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摘 要 這份共識聲明是美國運動醫(yī)學(xué)會（ACSM) 對2010年發(fā)布的2型糖尿病運動立場的更新。2010年以來，在世界范圍內(nèi)糖尿病患病率持續(xù)增長，研究人員發(fā)表了大量關(guān)于不同年齡2型糖尿病患者運動的研究。這份共識聲明是對目前證據(jù)的簡要總結(jié)，并擴展和更新了之前的建議。聲明已經(jīng)從運動擴展到體力活動和減少久坐時間，“體力活動”是比有計劃的“運動”內(nèi)涵更廣并且更全面的定義。各種類型的體力活動，包括柔韌性和平衡練習(xí)，都可以提高2型糖尿病患者的健康，有利血糖管理，聲明對推薦的運動類型或模式的重要性進行了討論?？傊?018年的美國人體力活動指南適用于所有2型糖尿病患者，只有少數(shù)不包括在內(nèi)和一些需要修改之處。2型糖尿病患者應(yīng)該進行規(guī)律的體力活動，鼓勵患者減少久坐時間，通過頻繁的動一動來打斷久坐。具有急性和慢性并發(fā)癥的糖尿病患者參與任何體力活動可能都需要做適當(dāng)調(diào)整，以確?；顒拥陌踩院陀行浴１竟沧R還討論了其它主題，包括：優(yōu)化運動降糖作用的時效性；參與和堅持體力活動的障礙及其涉及的社會公平性問題。關(guān)鍵詞：運動；體力活動；2型糖尿病
這份共識聲明由美國運動醫(yī)學(xué)會(ACSM)和美國糖尿病協(xié)會(ADA)聯(lián)合發(fā)布，是對2010年發(fā)布的2型糖尿病(2型糖尿病)運動立場的更新。在上一版的立場發(fā)布之后的十年里，在世界范圍內(nèi)糖尿病患病率持續(xù)增長，已經(jīng)積累了大量對不同年齡2型糖尿病人群的運動研究數(shù)據(jù)。本共識聲明的目的是向讀者提供當(dāng)前證據(jù)的摘要，并擴展和更新2010年之前的建議。
患者通過飲食和體力活動等生活方式改變來實現(xiàn)體重減少>5%，這對患者的糖化血紅蛋白、血脂和血壓產(chǎn)生有益影響似乎是必要的。 為減少2型糖尿病患者的內(nèi)臟脂肪，需要進行4-5天中等強度的運動 (約消耗500千卡熱量)。 在青年2型糖尿病患者中，在管理血糖方面，強化的生活方式干預(yù)與二甲雙胍雙管齊下的效果并不優(yōu)于單獨使用二甲雙胍。 盡管數(shù)據(jù)有限，但仍要建議患有2型糖尿病的青年和青少年的體力活動達到為健康青年所推薦的目標。 無論是否患有糖尿病，孕婦都應(yīng)該在每周的大部分時間內(nèi)至少參加20-30分鐘中等強度的運動。
本共識編撰小組綜合了來自現(xiàn)有的臨床試驗、病例報告、敘述性和系統(tǒng)性評論，以及薈萃分析的證據(jù)，這些建議代表了編撰小組和ACSM的共識，并且，這份共識聲明還會納入同一領(lǐng)域的其他專業(yè)組織的指南中，如美國糖尿病協(xié)會（ADA）的相關(guān)指南 。共識聲明重點介紹了當(dāng)前的研究進展，新的關(guān)注問題，以及為各年齡段2型糖尿病患者參與運動建議的臨床經(jīng)驗。此外，共識聲明的標題和文本本身已經(jīng)擴展到將體力活動 (PA)涵蓋，PA是關(guān)于人類運動的更廣泛、更全面的定義，而有組織的或有計劃的“運動”(Exercise）是其中的一部分。由于該共識聲明全文較長，MEM為方便您了解全文整體概況，特生成目錄， 并將全文分為上、下兩個部分進行推送。 
目 錄 前言 運動和體力活動對糖尿病管理和健康風(fēng)險的影響 有氧運動 抗阻運動 有氧和抗阻訓(xùn)練結(jié)合 高強度間歇運動 各類運動訓(xùn)練方法的比較 有/無體重減輕的運動和體力活動 預(yù)防2型糖尿病 降低心血管疾病風(fēng)險 減肥和局部脂肪分布 妊娠期糖尿病的預(yù)防 體力活動對心理健康與認知的益處 心理健康 記憶和認知功能 2型糖尿病患者的體力活動建議 成年和老年糖尿病患者 有氧運動 抗阻運動 柔韌性練習(xí) 平衡練習(xí) 其它類型的運動和身體活動 久坐時間和間歇活動 青少年糖尿病患者 運動前評估與測試 通過身體活動管理急性與慢性健康相關(guān)并發(fā)癥 低血糖 高血糖 熱應(yīng)激 慢性并發(fā)癥 鍛煉時機和飲食方面的考慮 鍛煉的時機 飲食攝入量和飲食模式 醫(yī)療干預(yù)與運動效果 糖尿病藥物 非糖尿病藥物 減肥手術(shù) 體力活動的障礙和社會公平 專家解讀以及未來研究的重點方向
當(dāng)前，糖尿病影響著全球超過4.63億人，美國患病率為10.5%。2型糖尿病在糖尿病中占90%-95%。2型糖尿病的治療目標是為患者制定個體化的治療計劃，包括健康教育、血糖管理，降低心血管疾病(CVD)風(fēng)險，以及持續(xù)的微血管并發(fā)癥篩查，以達到和維持最佳的血糖、血脂和血壓水平，預(yù)防或延緩慢性并發(fā)癥發(fā)生發(fā)展。通常，2型糖尿病主要通過生活方式干預(yù)和/或藥物來治療，而最近減肥手術(shù)也已成為可能的治療計劃的一部分。進行任何類型的體力活動，都可以通過非胰島素依賴的途徑促進活動的骨骼肌攝取利用葡萄糖。機體通過葡萄糖調(diào)節(jié)激素使肝糖異生和游離脂肪酸動員的增加來維持血糖水平，在胰島素抵抗或糖尿病狀態(tài)下，這個過程可能受到損害。在體力活動后，全身的或許也包括肝臟的胰島素敏感性提升，作用可能會持續(xù)2至72小時，血糖的降低與體力活動的持續(xù)時間和強度密切相關(guān)。此外，定期的體力活動也會增強β-細胞功能、改善胰島素敏感性、改善血管功能、改變腸道菌群，所有這些都可能促成更好的糖尿病管理和健康管理，并降低疾病風(fēng)險。 運動和體力活動對糖尿病管理和健康風(fēng)險的影響 盡管目前研究最多的是結(jié)構(gòu)化的運動方案，但是各種體力活動都能改善2型糖尿病患者的健康，有益于血糖管理。已經(jīng)被證實的許多益處包括胰島素敏感性改善、餐后高血糖降低和CVD風(fēng)險下降。有氧運動 短期有氧運動訓(xùn)練可改善成年2型糖尿病患者的胰島素敏感性，并且改善了線粒體功能。7天劇烈的有氧運動可以改善血糖，而不會降低體重，這是通過增強了胰島素刺激的葡萄糖利用，以及抑制了肝糖異生。肥胖和2型糖尿病患者進行短期的有氧運動可以增加外周胰島素敏感性從而改善全身胰島素的作用，這個作用遠高于提升肝臟胰島素敏感性。薈萃分析和系統(tǒng)回顧已證實，定期進行有氧運動訓(xùn)練可以改善2型糖尿病成人的血糖， 減少每日里高血糖，使糖化血紅蛋白降低0.5%-0.7%。定期訓(xùn)練即使沒有減肥，也能提高胰島素敏感性、血脂、血壓和其他代謝參數(shù)，提升健康水平。抗阻運動 成人2型糖尿病患者進行抗組訓(xùn)練一般能提高10%-15%的力量、提升骨密度、改善血壓、血脂、骨骼肌質(zhì)量和胰島素敏感性。結(jié)合體重適度減輕，抗阻運動還可以增加骨骼肌質(zhì)量，采用抗阻訓(xùn)練，2型糖尿病老年人糖化血紅蛋白水平降低三倍于只是限制熱量而不運動，并且后者還會造成骨骼肌質(zhì)量降低。最近的一項關(guān)于抗阻運動的薈萃分析表明，與低到中等強度的抗阻訓(xùn)練相比，高強度抗阻訓(xùn)練對于2型糖尿病成人整體的血糖管理和降低胰島素水平更有益。有氧運動與抗阻訓(xùn)練結(jié)合 有氧和抗阻訓(xùn)練結(jié)合可能優(yōu)于僅用其中某種模式。與進行單獨使用某種類型的運動相比，二者結(jié)合的訓(xùn)練可以讓2型糖尿病成人的A1c降低幅度更大；然而，聯(lián)合訓(xùn)練參與者的運動量更大。在另一項試驗中，與非運動對照組相比，聯(lián)合訓(xùn)練顯著提高了糖化血紅蛋白水平，雖然無論是阻力和有氧訓(xùn)練都沒有導(dǎo)致的顯著變化。此外，與對照組相比，合并組的體重減輕了更多，有氧健身能力也更提高了。一項薈萃分析顯示，所有三種運動方式都對血糖和胰島素敏感性有積極作用，并且組合訓(xùn)練的方式可能比單獨采用某種訓(xùn)練方式可以使得糖化血紅蛋白降低更多。高強度間歇運動 通常認為，較高強度的有氧訓(xùn)練優(yōu)于低強度訓(xùn)練。高強度間歇運動(HIIE)就是這樣一種訓(xùn)練方案，它包含10秒到4分鐘強度為65%-90%最大攝氧量運動或75%-95%最大心率區(qū)間下進行的有氧訓(xùn)練，以及12秒到5分鐘的主動或被動恢復(fù)。HIIE 可以引起顯著生理適應(yīng)和代謝適應(yīng)，并以其高時間效率引起關(guān)注。一次的HIIE（以～90%最大心率進行10次60秒的騎行）可以降低了成人2型糖尿病患者的餐后高血糖。采用連續(xù)血糖監(jiān)測設(shè)備，觀察兩周在午后進行HIIE訓(xùn)練對高血糖的影響，發(fā)現(xiàn)可以改善血糖水平，然而，如果在早晨訓(xùn)練，可能增加運動當(dāng)天的血糖水平，特別是在禁食的情況下。HIIE也顯著提高了成人2型糖尿病患者的健康水平，降低了糖化血紅蛋白水平和體重指數(shù)(BMI)。與持續(xù)步行相比，能量消耗相當(dāng)?shù)腍IIE訓(xùn)練可以獲得更佳的體適能、更好的體成分，并改善動態(tài)血糖監(jiān)測結(jié)果，也能增強成人2型糖尿病患者的胰島素敏感性和胰腺β細胞功能。通過HIIE改善高血糖的個體應(yīng)密切監(jiān)測他們對訓(xùn)練的反應(yīng)，因為長期的高強度訓(xùn)練可能會有負面影響，如短暫的運動后高血糖。在成人2型糖尿病患者中，檸檬酸合酶最高活性和骨骼肌線粒體蛋白含量在僅僅6次低運動量的HIIE后即得到改善。研究發(fā)現(xiàn)HIIE產(chǎn)生的進一步訓(xùn)練變化包括：用更短的運動時間降低更多的糖化血紅蛋白和心血管疾病危險因素，增強心臟舒張功能，增加左心室壁質(zhì)量，以及由于每搏輸出量和左室射血分數(shù)增加帶來的更大舒張末期血容量，和改善血管內(nèi)皮功能。各類運動訓(xùn)練方法的比較 在能量消耗相當(dāng)時，伴有胰島素抵抗的超重/肥胖、糖尿病前期或2型糖尿病成年患者在不同的結(jié)構(gòu)化鍛煉中血糖和胰島素敏感性改善程度類似的。在研究報告（包括一項薈萃分析）中，34%報告了HIIE的不良事件，其中，相較于適度訓(xùn)練，不良事件大多數(shù)是肌肉骨骼損傷，其他類型體力活動的益處還不太確定，并且混合了血糖的各個結(jié)局。瑜伽可以改善成人2型糖尿病患者的糖化血紅蛋白、血脂和體成分，而太極拳可以改善血糖控制、平衡、神經(jīng)癥狀和生活質(zhì)量相關(guān)的某些指標。還需要更多的研究來充分論證瑜伽和太極拳對2型糖尿病人群的潛在益處。
飲食限制和增加體力活動是強化生活方式（ILS）干預(yù)的基石，通常用于減重。這類干預(yù)措施可能防止或延緩2型糖尿病風(fēng)險人群的發(fā)病，并降低2型糖尿病個體的心血管疾病風(fēng)險。在許多情況下，體力活動已經(jīng)被證明和減重一樣重要。預(yù)防2型糖尿病 美國糖尿病預(yù)防計劃（DPP）多中心試驗采用以實現(xiàn)適度（5%-7%）減重為目標的強化生活方式，并引出重要的觀察結(jié)果，即體重每減輕1公斤，2型糖尿病風(fēng)險降低16%。即使第一年體重下降不能達到7%這個目標，只要體力活動達到目標，糖尿病發(fā)病率也能降低44%，這與體重小幅減輕（-2.9kg）無關(guān)。DPP結(jié)局研究(DPPOS)顯示，在參加原始ILS組后的10年和15年，體重增加的人2型糖尿病發(fā)病率更高。DPPOS最新的隨訪數(shù)據(jù)顯示，ILS組的2型糖尿病累積發(fā)病率仍然較低，這一發(fā)現(xiàn)不能用組間的體重差異來解釋；相反，所有參與者的體力活動與2型糖尿病發(fā)病率呈負相關(guān)。重要的是，僅減重2公斤即可增強對于體力活動基線較低人，活動對2型糖尿病的預(yù)防效果更明顯，中等強度步行(每周約18.2公里)就可以改善口服葡萄糖耐量?？偟膩碚f，初始體力活動水平較低的2型糖尿病高危人群從中等強度的步行和其他運動中獲益最大，而體重減輕的幅度最小。降低心血管疾病風(fēng)險 大多數(shù)對成人2型糖尿病患者的強化生活方式干預(yù)也減少了心血管疾病危險因素。在Look AHEAD試驗中，2型糖尿病參與強化生活方式干預(yù)降低了甘油三酯，升高了高密度脂蛋白膽固醇水平。減輕更多的體重則可以對糖化血紅蛋白、收縮壓、高密度脂蛋白膽固醇和甘油三酯水平有更大的改善。大多數(shù)將減重作為目標的針對成人2型糖尿病患者ILS試驗（主要關(guān)注飲食變化和增加體力活動），引起<5%的體重減輕，以及很少有益的代謝效果。對大多數(shù)患者而言，>5%的體重減輕似乎對于在糖化血紅蛋白、血脂和血壓方面的有益影響是必要的。在試驗的第一年中，ILS參與者經(jīng)歷了更大幅度的糖化血紅蛋白下降，健康方面開始改善，除LDL-C水平外的所有心血管疾病危險因素均減弱。此外，盡管參與者的體重持續(xù)減輕，強化生活方式并沒有減少9.6年以上的復(fù)合心血管疾病結(jié)局評分，但參與者超過10年以上在住院、藥物和醫(yī)療保健方面支出更少。因此，包括推薦量體力活動和可能的減重在內(nèi)的生活方式干預(yù)仍然是管理2型糖尿病和心血管疾病風(fēng)險的重要途徑。減肥和局部脂肪分布 即使每天有1小時或以上中等或高強度運動，單純體力活動帶來的體重減輕通常也很小。在肥胖的男性和女性中，每天1小時中等強度有氧運動帶來的體重減輕與單純飲食控制相當(dāng)，在兩組中觀察到的腹部皮下脂肪和內(nèi)臟脂肪減少相似。沒有減重的規(guī)律運動也能減少皮下和內(nèi)臟脂肪，并防止體重進一步增加。2型糖尿病絕經(jīng)婦女不管是飲食限制還是飲食限制加運動都能降低體重，在降低整體腹部脂肪、皮下組織和血糖方面的作用相似，但是，要想減少內(nèi)臟脂肪就需要更多的運動。妊娠期糖尿病的預(yù)防 患有妊娠期糖尿病(GDM)的婦女發(fā)生2型糖尿病的風(fēng)險可能高出近10倍。體力活動可以做為預(yù)防GDM和隨之發(fā)生的2型糖尿病的工具。孕前運動訓(xùn)練與降低GDM風(fēng)險持續(xù)相關(guān)。在妊娠晚期，每周進行3次中等強度有氧運動(每次50-55min)，持續(xù)8-10周，可以降低GDM的患病率(有氧運動干預(yù)的患病率是2.6%,常規(guī)護理的患病率是6.8%)，并減少懷孕期間體重過度增加。在妊娠早期，每周進行3次自行車運動(每次30min)可以降低超重/肥胖婦女患GDM的幾率，并減少妊娠中前期增加的體重。最近的一項薈萃分析表明，僅產(chǎn)前進行每周140min中等強度運動，就可使GDM、子癇前期和妊娠高血壓的患病風(fēng)險降低25%。妊娠期間任何類型的常規(guī)體力活動均能降低GDM的發(fā)生率和母親增加的體重，且無嚴重不良影響。建議孕婦每周盡可能多參加中等強度有氧運動（每次20-30分鐘），想達到降低糖尿病風(fēng)險則需要更多的體力活動總量。 未完待續(xù)...
通信作者：JILLIA. Kanaley, Ph.D., 密蘇里大學(xué)。版權(quán)歸美國運動醫(yī)學(xué)會《體育和運動中的醫(yī)學(xué)和科學(xué)》期刊?所有。DOI: 10.1249/MSS.0000000000002800, 原文見下方原文鏈接。 |
