九、附子理中湯加減治療重癥病毒性肝炎一例

田某，男，29歲。

初診∶1973年4月10日。

主訴及病史∶發(fā)熱，頭痛如裹，食欲不振，腹部脹滿，惡心欲吐，嗜睡，有時(shí)煩躁，體溫在39℃以上，意識(shí)有時(shí)不清。大便泄瀉，日行八九次。

診查∶病人呈重病容，體力極度衰弱，面色晦暗，全身皮膚深度黃染，息微目瞑，尿如濃茶，大便溏薄。舌暗，苔白膩而厚，脈細(xì)濡無(wú)力。

辨證∶此為陰黃，乃苦寒傷中、陽(yáng)氣欲脫、肝木侮脾所致。

治法∶溫陽(yáng)健脾，抑肝除黃。

處方∶附子理中湯加茵陳、芍藥主之。

吉林參10g白術(shù)10g炮干姜8g炙甘草5g川附子8g白芍10g茵陳15g每日水煎服1劑，煎兩次，共300ml，分兩次鼻飼。

二診∶4月13日。體溫稍降，冷汗已止，不再嘔惡，大便減為日行兩三次，意識(shí)漸復(fù)。脈仍濡細(xì)，舌苔白膩稍減。病情已稍見(jiàn)轉(zhuǎn)機(jī)，按效不更方，原方藥繼服5劑。

三診∶4月18日。病情又有好轉(zhuǎn)，體溫37.8℃，黃疸似有減退，腹瀉已止，目啟不瞑。脈尚濡細(xì)稍有力，舌質(zhì)轉(zhuǎn)紅，苔膩淡黃。再服藥5劑。

四診∶4月23日。病人神識(shí)清楚，體溫已降至正常，血總膽紅素由393.3μmol/L降為196.7μmol/L。舌苔薄黃，脈濡細(xì)微弦。繼服藥10劑。

五診∶4月28日。黃疸基本消退，各項(xiàng)檢查指標(biāo)正常。脈沉緩微弦，舌質(zhì)紅，苔薄黃。病邪已退，正氣待復(fù)，治宜健脾益肝。

處方∶臺(tái)黨參10g白術(shù)10g茯苓10g陳皮8g炙甘草3g白芍10g當(dāng)歸10g女貞子10g菟絲子10g綿茵陳10g建曲10g

煎服藥10劑，出院調(diào)治半載，完全康復(fù)。

【按語(yǔ)】此乃中醫(yī)疫黃為病，脾陽(yáng)亦敗之際，一般人認(rèn)為黃疸多由濕熱瘀滯所致，治法亦多采用清熱除濕之劑，但臨床尚須具體問(wèn)題具體分析。兩千年前早有陽(yáng)毒陰毒之分，程鐘齡《醫(yī)學(xué)心悟》指明“舊毒、陰毒、熱之極、寒之甚、至極而無(wú)復(fù)加者也”。此例之毒素，正由“寒之甚至極而無(wú)復(fù)加”，辨證為陰毒，用溫陽(yáng)以制陰毒，豈可一見(jiàn)毒素而不加辨別不敢用溫法以延誤病情?此說(shuō)明了辨證論治的靈活性。此例主要為脾陽(yáng)受傷，附子理中湯溫脾以復(fù)中陽(yáng)，加芍藥以抑肝緩肝，綿茵陳可清熱解毒、清肝利膽祛黃，用之得當(dāng)，重癥也可轉(zhuǎn)危為安。

十、腎著湯加減治療乳糜尿一例

祁某，女，67歲。

初診∶1987年9月23日。

主訴及病史∶患者自1968年10月發(fā)病，小便混濁，伴有腰酸，持續(xù)三年，經(jīng)中藥治療一年，諸癥消失，近20年未再發(fā)作。1987年又出現(xiàn)小便混濁如牛奶樣，有油脂滴，伴有腰疼。小便化驗(yàn)證實(shí)為“乳糜尿”。但經(jīng)各方檢查，病灶不明，原因不清。病人并伴有下肢發(fā)涼、發(fā)軟，猶如寒從下起；睡眠一般，服用安眠藥方可入睡；多夢(mèng)，納可，大便正常。

診查∶舌苔少，舌質(zhì)淡，脈沉細(xì)。

辨證∶寒濕下侵于腎，著而為病。

治法∶溫腎暖土勝濕法。

處方∶腎著湯加減。

蒼術(shù)15g茯苓15g黑姜8g炙甘草5g狗脊10g草藤10g巴戟10g菟絲子15g益智仁8g官桂8g川附子8g淡蓯蓉10g

上方藥共服用一個(gè)月，小便化驗(yàn)，乳糜尿已消失，其他癥狀隨之緩解。

【按語(yǔ)】腎著湯是《金匱要略》的方子，正如《金匱要略心典》所說(shuō)，腎受冷濕，著而不去則有腎著、身重、腰中冷、腰下冷痛，皆冷濕著腎而腎氣不化之征也，蓋所謂清濕襲虛，病起于下者也。然病在腎之外府，故其治法在于燠土以勝水。甘、姜、苓、術(shù)，辛溫甘淡，本非腎藥，名腎著者，原其病也。本例病人20年前曾發(fā)病，時(shí)值年輕，而今復(fù)作，與勞累及年齡有關(guān)，不能單一用腎著湯；此為腎之外府，損及腎之中臟，除腎著湯外，還應(yīng)加入溫腎陽(yáng)補(bǔ)腎、助陽(yáng)之藥物，使腎陽(yáng)盛以助脾陽(yáng)，使之冷濕祛，否則病必不除。故腎著湯中加入溫腎陽(yáng)之川附片、官桂，補(bǔ)腎陽(yáng)之巴戟肉；菟絲子、淡蓯蓉、益智仁、狗脊溫腎陽(yáng)以補(bǔ)脾陽(yáng)，使脾陽(yáng)化生有根，腎陽(yáng)化生有源。高老正確運(yùn)用《金匱要略》條文及成方，又不拘泥于條文，高屋建瓴，把握病機(jī)，抓住主癥，知其標(biāo)本，靈活加減運(yùn)用，從整體考慮疾病成因及轉(zhuǎn)歸、病史及體質(zhì)、年齡，收到事半功倍之效。