)，左室舒張功能評(píng)價(jià)指標(biāo)逐漸受到重視。不少患者，如肥厚型心肌病、高血壓患者、冠心病患者等，在左室收縮功能受損之前往往已出現(xiàn)舒張功能受損。有心衰癥狀和體征，但 LVEF 值正常的心衰，稱為射血分?jǐn)?shù)保留的心衰，即舒張性心衰。心臟舒張功能的常用評(píng)價(jià)指標(biāo)包括二尖瓣多普勒超聲指標(biāo) E/e’ 、 E/A 、 DT ，肺靜脈頻譜 S/D 等。2016 年 ASE 與 EACVI 指南推薦識(shí)別舒張功能不全的四個(gè)指標(biāo)及其臨界值分別是：二尖瓣瓣環(huán)的 e’ 速度（室間隔 e’＜7cm/s ，側(cè)壁 e’＜10cm/s ），平均 E/e’＞14 ，左房容積指數(shù) ＞34mL/m2 ， TR 峰值流速 ＞2.8m/s 。上述評(píng)估舒張功能的四個(gè)指標(biāo)中，兩者以上均未達(dá)到臨界值，提示左室舒張功能正常；而兩者以上均超過(guò)臨界值，提示左室舒張功能異常；如果恰好兩者未達(dá)到臨界值，則不可確定（圖 7 ）。綜合考慮臨床和超聲數(shù)據(jù)之后，在左室射血分?jǐn)?shù)減低和正常的心肌疾病患者中，評(píng)估左室充盈壓以及左室舒張功能分級(jí)的流程圖如下（圖 8 ）。圖 7 在正常左室射血分?jǐn)?shù)個(gè)體中，診斷左室舒張功能障礙的運(yùn)算法則圖 8 左室射血分?jǐn)?shù)減低和正常的心肌疾病患者中，評(píng)估左室充盈壓以及左室舒[1] 李洪寅, 李敬文, 李更新,等. 舒張性心力衰竭診療進(jìn)展[J]. 中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志, 2019, 17(03):381-383.[2] 栗晶晶, 金天亮. 超聲心動(dòng)圖評(píng)價(jià)左室舒張功能研究現(xiàn)狀[J]. 世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘(電子版), 2019, 19(28):135-136. 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