中國心血管病一級預(yù)防-指南解讀治療篇

新用戶36184400 2021-12-26

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血壓管理

生活方式干預(yù)是降壓治療的基礎(chǔ)。目前已有較多研究支持健康的膳食結(jié)構(gòu)(如DASH飲食)、限制鈉鹽攝人、減輕體重、體育鍛煉和限制飲酒可有效降低血壓。指南推薦的針對高血壓人群可降低血壓的生活方式與上述降低心血管病風(fēng)險的生活方式基本一致，其中對食鹽攝入進(jìn)行了明確規(guī)定，要求小于5g/d；體重要求控制BMI<24kg/m2，腰圍<90/85cm(男性/女性)；對于體育運動，建議有氧活動為主，無氧運動作為補(bǔ)充，運動量與前述一致降壓藥物治療可顯著降低高血壓患者心、腦、腎并發(fā)癥和死亡總風(fēng)險?？傮w風(fēng)險不同的患者降壓治療的效果存在差異，基線風(fēng)險越高治療絕對獲益越大。對于降壓藥物的啟動時機(jī)問題，目前針對1級高血壓患者降壓藥物使用的相關(guān)研究多為高危患者，結(jié)果支持藥物治療可降低其心血管并發(fā)癥的發(fā)生率。對于1級高血壓的中?；颊呓祲核幬镏委煹闹苯幼C據(jù)主要來自HOPE3研究的亞組分析，提示收縮壓降低可減少主要終點事件。而在血壓處于正常高值的高危人群中，降壓藥物研究缺乏，中低危的血壓正常高值者藥物治療則未見明顯獲益。

在降壓目標(biāo)方面，均支持強(qiáng)化降壓治療，并且不增加嚴(yán)重不良反應(yīng)。研究提示降壓治療的獲益主要來自血壓降低本身，五大類降壓藥物在減少總心血管事件方面作用近似。

血脂管理

(一)血脂目標(biāo)推薦

目前，大多數(shù)風(fēng)險模型中主要關(guān)注TC、HDL-C和LDL-C這三個指標(biāo)。但在部分TG升高的患者(如肥胖、代謝綜合征及糖尿病)，因富含TG的脂蛋白顆粒也是致動脈粥樣硬化ApoB顆粒的重要組成成分，TG升高時LDL-C顆粒占ApoB顆粒的比重減少，檢測非HDI-C或ApoB可更為準(zhǔn)確地評估ASCVD風(fēng)險。

（二)降膽固醇目標(biāo)推薦

眾多研究發(fā)現(xiàn)，LDL-C降低越多、持續(xù)時間越長，ASCVD風(fēng)險降低越多，兩者呈線性相關(guān)。糖尿病合并ASCVD高?；颊叩男难苁录L(fēng)險更大其LDL-C目標(biāo)應(yīng)更低。

（三)調(diào)脂治療中的飲食管理

指南推薦健康飲食模式，與生活方式干預(yù)中的內(nèi)容基本一致。目前主要是飲食中膽固醇及雞蛋的攝入量存在分歧。由于較多研究支持飲食中膽固醇會上調(diào)血漿LDL-C水平并增加冠心病和全因死亡風(fēng)險，結(jié)合我國的嚴(yán)峻形勢，指南對飲食中膽固醇攝入量進(jìn)行了嚴(yán)格限制。

(四)降膽固醇藥物治療

目前最常使用的降膽固醇藥物主要有抑制膽固醇合成的他汀類藥物、抑制膽固醇吸收的依折麥布及以及抑制LDL受體降解的PCSK9抑制劑。有關(guān)他汀類藥物降低高、中甚至低危人群的ASCVD風(fēng)險的相關(guān)研究已有很多。在《2019ACC/AHA心血管病一級預(yù)防指南》中對于LDL-C >4.9mmol/L的患者直接推薦使用高強(qiáng)度他汀，但中國人群對于他汀耐受性較差，指南推薦中等強(qiáng)度他汀，必要時聯(lián)合其他種類降脂藥物。依折麥布可降低75歲以上老年人心血管事件，依折麥布聯(lián)合他汀可降低CKD患者ASCVD風(fēng)險。他汀聯(lián)合PCSK9抑制劑可降低心血管不良事件風(fēng)險。關(guān)于最后一點，筆者建議應(yīng)進(jìn)一步區(qū)分持續(xù)性透析的患者是否已經(jīng)發(fā)生了動脈粥樣硬化(如冠狀動脈粥樣硬化)，如已發(fā)生雖無癥狀、且預(yù)估患者的壽命相對長的話，建議使用他汀類等藥物進(jìn)行一級預(yù)防減少MACE事件發(fā)生。

（五）TG管理與ASCVD一級預(yù)防

TG升高與ASCVD風(fēng)險升高有關(guān)，降低TG首先應(yīng)改善不良生活方式。藥物治療方面，貝特類藥物可降低ASCVD高危人群的心血管事件。N-3脂肪酸用于一級預(yù)防的證據(jù)主要來自REDUCE-IT研究，其余相關(guān)研究不支持n-3脂肪酸可降低ASCVD高危人群的心血管病風(fēng)險。根據(jù)下圖調(diào)整用藥，進(jìn)一步降低ASCVD風(fēng)險。

2型糖尿病管理

2型糖尿病是ASCVD的主要危險因素。對于2型糖尿病患者，首先也應(yīng)啟動生活方式干預(yù)。心血管健康的飲食模式(地中海飲食、DASH飲食及素食)運動和減重可以減少2型糖尿病患者心血管病發(fā)生率和死亡率。指南提出，對于2型糖尿病的藥物治療，多項研究已證實二甲雙肌作為一線藥物，對降低糖化血紅蛋白水平、控制體重和改善ASCVD結(jié)局有益，且安全性較好。近年來的降糖新藥SGLT-2抑制劑可降低2型糖尿病患者復(fù)合心血管事件發(fā)生率和心力衰竭住院率，部分GLP-1受體激動劑被發(fā)現(xiàn)可降低成年2型糖尿病患者的ASCVD風(fēng)險。

阿司匹林的使用

目前，阿司匹林在心血管病一級預(yù)防中的獲益作用尚有爭議，并且會增加嚴(yán)重出血和胃腸道出血的風(fēng)險，因此，使用阿司匹林作為一級預(yù)防需要充分評估缺血與出血風(fēng)險。研究表明，ASCVD高風(fēng)險患者預(yù)防性應(yīng)用阿司匹林的獲益風(fēng)險比更佳。因此，指南推薦如下表。這一觀點與《2019ACC/AHA心血管病一級預(yù)防指南》一致。