與才叔死磕《金匱要略》48【痰飲咳嗽病脈證并治第十二 02】
原文： 心下有痰飲，胸脅支滿，目眩，苓桂術(shù)甘湯主之。 茯苓桂枝白術(shù)甘草湯方 茯苓四兩桂枝白術(shù)各三兩甘草二兩上四味，以水六升，煮取三升，分溫三服，小便則利。 如果水飲停聚在胃脘，患者表現(xiàn)出胸脅憋悶，頭昏目眩，用苓桂術(shù)甘湯治療。苓桂術(shù)甘湯在《傷寒論》就有，在第六十七條，原文是：傷寒，若吐，若下后，心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊，發(fā)汗則動(dòng)經(jīng)，身為振振搖者，茯苓桂枝白術(shù)甘草湯主之。太陽(yáng)病，用發(fā)汗的方法才是正治手段，如果用了吐法、下法，統(tǒng)統(tǒng)是錯(cuò)的。太陽(yáng)病誤用吐法、誤用下法，損傷中焦陽(yáng)氣。中焦陽(yáng)氣受損，水入為飲，谷入為滯，水濕不化，水飲內(nèi)生；下焦寒水不得溫化。水飲向上沖逆，水不是趨勢(shì)向下么？為什么會(huì)向上沖呢？那就是陽(yáng)氣損傷在前，水飲才有機(jī)會(huì)上沖。水飲上沖，會(huì)出現(xiàn)什么臨床表現(xiàn)呢？癥狀是“心下逆滿，氣上沖胸，起則頭?！?。體征是“脈沉緊”。水飲沖到胃脘部就出現(xiàn)心下脹滿，惡心嘔吐；沖到心胸就出現(xiàn)胸悶心悸；沖到咽喉就出現(xiàn)咽部異物感，甚至窒息的感覺(jué)；沖到頭部就出現(xiàn)眩暈，這種眩暈的發(fā)作與體位有關(guān)，所以說(shuō)“起則頭眩”。脈沉緊，沉主里主水，緊主水飲主實(shí)證。這已經(jīng)是里證了，是水飲了，當(dāng)然不可以發(fā)汗，這時(shí)候用發(fā)汗的方法那就更錯(cuò)了，津液損傷，筋脈失養(yǎng)，就會(huì)出現(xiàn)“身為振振搖”，身體震顫，走路不穩(wěn)。這一條原文意思是誤治后脾陽(yáng)受損，水飲內(nèi)生，水氣上沖。事實(shí)上，不經(jīng)過(guò)誤治，有脾陽(yáng)不足，水飲體質(zhì)的人群出現(xiàn)眩暈就可以用苓桂術(shù)甘湯。脾陽(yáng)虛、水飲內(nèi)生是基礎(chǔ)，心陽(yáng)虛是水飲上沖的前提條件。很多文獻(xiàn)認(rèn)為“發(fā)汗則動(dòng)經(jīng)，身為振振搖者”應(yīng)該接在“茯苓桂枝白術(shù)甘草湯主之”的后面。也就是說(shuō)，如果是“心下逆滿、氣上沖胸、起則頭眩、脈沉緊”應(yīng)該用苓桂術(shù)甘湯，不可以發(fā)汗，發(fā)汗則損傷陰液，引起“身為振振搖”的變證。以前我是接受這種解讀的，但通過(guò)幾年的臨床之后，我發(fā)現(xiàn)，如果按照倒裝句來(lái)解讀，那就把“身為振振搖”排除在苓桂術(shù)甘湯證之外，而苓桂術(shù)甘湯是可以治療“身為振振搖”的。第六十七條其實(shí)是一個(gè)完整的醫(yī)案展示，說(shuō)的是：有一個(gè)病人，患了太陽(yáng)傷寒病，由于有某些類(lèi)似證，比如心下逆滿，首診醫(yī)生認(rèn)為可吐可下，于是用了吐法下法，結(jié)果病情變化了，出現(xiàn)胸悶心悸頭暈不穩(wěn)等表現(xiàn)，醫(yī)生發(fā)現(xiàn)自己錯(cuò)了，原來(lái)是傷寒，于是馬上改用麻黃湯發(fā)汗，這次更糟，邪已入里，不能發(fā)汗，病人不僅僅頭暈胸悶心悸不穩(wěn)，根本走不了路了，只能臥床，這時(shí)候想到了張仲景，張仲景用苓桂術(shù)甘湯給他治，病就好了。苓桂術(shù)甘湯主要是重用茯苓行水，用在這個(gè)地方，強(qiáng)調(diào)茯苓不僅是淡滲的藥，還能補(bǔ)益心脾之氣，茯苓、白術(shù)經(jīng)常并用，健脾滲濕。再以茯苓為主加上了桂枝，溫陽(yáng)化飲，桂枝用在這里不是解表，這里是中陽(yáng)不足，水氣上逆，桂枝可以平?jīng)_逆。因?yàn)閷儆谥薪固摵?，所以要溫?yáng)散寒。再看桂枝和甘草。桂枝甘草其實(shí)就是桂枝甘草湯。我們知道一個(gè)常識(shí)，水飲趨下，而這里是上逆。必須要有上逆的條件，那就是胸陽(yáng)不足?！秱摗返诹臈l說(shuō)：發(fā)汗過(guò)多，其人叉手自冒心，心下悸欲得按者，桂枝甘草湯主之。胸陽(yáng)不足，水飲上逆，用桂枝甘草湯治療。在這個(gè)基礎(chǔ)上再加上白術(shù)，加上甘草，因?yàn)楫?dāng)前所治的是水飲，治水飲它不是根治，根治是健脾，所以白術(shù)加上甘草。《金匱要略》這里呢，作者只是對(duì)苓桂術(shù)甘湯證做了總結(jié)：“心下有痰飲，胸脅支滿，目眩，苓桂術(shù)甘湯主之?！避吖鹦g(shù)甘湯是我最常用的方子之一，我把它作為眩暈病的基礎(chǔ)方。原文： 夫短氣有微飲，當(dāng)從小便去之，苓桂術(shù)甘湯主之。腎氣丸亦主之。 有輕微的水飲停留，出現(xiàn)呼吸短促的，應(yīng)當(dāng)用利小便的方法治療，使水飲從小便排出，如果只是脾陽(yáng)不足，腎氣不受影響的，用苓桂術(shù)甘湯治療。如果是腎氣不足的，應(yīng)當(dāng)用腎氣丸溫腎化氣利小便。水飲病，可以表現(xiàn)出短氣和小便不利，如果是脾陽(yáng)虛，首選苓桂術(shù)甘湯治療，如果是腎陽(yáng)虛，首選腎氣丸治療。這是講水飲的第二種治療手段：利小便。第一個(gè)是“當(dāng)以溫藥和之”，第二個(gè)是“當(dāng)從小便去之”。原文： 病者脈伏，其人欲自利，利反快，雖利，心下續(xù)堅(jiān)滿，此為留飲欲去故也。甘遂半夏湯主之。 甘遂半夏湯方 甘遂大者三枚，半夏十二枚（以水一升，煮取半升，去滓），芍藥五枚，甘草如指大一枚（炙） 上四味，以水二升，煮取半升，去滓，以蜜半升，和藥汁煎取八合，頓服之。 如果患者的脈沉伏，脈出不來(lái)，其人欲自利，這個(gè)人想大便，而且大便拉完之后人舒服了，很爽，這個(gè)是水飲通過(guò)大便排出去了，這種水飲有可能就這樣通過(guò)下利好了，怎么判斷水飲是不是消失掉了呢？看脈，如果脈搏出來(lái)了，那就水飲排出去了，病也好了。但是，轉(zhuǎn)折了，如果下利后，人得到暫時(shí)的舒服，很快又覺(jué)得心下堅(jiān)滿，而且脈搏出不來(lái)，脈搏還是沉伏，說(shuō)明水飲還在，這個(gè)要治療，需要用甘遂半夏湯，它能夠去水飲，除堅(jiān)滿。甘遂半夏湯五個(gè)藥組成甘遂、半夏、芍藥、甘草、白蜜。有兩個(gè)知識(shí)點(diǎn)強(qiáng)調(diào)一下：一個(gè)是甘遂和甘草合用，沒(méi)毛病；二是“心下堅(jiān)滿”不是芍藥的絕對(duì)禁忌癥，只要配伍恰當(dāng)，胸滿、腹?jié)M也可以用芍藥。我覺(jué)得這張方子在ICU還是有利用價(jià)值的。
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