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骨科活檢技術是骨科醫(yī)師應該掌握的一項重要技術，主要用于骨腫瘤、軟組織腫瘤以及其他骨與軟組織病變的診斷和鑒別。根據(jù)患者提供的臨床信息和影像學表現(xiàn)，懷疑患者有侵襲性、惡性腫瘤可能或者不能明確診斷時應該考慮使用骨活檢技術，獲取病變組織的標本行病理檢查，以便在術前獲得準確的診斷，繼而制訂周密的治療計劃。但是需要注意的是，非腫瘤的骨病變也能導致常規(guī)影像學上的局部異常，包括創(chuàng)傷、代謝性骨病、骨循環(huán)疾病、滑膜病等，尤其是骨感染特別需要鑒別，骨科醫(yī)師在見到骨的局部病灶時應時刻考慮到這些疾病。每一大類還分各亞型，需要進一步的臨床及影像學解釋。在這種情況下，骨科醫(yī)師應決定是否繼續(xù)負責該患者的治療還是將其轉(zhuǎn)到骨腫瘤專家處治療。有惡性骨腫瘤表現(xiàn)的患者應轉(zhuǎn)診到有經(jīng)驗的骨腫瘤專家，特別需要引起重視的是，活檢及進一步檢查應留給制定最后治療方案的骨腫瘤專家完成。盡管活檢通常對技術的要求并不是很高，但根據(jù)活檢的表現(xiàn)作出最終的決定卻需要詳細的思考及豐富的經(jīng)驗。如果計劃或方法不合適往往會對患者的診斷及治療產(chǎn)生相反的效果。活檢方法和切口的不當及活檢的并發(fā)癥會極大影響骨與軟組織腫瘤的治療。為了正確活檢，外科醫(yī)師首先應保證初步診斷及分期是適當?shù)?，包括臨床表現(xiàn)、化驗檢查及影像學，這些為醫(yī)師提供了關于腫瘤范圍的信息，然后由醫(yī)師提出鑒別診斷，從而決定最佳的活檢部位和活檢方式，以及活檢組織的進一步處理。 02
活檢的適應證：臨床表現(xiàn)和影像學表現(xiàn)都為良性的骨與肌肉病變，如骨囊腫、脂肪瘤，不需要行活檢；只有表現(xiàn)為良性侵襲性、惡性和診斷不明確的時候才行活檢，以明確診斷和對疾病進行分類。活檢位置的選擇有重要的意義，因為不恰當?shù)墓桥c軟組織肉瘤活檢可能會將腫瘤種植于活檢組織周邊，造成不必要的復發(fā)。正確的活檢位置應位于惡性腫瘤手術的切除范圍內(nèi)（圖2-7-1）。保肢手術的應用廣泛使得活檢位置的選擇更加關鍵，當活檢位置位于腫瘤切除范圍之外時，可能會導致不必要的切除，因此活檢部位的選擇一定要建立在考慮到幾種可能術式的基礎之上。制定手術方案主要依據(jù)活檢前的鑒別診斷及決定腫瘤切除范圍的腫瘤分期，至于術式的選擇則只能通過對骨與軟組織腫瘤的手術及診斷經(jīng)驗而定。為了選擇合適的活檢部位，外科醫(yī)師應熟悉各種截肢術的切除范圍及在何種情況下可以行何種保肢手術。為此，外科醫(yī)師應在活檢前了解患者可能的診斷及腫瘤的范圍以建立初步的手術方案。如果外科醫(yī)師只關注取得一塊組織以供診斷而忽略了可能的最終手術過程，他很可能會將切口選錯位置，從而威脅到保肢手術的可行性乃至患者的存活，即使轉(zhuǎn)診后也會給骨腫瘤專科醫(yī)師的進一步治療帶來巨大的麻煩。對于活檢位置的選擇很難制定專門的準則。肢體的橫切口通常為禁忌，因其很難與骨或肌腱膜間室等縱向結(jié)構一同被切除，因此肢體活檢通常采取縱形切口。主要的神經(jīng)血管結(jié)構應避開，因為活檢時的污染可能導致這些結(jié)構最終被切除?；顧z通道也不應穿過正常的間室結(jié)構或關節(jié)，這樣就不必在手術時導致正常間室被切除。A．體位像示切開活檢切口；B．切除手術標本顯示連同切開活檢道一起切除活檢方法總的來說可分為閉合活檢和開放活檢，其中閉合活檢又分為針吸穿刺活檢和套管針穿刺活檢，開放活檢又分為切開活檢和切除活檢。閉合活檢是指不需要切口而通過活檢針穿刺取材的方法。軟組織病損特別是位置較深的病變，使用閉合活檢可以減少活檢成本并節(jié)約診斷時間。另外，對于因腫瘤快速擴散而累及皮膚的患者，應避免切開活檢。軟組織腫物的閉合活檢可以在門診進行，這樣可以為醫(yī)患雙方提供方便并減少手術風險。穿刺技術包括針吸穿刺和套管針穿刺。不管哪種閉合活檢方法都需要仔細研究影像學表現(xiàn)，確定進針路徑，對于復雜部位可以在C形臂機、G形臂機或者CT引導下穿刺，甚至可以應用計算機導航技術輔助。針吸穿刺活檢應當采用相對較小的針頭（直徑0.7mm），在經(jīng)驗豐富的醫(yī)師操作下，將細針穿刺至病變部位，吸取少量病變組織。這種方法對惡性腫瘤的診斷準確度可達90%。然而，對于特殊的腫瘤類型或組織分級其準確率則很低，因為獲得的組織太少且組織結(jié)構被破壞。細針穿刺對于診斷局部軟組織腫物是否復發(fā)及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移很有價值，但很少用于原發(fā)骨腫瘤的活檢。套管針穿刺活檢是目前主要使用的活檢方法。所有的穿刺活檢均應在手術室進行，部分椎體腫瘤可在CT室進行。
可以使用一種直徑為3.5mm的穿刺針（圖2-7-2），針尖呈環(huán)鉆樣，可以穿入病變骨皮質(zhì)而進入髓腔內(nèi)，通過負壓吸引（20ml注射器）進行取材；也可使用另一種直徑為2mm、含標本槽的套管針，通過套筒快速滑動將腫瘤切削入標本槽進行取材，而不是通過負壓抽吸。術前應行靜脈全麻或局麻，以避免疼痛干擾穿刺取材；如條件允許應盡可能在靜脈全麻下操作，以減少患者疼痛。根據(jù)術前制定的取材部位、途徑進行取材。穿刺時，穿刺孔及針道應位于手術切口上，便于日后進行手術治療時能將穿刺污染區(qū)完整切除。穿刺針道盡可能與肢體的長軸平行，通過肌肉而不應通過肌間隙取材，以避免腫瘤局部擴散、種植。取材結(jié)束后輕壓取材部位數(shù)分鐘以利于止血，從而減少污染范圍，特別應避免污染重要的血管神經(jīng)束。椎體腫物通常在CT或G形臂機指導下自椎弓根進入病灶取材，以減少出血及對周圍正常組織的污染（圖2-7-3）。該技術的診斷準確度可達96%，然而由于取到的標本量有限，在處理標本之前應仔細計劃，并由有經(jīng)驗的病理醫(yī)師進行分析。A．組件（由上至下）包括穿刺針、標本槽針和套管環(huán)鉆針；B．組裝后；C．針尖A．穿刺活檢術前設計好進針部位；B．術中G形臂定位閉合活檢的一個局限性是有限的活檢無法完成更多當前的臨床研究，如細胞遺傳學或流式細胞計量等。
另外，其對軟組織肉瘤分級的診斷準確度會明顯降低，而這恰恰具有重要的臨床指導意義，因為很多當前治療方案都會對高度惡性的軟組織肉瘤采取術前化療。
同樣，盡管診斷報告的準確性較高，未被診斷的報告也不能作為否認惡性腫瘤存在的證據(jù)，因為標本可能來自腫瘤鄰近的正常組織或假包膜。閉合活檢由于給骨造成較小的損傷，可以降低因活檢而導致病理骨折的風險。閉合活檢特別適用于骨盆或脊柱等難于到達的部位。當高度懷疑代謝性疾病、感染或腫瘤局部復發(fā)時，閉合活檢也是最理想的方式。對于非均質(zhì)的腫瘤，閉合活檢則存在取材上的問題，這種情況下需要在手術室行強化影像（如增強CT）引導下的穿刺，同時也會給經(jīng)驗不夠豐富的病理醫(yī)師帶來診斷上的困難。即使在最有經(jīng)驗的機構，也有25%～33%的幾率出現(xiàn)取材不足，而即使取材充足，上述機構的診斷準確率也只有80%。原發(fā)骨腫瘤及影像學無法診斷的患者其閉合活檢診斷準確率要比均質(zhì)的腫瘤包括轉(zhuǎn)移瘤及多發(fā)骨髓瘤的患者要低。對于惡性腫瘤，沒有經(jīng)驗的醫(yī)師不能做閉合活檢，因為閉合活檢時腫瘤細胞可能會污染針道，因此在最后的確定性手術時針道和腫瘤必須一起切除。由于新輔助化療或放療將推遲最終手術的進行，而此時針道的位置將難于辨認，因此可以在活檢時用墨汁在針道附近的皮膚上作出標記。最終手術的外科醫(yī)師對針道的方向和位置也應該有足夠的了解。對惡性腫瘤行閉合和開放活檢，都可能使正常組織被腫瘤細胞污染，因此應該由有經(jīng)驗的外科醫(yī)師來做，最好是活檢和手術由同一位醫(yī)師來完成。在開放活檢中，可獲得相對較大量的組織標本，從而幫助有經(jīng)驗的病理醫(yī)師更準確地作出診斷，這是其優(yōu)點之一。開放活檢也可以減少經(jīng)驗不足的醫(yī)師取材錯誤。但是其風險、并發(fā)癥及后續(xù)取材部位不足等缺點也會明顯增加，尤其是在施術者經(jīng)驗不足的情況下，開放活檢更易造成術后血腫、腫瘤細胞污染擴散、術后感染，還可造成病理性骨折的發(fā)生。切開活檢是較常使用的技術，尤其對于惡行腫瘤而言，因為只要技術成熟，它所造成的腫瘤細胞污染會比切除活檢更少。進行切開活檢時，注重技術細節(jié)對于獲取高質(zhì)量標本和減少腫瘤細胞污染是很關鍵的。在相對能夠獲取足夠標本的基礎上，切口應該盡可能小。當接近惡性腫瘤的假包膜時，肌肉的顏色會從紅色變成鮮肉色；而惡性腫瘤通常是灰色或者白色的，而且它的假包膜總是被豐富的擴張的毛細血管所包繞。對于惡性腫瘤來說，不能僅切取腫瘤的假包膜，其包膜和腫瘤的交界面也應該切取活檢。任何惡性腫瘤的外周部分都是腫瘤最具有代表性和最有診斷價值的部分，中心部分通常已經(jīng)壞死。標本組織嚴禁使用血管鉗夾取。一般很少有必要獲取多個組織樣本，因為這種做法會造成腫瘤細胞的外溢導致污染。外科醫(yī)師選擇切開活檢的部位應該根據(jù)平片、CT、MRI所顯示的最低分化和礦化最少的部位，因為這通常是最具代表性的部位。應該避免在Codman三角區(qū)進行活檢，因為有可能把反應骨誤當成骨肉瘤。對惡性骨腫瘤進行活檢時一般不需要切取骨樣本，除非軟組織沒有被累及，因為鑿取含有惡性腫瘤的骨皮質(zhì)可能會引起病理骨折而造成截肢的后果。如果一定要獲取骨樣本，應該開較小的圓孔骨窗，以減少應力的集中。如果需要較大的骨窗，則必須切成橢圓形，方法是先在骨的長軸上鉆出兩個獨立的圓孔，然后使用動力鋸平行的切割使兩孔相通。使用骨刀將多個鉆孔連通所形成的長方形骨窗可能會引起應力集中在各個角而發(fā)生骨折，因此不宜使用。術者最好不使用術中定位裝置，除非它們是通過切口的。仔細徹底地止血對防止術后血腫的形成是很必要的。如果存在骨窗，應該填塞骨水泥以預防腫瘤對周圍軟組織的污染。活檢的切口應該小心地縫合以防止切口壞死或潰瘍，特別是因腫瘤壓迫或者放射治療造成皮膚營養(yǎng)受損的切口更應小心。如果有可能是惡性腫瘤，應該避免使用切口引流，因為引流管通道可能會成為腫瘤傳播的通道，所以最終手術時必須連同活檢部位一并切除。如果一定要放置引流，其留置方向應與切口線保持一致，因為如果引流管和活檢部位距離太遠或者活檢切口的縫合面較大，要將活檢部位連同引流通道一并切除在技術上幾乎是不可能的。如果術前診斷肯定，或者腫瘤體積小且放射學明確提示是良性骨腫瘤的話，就可以行切除活檢，這樣可以達到診斷和治療的雙重目的。骨樣骨瘤和骨軟骨瘤的診斷通常都是基于切除活檢結(jié)果的。是否對軟組織腫瘤行切除活檢是一個復雜的決定過程，惡性可能性小的皮下腫塊通常更傾向于進行病灶切除。相反，對于體積大的深部軟組織腫塊直接行病灶切除術可能會引起廣泛的腫瘤細胞污染，進而限制了下一步的治療選擇。如果切除活檢的病理結(jié)果提示為惡性腫瘤，應評估切除的邊界是否符合惡性腫瘤的切除邊界，如果不夠則應行擴大切除術。對惡性腫瘤進行活檢時是否可以使用止血帶尚無定論。雖然未經(jīng)證實，但反對者認為使用止血帶會使靜脈血淤滯，導致松開止血帶時發(fā)生瘤栓的危險性增高，而且傷口關閉后放松止血帶會形成深部的血腫。但是使用止血帶也有一定優(yōu)勢，其能夠使活檢部位的視野更加清晰，使手術進行地更加快捷、失血更少。在放松止血帶之前，如果手術步驟明確且能迅速完成，是可以防止瘤栓形成的，但這只是在理論上可行，尚未經(jīng)過科學地論證。使用止血帶有兩點是必須防范的。首先，不能對患肢進行壓迫驅(qū)血，因為這將使腫瘤細胞進入血流；其次，如果不是立刻要行最終手術的話，應該放松止血帶并且在傷口關閉之前仔細地進行止血。如果先關閉傷口后放松止血帶，很可能會因為假包膜里的血管出血而形成較大的血腫，這對于最終手術治療很不利，因為血腫所蔓延到的所有區(qū)域都應被視為腫瘤污染。03
脊柱、骨盆、肩胛骨的病變因解剖復雜，病變深在，穿刺點的選擇及切開入路均有一定難度。需在CT引導（或拍片定位）進行。探針和穿刺針標有刻度，前者長后者短，探針套入穿刺針內(nèi)。長12～18cm。1. C1～C3椎體活檢，通過咽后壁穿刺或切開活檢。在口外取甲狀腺上方穿刺。側(cè)方穿刺因有血管鞘，應為禁忌。 2. C4～T1椎體穿刺，從側(cè)方進入?；颊哐雠P，頭轉(zhuǎn)向穿刺的對側(cè)，先拍片定位或有CT引導。在胸鎖乳突肌后緣的穿刺水平小切口，進針朝向椎體中部的前方，避開椎動脈，頸AV鞘，避開椎體橫突，當探針進入約3.5cm感覺抵達椎體時，應再次確定穿刺位置，正確時進入病變吸取組織。 3. T2～T9椎體穿刺，全麻插管，俯臥位，通常從右側(cè)進針，除非病變在左側(cè)，在脊柱后正中右側(cè)旁4～5cm取切口，穿刺針由外上向內(nèi)下呈35°角，在肋骨上緣切線位進針，避開血管和硬膜囊，進6～7cm時，針尖應抵達椎弓根基底部的椎體，拍片定位正確時，即可進入病變，抽取腫瘤組織。 4. T10～T12及腰椎穿刺，局麻或全麻，俯臥位。選病變明顯一側(cè)進入，椎體棘突中線外6～7cm處為穿刺點，尖刀做小切口，穿刺針沿145°向內(nèi)沿CT引導的方向進針，避開硬膜囊，也不偏離椎體，探針進入6～7cm時穿刺針可達椎體水平，送穿刺針進入椎體，抽出探針，負壓吸引腫瘤組織，穿刺的深度不可超過9cm。 5. 骨盆、肩胛骨病變的穿刺根據(jù)臨床和影像學照片確定穿刺點，必要時在CT引導下進行。 04
針吸穿刺活檢所得到的標本量很小，往往只充滿了細針的尖部，這時需要準備玻璃片，用5ml注射器對著細針的尾部將標本吹到玻璃片上。往往需要兩塊或者以上的玻璃片一起進行快速染色，送至病理科進行快速病理檢查以獲得診斷，另外的玻璃涂片可用作其他的染色和病理檢查。如果快速病理顯示穿刺所取的并非典型的病變結(jié)構，往往需要立即進行二次穿刺以獲得正確的標本。套管針穿刺活檢所取的標本量比針吸穿刺活檢的要多。將套管針從病灶取出后，用針芯或充滿肝素鹽水的注射器將標本推出，將所有取出的組織標本置于肝素鹽水中，先進行肉眼判斷，除去血塊，剔出壞死組織及質(zhì)硬骨組織，如標本量過少，可在原穿刺部位反復多次取材，以確保獲取足夠病變組織。將有代表意義的條索狀或塊狀的腫物標本輕輕放入甲醛溶液中浸泡固定，應避免擠壓標本，送至病理科進行病理學檢查。如果要行快速冰凍檢查，則應直接將挑選的有代表性的部分標本送至病理科，不能在甲醛溶液中浸泡，剩余標本用甲醛浸泡后行常規(guī)石蠟病理檢查。切開活檢和切除活檢往往能獲得足夠多的標本。如果要行快速冰凍病理檢查，則取一部分有代表性的標本直接送至病理科；其余標本則置入甲醛溶液中浸泡固定，應避免擠壓標本，用作以后的脫鈣、常規(guī)石蠟切片、HE染色和病理組織學觀察。即使不在同一次麻醉下行最終的手術，也最好行快速冰凍病理檢查，有經(jīng)驗的病理科醫(yī)師可以根據(jù)快速冰凍病理檢查馬上判斷出所取的組織是否為病變組織以及是否有足夠的標本，避免了再次麻醉下行二次活檢。內(nèi)容來源于《骨科手術學》主編：邱貴興 戴尅戎 《實用骨科學》主編：田偉
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