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超聲筆 記 伴 你，醫(yī) 路 成 長 超聲醫(yī)師集團，服務(wù)基層， 超聲新技術(shù)分享與傳遞 借助互聯(lián)網(wǎng)，讓超人工作和生活更美好。 超聲學(xué)習(xí)，超聲執(zhí)業(yè)我們在一起。 點擊上方 藍 字 關(guān)注超聲聯(lián)盟學(xué)習(xí) 二尖瓣血流頻譜的分析及臨床意義 超聲心動圖作為無創(chuàng)性常規(guī)心血管影像診斷手段和重要的心血管影像學(xué)技術(shù)，其最大優(yōu)勢在于隨時隨地為臨床醫(yī)生提供心血管系統(tǒng)結(jié)構(gòu)、功能與血流的診斷信息。在臨床工作中，心臟功能檢查是診斷疾病、判斷疾病預(yù)后的重要指標。
超聲心動圖作為無創(chuàng)性常規(guī)心血管影像診斷手段和重要的心血管影像學(xué)技術(shù)，其最大優(yōu)勢在于隨時隨地為臨床醫(yī)生提供心血管系統(tǒng)結(jié)構(gòu)、功能與血流的診斷信息。在臨床工作中，心臟功能檢查是診斷疾病、判斷疾病預(yù)后的重要指標。本文主要介紹超聲心動圖在評價左心室舒張功能方面的常用指標——二尖瓣脈沖式多普勒前向血流頻譜、肺靜脈脈沖式多普勒血流頻譜和組織多普勒二尖瓣環(huán)速度。 二尖瓣脈沖式多普勒前向血流頻譜 二尖瓣前向多普勒血流頻譜是最簡便、最常用和經(jīng)驗積累最多的左室舒張功能診斷方法。 原理 穿過二尖瓣的舒張期血流顯示為2個峰，反映舒張早期被動充盈的峰值（E峰）和心房收縮產(chǎn)生的舒張末期峰值（A峰），充盈血流的模式取決于充盈壓，即舒張期左心室與左心房之間的壓力階差變化。 測定方法 取心尖四腔心切面，取樣容積為2~3 mm，置于二尖瓣瓣尖處，聲束與左心房到左心室的充盈血流方向保持平行。測量參數(shù)如圖1所示。 結(jié)果分析及臨床意義 正常時，E/A≥1；當左室松弛異常時，E/A<>。 肺靜脈脈沖式多普勒血流頻譜 原理 心室收縮期二尖瓣關(guān)閉，心房松弛時肺靜脈前向血流形成S波；心室舒張早期二尖瓣開放，肺靜脈、左心房和左心室形成一個連續(xù)管道，肺靜脈前向血流形成D波；而當左心房收縮時，由于左心房與肺靜脈之間無瓣膜，因而血流前向流入左心室的同時，還形成肺靜脈血流頻譜的逆向a波。 測定方法 取心尖四腔心切面右肺靜脈入口處，彩色血流顯像引導(dǎo)超聲束與肺靜脈血流方向一致，取樣容積1~2 mm，放置于右肺靜脈入口內(nèi)1~2 mm，記錄肺靜脈血流頻譜（圖2）。 結(jié)果分析及臨床意義 通常情況下，S波峰值流速＞D波峰值流速，肺靜脈血流逆向a波的流速（PVa）小于20 cm/s。S波峰值流速的衰減和S/D比值的降低代表著左心房后負荷增加、左心房壓增高以及左心室僵硬度增加，意味著左心房功能減退。將肺靜脈血流頻譜與前述二尖瓣血流頻譜綜合分析，可獲得更為合理的左室舒張功能分型（表）。 二維超聲心動圖常用切面及正常解剖 組織多普勒二尖瓣環(huán)速度 組織多普勒（TDI）技術(shù)是近年來飛速發(fā)展的新技術(shù)，可定量測定取樣容積所在部位的局部室壁運動速度。 原理 TDI將高速低振幅運動的血流信號濾掉，保留低速高振幅的室壁運動信號，其中二尖瓣環(huán)的運動速度代表心肌纖維沿長軸方向的縮短和延長，其數(shù)據(jù)能反映左心室容量的變化。 測定方法 取心尖四腔心切面，取樣容積2~3 mm。評價舒張功能時，取樣位置位于二尖瓣環(huán)室間隔基底段或側(cè)壁處，操作須在平靜呼吸的呼氣末進行。 測定參數(shù)包括舒張早期充盈速度（E'或Em）、心房收縮充盈速度（A'或Am）、舒張早期充盈速度和心房收縮充盈速度的比值（E'/A'）、跨二尖瓣血流速度和組織多普勒速度的比值（E/E'）。 結(jié)果分析及臨床意義 正常年輕人TDI與二尖瓣口流入血流多普勒頻譜E/A類似，E'/A'大于1，隨年齡增長，E'/A'逐漸小于1；而當左心室功能受損時，E'峰速度減低，E'/A'小于1。 E'不受前負荷影響，是評價左心室舒張功能敏感而特異的指標。例如心房顫動（房顫）患者左房收縮無效，二尖瓣口血流頻譜呈單峰，a峰消失，此時E'是檢測左室松弛受損的有效指標。 此外，E'/A'能鑒別二尖瓣口流入血流頻譜假性正常（E'/A'＜1）；E/E'與左室充盈壓正相關(guān)。
心動周期的分期 ㈠心房收縮期 ㈡心室收縮期 1.等容收縮期 2.快速射血期 3.減慢射血期 ㈢心室舒張期 1.等容舒張期 2.快速充盈期 3.減慢充盈期 如何獲得二尖瓣口頻譜 ㈠正常二尖瓣口血流頻譜： 將取樣容積置于心尖四腔切面的二尖瓣左室側(cè)，可記錄到二尖瓣口舒張期雙峰圖形，其中E峰為舒張早期左室快速充盈所致，A峰為舒張晚期左房收縮形成。 二尖瓣血流頻譜正常形態(tài) ㈠正常E峰和A峰的頻譜很窄，表示正常血流是層流。 波形多呈三角狀，有時也呈速度陡直上升的拋物線狀。 E峰和A峰之間的間隔期為左房和左室之間的等壓期，無血流流動。間隔大小主要取決于心率，心率快時，間隔可以消失，兩峰鏈接；心率慢時兩峰峰底寬度不增加但間隔增長 ㈡二尖瓣口的血流速度正常值： E峰流速范圍：平均0.6-1.3m/s A峰流速范圍：平均0.2-0.7m/s E/A：在1-1.5之間
PS’ 隨著年齡增大，E峰有下降趨勢，A峰逐漸升高; 60歲左右E峰A峰相近，而60歲以上通常E/A＜1。 （書名《臨床超聲診斷學(xué)》作者 錢蘊秋） E峰：舒張早期快速充盈的血流 A峰：舒張晚期左心房收縮的充盈A峰組成。 E=快速充盈期 A=左房收縮期
常見疾病的異常二尖瓣口頻譜 1.二尖瓣病變：狹窄、關(guān)閉不全 2.舒張功能不全 3.縮窄性心包炎 4.心律失常（如AF） 二尖瓣狹窄 ㈠正常人二尖瓣口面積4 –6平方厘米，當二尖瓣口面積小于2平方厘米時，出現(xiàn)癥狀。由于二尖瓣口開放受限，舒張期左房排血受阻，可致左房壓力升高，左房增大。長期左房壓力升高，肺靜脈壓力和肺毛細血管壓力也升高，繼而可引起右室擴大。 ㈡多普勒超聲心動圖頻譜表現(xiàn)： 1.二尖瓣口血流速度增快 2.增快的程度與二尖瓣口面積成正比，正常人經(jīng)二尖瓣口峰值流速不超過1.2m/s，在二尖瓣狹窄時，可達2m/s以上。頻譜充填而明亮，當心房顫動時，二尖瓣血流頻譜中的A峰消失，頻譜呈單峰狀。應(yīng)用壓差半降時間法（PHT法）可估測二尖瓣口面積。
二尖瓣關(guān)閉不全 ㈠二尖瓣關(guān)閉不全時二個瓣葉不能合攏，左房、左室擴大。但這些表現(xiàn)并不特異，頻譜多普勒和彩色多普勒才是診斷二尖瓣返流的可靠手段。 ㈡二尖瓣返流表現(xiàn)為收縮期負向湍流頻譜，最大返流速度大于4m/s ㈢彩色多普勒顯示經(jīng)二尖瓣口至左房側(cè)以藍色為主的返流束，根據(jù)彩色返流束的長度可半定量地判斷二尖瓣返流的程度。
縮窄性心包炎 1.吸氣時二尖瓣口血流速度下降，三尖瓣口血流速度升高。呼氣時則相反。 2.二尖瓣血流頻譜出現(xiàn)舒張充盈明顯受阻的征象，E峰升高，A峰減低，E/A＞2。 3.TDI二尖瓣環(huán)Ve/Va＞1.0，舒張早期室壁最大運動速度（Ew）增加，室間隔舒張早期Ew前見一個向后運動，室間隔呈雙向波 左心室舒張功能不全 1.遲緩異常； 2.偽正常充盈類型（假性正?；?/span> 3.限制性充盈； 1.遲緩異常： 表現(xiàn)為：E峰下降，A峰升高，E/A ＜1， DT延長（＞240ms）。 典型的心臟病變有左心室肥厚、肥厚型心肌病和心肌缺血等。 2.偽正常充盈類型（假性正?；?/span> 左心室順應(yīng)性減退導(dǎo)致左心房壓增高，以致E峰增高。由于舒張早期左心室壓快速上升以至更快接近左心房壓，E峰的DT縮短，從而逆轉(zhuǎn)和掩蓋弛緩延遲頻譜而出現(xiàn)類似正常充盈類型，即E/A＞1和DT為160-200ms。 肺靜脈頻譜及組織多普勒可以幫助鑒別 1.肺靜脈反流頻譜（a波）＞25cm/s 2.TDI示頻譜A峰＞E峰。 3.限制性充盈 1.E/A＞2.5、E峰減速時間＜150毫秒、肺靜脈反流頻譜峰值流速＞25cm/秒 2.左房壓進一步升高，左室順應(yīng)性進一步下降。
心律失常（房顫） 房顫時A峰消失，其他房性心律失常時可以看到若干個峰
心臟舒張生理
左室充盈的兩個主要決定因素 左室主動松弛 有效開放腔的順應(yīng)性
左室舒張功能與左室充盈壓 左室舒張功能異常結(jié)果為左室充盈壓增高 左室充盈壓增高 PCWP>12mmHg LVEDP>16mmHg
左室舒張功能障礙與形態(tài)學(xué)關(guān)系 LV肥厚 LV舒張功能異常最常見原因 LA容量 LA容量指數(shù)>34ml/m2是預(yù)測死亡、心衰、房顫獨立因子 LA功能 LV舒張功能受損早期LA管道功能減低、泵功能增加 隨LV舒張功能受損加重，LA泵功能減低 肺動脈壓 LV舒張功能障礙患者肺動脈壓增高 無肺動脈疾患者肺動脈壓增高提示左室充盈壓增高
評價左室舒張功能相關(guān)技術(shù) 二尖瓣口舒張期血流頻譜 Valsalva動作觀察二尖瓣口舒張期血流變化 肺靜脈血流頻譜 彩色M型血流播散速度 組織多普勒成像二尖瓣環(huán)舒張期運動速度 其他：應(yīng)變及應(yīng)變率、左室解旋、三維等
二尖瓣口舒張期血流頻譜參數(shù) E、A、E/A DT、IVRT、A波時間、舒張期充盈時間 A峰速度時間積分 二尖瓣口血流總速度時間積分
二尖瓣口舒張期血流頻譜測量要點 PW、心尖四腔 取樣容積約1-3mm，瓣尖水平 測量參數(shù)見前 二尖瓣口血流模式 正常 E/A>1 LV松弛受損 E/A<> 假性正常 1 限制性充盈 E/A>2
二尖瓣血流頻譜影響因素 心率、心律 年齡 二尖瓣反流 二尖瓣口面積 PR間期 心輸出量 二尖瓣環(huán)內(nèi)徑 左房功能
Valsalva動作二尖瓣血Valsalva動作降低前負荷 LV假性正常模式將轉(zhuǎn)變?yōu)?/span>LV松弛受損模式 (E下降、DT延長，E/A降低) 正常者E、A均降低， E/A無變化 心臟疾患者E/A降低≥50%高度提示LV充盈壓↑ E/A無變化并不總是預(yù)示舒張功能正常
肺靜脈血流 肺靜脈血流頻譜 S：收縮期血流 （二尖瓣關(guān)閉左房舒張所致） D：舒張早中期前向血流 （左室舒張快速充盈所致） Ar：舒張晚期反向血流 （心房收縮所致）
肺靜脈血流頻譜測量參數(shù) S：收縮期峰值速度 D：舒張早中期峰值速度 S/D 收縮期充盈分數(shù) S速度時間積分/( S速度時間積分+ D速度時間積分) Ar：舒張晚期峰值速度 其他： Ar時間、Ar-A時間差、D減速時間
肺靜脈血流頻譜測量要點 PW、心尖四腔切面 取樣容積2-3mm，肺靜脈內(nèi)深約0.5cm處取樣可獲較佳頻譜 主要測量參數(shù)：S、D、S/D、Ar、Ar時間、Ar-A時間等 LVEDP增高時，Ar、Ar時間、Ar-A時間差↑ （ Ar-A時間差>30ms 提示LVEDP增高準確率達100%） EF 減低患者，收縮期充盈分數(shù)<>提示LA順應(yīng)性↓LA壓↑
肺靜脈血流頻譜影響因素及局限性 影響因素：年齡 隨年齡增長，S/D↑，Ar↑但不超過35cm/s，否則提示LVEDP增高 局限性： 難以獲得高質(zhì)量圖像以供分析測量
彩色M型血流播散速度 M型取樣線置于二尖瓣口舒張期前向彩色血流中央 測定首次出現(xiàn)彩色混疊邊緣的斜率 ，即舒張早期血流播散速度 正常值 >50 cm /s 由左室基底與心尖間壓差所致 舒張功能越好， 左室內(nèi)壓力下降越快，Vp越大
Vp測量要點 心尖四腔切面，CDFI模式 M型取樣線通過LV充盈血流中心（二尖瓣至心尖） 調(diào)節(jié)Scale降低Nyquist極限使血流束中心高速血流呈藍色 Vp為舒張早期充盈首次出現(xiàn)彩色混疊速度斜率 正常值 >50 cm /s 大多數(shù)EF減低患者Vp減低，E/ Vp≥2.5預(yù)測PCWP＞15mmHg準確率高
Vp局限性 半定量 LV容量及EF正常但LVEDP↑患者Vp可假性正常
TDI測量二尖瓣環(huán)舒張期速度
TDI測量要點 心尖切面（AP4、AP2、AP3） 取樣容積置于瓣環(huán)各位點或距其1cm以內(nèi)處 推薦掃描速度50-100cm/s，呼氣末，至少3個心動周期 評價左室整體舒張功能時至少測定二尖瓣環(huán)室間隔及側(cè)壁位點速度并平均 心臟疾病患者E/ e’可準確預(yù)測左室充盈壓 E/ e’在二尖瓣環(huán)鈣化、二尖瓣病變、縮窄性心包炎時不準確
TDI局限性 基于多普勒原理：角度依賴性 瓣環(huán)運動 吸氣影響 各位點時間參數(shù)測量非在同一心動周期
應(yīng)變及應(yīng)變率成像 基于多普勒原理的心肌應(yīng)變受影響因素多 角度依賴性、重復(fù)性差、信噪比差、高幀頻 二維斑點成像更具優(yōu)勢
左室解旋 二維斑點成像 圖像平面要求高： 心底切面：獲得清晰二尖瓣前后葉活動，避開瓣環(huán) 心尖切面：乳頭肌已消失、盡量靠近心尖且心室腔未消失 EF減低患者左室解旋減低，而僅有舒張功能障礙者左室解旋可正常
舒張負荷試驗 許多患者僅在活動時存在舒張功能異常 仰臥蹬車運動，避免心率過快對多普勒參數(shù)影響 負荷試驗時觀察指標：E/e’ 正常：E與e’均↑，E/e’不變 心肌松弛受損： e’ ↑
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