*僅供醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)人士閱讀參考 珍愛(ài)生命，學(xué)習(xí)預(yù)警ECG！ 小編還在上小學(xué)的時(shí)候，學(xué)校里曾發(fā)生過(guò)一起猝死事件。那是一位四十來(lái)歲的男教師，當(dāng)時(shí)正在教室輔導(dǎo)學(xué)生寫(xiě)作業(yè)。突然，他停止了講話，表情看起來(lái)很難受，接著倒在了地上。聞?dòng)嵹s來(lái)的同事眼看著他的臉從正常變成紫紺色，最終沒(méi)能救過(guò)來(lái)。這件事給小編留下了關(guān)于猝死的恐怖印象，它來(lái)得那么快、那么兇，又仿佛毫無(wú)預(yù)兆。近幾年，新聞也報(bào)道過(guò)不少起醫(yī)生、警察及其他行業(yè)中的猝死事件。面對(duì)死亡率如此之高的疾病，及時(shí)識(shí)別并預(yù)防比尋找救治方法更重要。在第23屆南方國(guó)際心血管病學(xué)術(shù)會(huì)議（SCC 2022）上，來(lái)自北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院的張萍教授講解了心源性猝死預(yù)警心電圖（ECG）的識(shí)別方法，從除極異常和復(fù)極異常兩方面對(duì)相關(guān)ECG進(jìn)行了分類(lèi)匯總。一起學(xué)習(xí)，提高警覺(jué)！ORS間期延長(zhǎng)是預(yù)測(cè)全因性死亡的一項(xiàng)指標(biāo)，也是心臟性猝死風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。Kurl等人分析發(fā)現(xiàn)[1]，QRS持續(xù)時(shí)間每增加 10ms，心臟性猝死風(fēng)險(xiǎn)增加27%（圖1）。
圖1 QRS間期延長(zhǎng)是猝死的一項(xiàng)指標(biāo)碎裂QRS波是指在QRS波里存在復(fù)雜的高頻反折，使QRS波形成多相波形，但QRS間期可以正?；蛟鰧挘▓D2）。它表示心肌內(nèi)由于心肌瘢痕或纖維化而存在傳導(dǎo)延遲，導(dǎo)致心肌內(nèi)傳導(dǎo)各向異性。
碎裂QRS波可作為冠心病、心衰、肥厚型心肌病、ARVC、 擴(kuò)張型心肌病、先天性心臟病及離子通道病患者猝死風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)指標(biāo)[。左心室高電壓多見(jiàn)于左室擴(kuò)張或肥大，是心臟性猝死的預(yù)測(cè)因子[3]。猝死預(yù)警ECG：復(fù)極異常類(lèi)在矢量心電圖中（圖3），QRS/T夾角正常為0-105°，邊界值是105-135°。
QRS/T夾角的增寬與室性心律失常、心源性猝死和心臟相關(guān)死亡率的風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。QRS/T夾角>105°可作為異常除極-復(fù)極關(guān)系的指標(biāo)，是心勝死亡率的一個(gè)強(qiáng)有力的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[4]。早在1985年就有了長(zhǎng)QT綜合征（Long QT syndrome, LQTS）的診斷標(biāo)準(zhǔn)。在LQTS患者中，約70% QT間期或QTc明顯延長(zhǎng)，30% QTc為臨界值（150-160ms）；基因攜帶者中12% QTc正常（<440ms）。研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)QTc>500ms時(shí)猝死的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。Schwartz等研究顯示，隨著QTc逐漸延長(zhǎng)，LQTS患者的生存率顯著下降。而且性別和年齡階段不同，QT間期的預(yù)警值也不相同，具體如下表所示（表1）。
短QT綜合征（Short QT syndrome，SQTS）的發(fā)現(xiàn)晚于LQTS 40余年。根據(jù)2015年ESC指南，QTc<340 m時(shí)可診斷SQTS；QTc <360 ms且合并以下任何一種情況考慮診斷SQTS：①某確定的致病基因突變；②SQTS家族史；③早發(fā)猝死家族史（年粉<40歲）；④無(wú)器質(zhì)性心臟疾病的室速/室顫生還者。研究發(fā)現(xiàn)，SQTS患者的猝死發(fā)生率也高于正常人。但QT間期不能用于SQTS危險(xiǎn)分層，反倒是心臟驟停病史、JTp間期及其他心電學(xué)指標(biāo)對(duì)SQTS危險(xiǎn)評(píng)估具有一定價(jià)值。各種原因引起急性嚴(yán)重心肌缺血時(shí)新出現(xiàn)的J波稱為缺血性J波。Brugada波是指V1~V3導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)J波、ST段抬高、T波倒置酷似右束支阻滯圖形。早期復(fù)極綜合征是心電復(fù)極異常的一種類(lèi)型，其中可見(jiàn)缺血性J波或Brugada波。早期復(fù)極綜合征發(fā)生猝死的高風(fēng)險(xiǎn)因素包括：①下壁導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)早復(fù)極表現(xiàn)；②長(zhǎng)RR間期后J波和ST段的變化有明顯的動(dòng)態(tài)改變，具有很大的不穩(wěn)定性；③J波振幅>0.2mV，特別是驟然升高的J波或者J波振幅呈現(xiàn)交替改變時(shí)，常常伴隨著心律失常電風(fēng)暴；④ST段呈現(xiàn)水平或下斜樣改變或呈λ樣改變；⑤多發(fā)導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)早復(fù)極表現(xiàn)，即“Globle”樣早復(fù)極心電圖。
T波電交替（T Wave Alternans, TWA）定義為T(mén)波每隔一個(gè)激動(dòng)交替變化（圖5）。2008年工作建議指出，TWA重復(fù)性高，而且與猝死風(fēng)險(xiǎn)的增加有關(guān)，其預(yù)測(cè)價(jià)值不遜于或優(yōu)于其他指標(biāo) (LVEF、 EP、晚電位、HRV等），是預(yù)測(cè)心律失常強(qiáng)有力指標(biāo)，但目前還需要進(jìn)一步的研究明確應(yīng)用這一技術(shù)的要點(diǎn)。
MCS值是用來(lái)評(píng)估T波形態(tài)的指標(biāo)，用到的參數(shù)有T波對(duì)稱性、平坦度和缺口（即切跡）。高M(jìn)CS值的T波即不對(duì)稱、扁平和/或缺口的T波，與猝死風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)，MCS值提供了獨(dú)立于心率、QTc 和基線合并癥的死亡率的預(yù)后信息。如Niagara瀑布樣T波就是猝死的預(yù)測(cè)指標(biāo)（圖6）。
HRV指連續(xù)正常（竇性）心動(dòng)周期之間時(shí)間上的微小差異，是預(yù)測(cè)心臟性猝死和心律失常事件的一個(gè)有價(jià)值的指標(biāo)。HRT是竇房結(jié)對(duì)室性早搏的一種雙向生理反應(yīng)，指一次室性早搏發(fā)生后，竇性心率出現(xiàn)先加速后減速的短期波動(dòng)現(xiàn)象。HRV和HRT可以有效預(yù)測(cè)心律失常事件。HRV的判斷指標(biāo)最常用的是時(shí)域指標(biāo)中的SDNN，即全程正常竇性R-R間期的總體標(biāo)準(zhǔn)差。當(dāng)SDNN大于100ms時(shí)，心率變異性正常；SDNN小于100ms，心率變異性降低；SDNN小于50ms，心率變異性顯著降低，提示可能誘發(fā)室性心律失常。HRT最常用的2個(gè)診斷指標(biāo)為震蕩初始（T0）和震蕩斜率（TS）。T0代表室早后心率的加速，其中性值定義為0， T0>0為異常，表明室早后竇性心律無(wú)先加速。TS代表竇性心律加速后的減速過(guò)程，以每個(gè)RR間期的ms變化值表示，中性值定義為2.5ms/RR間期， TS<2.5ms/RR為異常指標(biāo)，表示室早后無(wú)后減速現(xiàn)象。這么多概念和圖形，讀完是不是有點(diǎn)暈？其實(shí)簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，要識(shí)別心源性猝死預(yù)警ECG，主要就是關(guān)注這幾個(gè)方面的內(nèi)容：[1] Kurl S, Makikallio T H, Rautaharju P, et al. Circulation, 2012, 125(21): 2588-2594.[2] QRS fragmentation: Diagnostic and prognostic significance Cardiology Journal 2012, Vol. 19, No. 2, pp. 114-121[3] Porthan Kimmo,Kentt? Tomas,Niiranen Teemu Jet al..Int J Cardiol, 2019, 276: 125-129.[4] Kardys I, Kors J A, van der Meer I M, et al. European heart journal, 2003, 24(14): 1357-1364.本文首發(fā)：醫(yī)學(xué)界心血管頻道 |
