1）  等容舒張期（IVRT）：主動(dòng)脈瓣關(guān)閉至二尖瓣開(kāi)放的間期

2）  快速充盈期：左房壓力超過(guò)左室，左室快速充盈形成二尖瓣血流的E峰

3）  緩慢充盈期：

4）  左房射血期：左房收縮形成二尖瓣血流的A峰

其中1,2期主要受前負(fù)荷和左室主動(dòng)松弛功能的影響，3,4期主要受左室順應(yīng)性及左房收縮功能的影響。

左室舒張功能異常的結(jié)果是左室充盈壓的升高（PCWP>12mmHg，LVEDP>16mmHg）。

影響因素包括：

1）  左室心肌的主動(dòng)松弛功能，如心肌缺血，心肌運(yùn)動(dòng)失同步等；

2）  左室心肌的順應(yīng)性，如心肌肥厚，心肌纖維化等

3）  左室運(yùn)動(dòng)的被動(dòng)受限，如限制性心包疾病，來(lái)自心臟外部的受壓，左右心室的相互作用等；

4）  左房充盈壓、左房的收縮功能、二尖瓣口的開(kāi)放以及二尖瓣返流。

1. 形態(tài)學(xué)評(píng)估：

A：左室肥厚：左室質(zhì)量>115g/m²(M)/95g/m²(F)

B：左房擴(kuò)大：左房容積>34ml/m²(左房的測(cè)定見(jiàn)后)

2. 二尖瓣血流頻譜PW：

1）測(cè)量方法：心尖四腔心切面，PW取樣容積應(yīng)置于二尖瓣瓣尖水平，取樣線平行于血流。

2）測(cè)量參數(shù)：測(cè)定E峰流速、A峰流速、E/A比值、E峰減速時(shí)間（DT）、等容舒張時(shí)間（IVRT）、A峰時(shí)限。圖：E/A,DT, IVRT,A duration

3）注意事項(xiàng)：部分患者會(huì)出現(xiàn)明顯的舒張中期流速L峰形成三相波，當(dāng)該波>20cm/s時(shí)，通常提示左室松弛受損和充盈壓的升高（圖）。其形成是由于舒張中期左房壓的升高LA-LV壓差上升形成L峰的上升支，但此時(shí)并不是左房的主動(dòng)收縮造成的，舒張晚期左房主動(dòng)收縮形成A峰。

4）二尖瓣血流頻譜的形成：舒張?jiān)缙谧笫铱焖俪溆纬啥獍暄鞯?/span>E峰，舒張晚期左房收縮形成A峰。如圖所示，二尖瓣血流頻譜的E峰和A峰的形成主要受左房左室之間的壓力階差的驅(qū)動(dòng)。

• 二尖瓣口E峰流速主要反映舒張?jiān)缙?/span>LA-LV壓力階差，它同時(shí)受前負(fù)荷和LV松弛功能的影響。

• 二尖瓣口A峰流速反映舒張晚期LA-LV壓力階差，受LV順應(yīng)性及LA收縮功能的影響。

• E峰減速時(shí)間DT受LV松弛、二尖瓣開(kāi)放后的LV舒張壓及LV順應(yīng)性影響。

5）舒張功能的分級(jí)：1）松弛受損：E/A<>，左房壓LAP正常；2）假性正?；鹤笫医┯捕群妥蠓繅荷撸?/span>3）限制性性充盈障礙：左房壓升高更加明顯，IVRT縮短，DT縮短，E/A增加。

• Valsalva動(dòng)作通過(guò)減少回心血量可以使假性正?；幕颊唢@示出松弛受損特點(diǎn)（圖），E/A比值在Valsalva動(dòng)作后降低50%以上提示LV充盈壓升高。

6）二尖瓣血流頻譜的影響因素：二尖瓣E峰和A峰流速受影響因素很多，不能僅憑此來(lái)判斷左室的舒張功能。以下臨床情況應(yīng)綜合考慮：

（摘自EAVCI Echo handbook 2016）

3.肺靜脈頻譜：

1）測(cè)量方法：心尖四腔切面基礎(chǔ)上，稍前傾并微調(diào)探頭顯示出匯入左房的右上肺靜脈入口。彩色多普勒顯示紅色血流，將脈沖多普勒PW取樣容積置于右上肺靜脈入口內(nèi)0.5-1cm，取樣線平行于血流方向獲得肺靜脈PW頻譜。降低彩色標(biāo)尺可更好地顯示出肺靜脈低速血流。

2）正常肺靜脈血流頻譜：PW顯示四個(gè)組分，S1，第一個(gè)收縮期前向血流，與左房的主動(dòng)松弛有關(guān)；S2，第二個(gè)收縮期前向血流，與收縮期二尖瓣環(huán)朝向心尖的位移有關(guān)；D，舒張期前向血流，與左心室的舒張有關(guān)；Ar，左心房收縮產(chǎn)生的逆向波。

3）測(cè)量參數(shù)：分別測(cè)量S波、D波和Ar波的流速，S/D比值，以及Ar波的持續(xù)時(shí)間，可計(jì)算Ar波與二尖瓣血流A峰持續(xù)時(shí)間的差值（Ar-A）。

4）肺靜脈血流頻譜的評(píng)估：心室舒張功能減退時(shí)S/D比值減小，Ar波幅度和持續(xù)時(shí)間均增加，而二尖瓣血流的A波持續(xù)時(shí)間縮短，Ar-A延長(zhǎng)。Ar-A>30ms提示左室舒張末壓顯著升高。

5）肺靜脈血流頻譜的影響因素：

4.組織多普勒

1）測(cè)量方法：心尖四腔切面組織多普勒?qǐng)D像，PW取樣容積置于室間隔基底部和左室側(cè)壁二尖瓣環(huán)處，取樣線與瓣環(huán)的長(zhǎng)軸運(yùn)動(dòng)方向平行。

2）正常二尖瓣環(huán)組織多普勒頻譜：收縮期S’波，與心室收縮有關(guān)；舒張?jiān)缙?/span>e’波，反映了心肌的主動(dòng)松弛；舒張晚期a’波，反映了左房的收縮。

3）測(cè)量參數(shù)：收縮期S波速度，舒張期e’，a’速度，E/e’，e’/a’。

4）二尖瓣環(huán)組織多普勒頻譜的評(píng)估：e’速度減小是左室舒張功能減退的早期表現(xiàn)。通常室間隔e’較側(cè)壁e’小，室間隔E/e’的比值較側(cè)壁高。平均E/e’>13考慮左室充盈壓升高。

5）影響因素：

• 嚴(yán)重二尖瓣病變時(shí)，如顯著的二尖瓣環(huán)鈣化、二尖瓣手術(shù)后、二尖瓣狹窄、人工二尖瓣瓣膜等情況下，e’速度減小，此時(shí)不能根據(jù)E/e’來(lái)判斷。

• 中重度二尖瓣返流時(shí)e’速度增加

1）測(cè)量方法：心尖四腔心切面或心尖兩腔心切面獲得二尖瓣口血流的M型彩色多普勒?qǐng)D像，取樣線與血流束平行。掃描速度調(diào)至100mm/s，調(diào)整彩色標(biāo)尺基線降低Nyquist極限至中心最高流速血流呈藍(lán)色，測(cè)量色彩倒錯(cuò)處的斜率，即左室內(nèi)早期充盈的血流傳播速度Vp。

2）測(cè)量參數(shù)：左室內(nèi)血流傳播速度Vp（一般>55cm/s），二尖瓣E峰速度與Vp比值E/Vp。左室充盈壓增加時(shí)，Vp減慢，E/Vp增加，E/Vp>2.5提示PCWP>15mmHg。

    2016年ASE指南將左室舒張功能的超聲評(píng)價(jià)簡(jiǎn)化到四個(gè)指標(biāo)，其中3條或3條以上成立者為舒張功能障礙，其中3條或3條以上陰性者為正常，只有一半成立者不能確定：

·      LA>34ml/m²

·      TR>2.8m/s

·      Ave E/e’>14

·      間隔 e’<7cm>或側(cè)壁e’<10cm>

    進(jìn)一步將左室的舒張功能進(jìn)行分級(jí)：正常；松弛功能障礙（I級(jí)），LV假性正?；?strong>（II級(jí)）以及LV限制性充盈障礙（III級(jí)）。其示意圖和診斷流程如下：

(A)在正常左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF) 個(gè)體中,診斷左室舒張功能障礙的運(yùn)算法則;(B)綜合考慮臨床和二維圖像數(shù)據(jù)之后,在左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)減低和 LVEF 正常的心臟疾病患者中,評(píng)估左室充盈壓以及左室舒張功能分級(jí)的流程圖。