圖1.2019 ACC/AHA心血管疾病一級預(yù)防指南：生活方式改變和基于團隊的治療

2019 ACC/AHA心血管疾病一級預(yù)防指南為預(yù)防心血管疾病提供了綜合而實用的推薦，該指南的關(guān)鍵推薦如圖1所展示，包括七大要點：

（1）飲食，強調(diào)蔬菜、水果、堅果、豆類、魚和全谷物的攝入；

（2）體力活動，推薦每周中等強度運動≥150 min，或劇烈運動≥75 min；

（3）2型糖尿病，通過飲食和運動來控制，起始二甲雙胍作為一線治療，合并其他ASCVD危險因素需要進一步降糖治療者可考慮給予SGT-2抑制劑或GLP-1受體激動劑；

（4）膽固醇，評估動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）風(fēng)險，根據(jù)風(fēng)險增強因素個體化，必要時根據(jù)冠狀動脈鈣化（CAC）情況重新分類；

（5）高血壓，維持血壓低于130/80 mm Hg；

（6）煙草，推薦藥物治療聯(lián)合行為干預(yù)以盡可能提高戒煙率；

（7）阿司匹林應(yīng)用，低劑量阿司匹林應(yīng)用于一級預(yù)防目前僅限于選擇的高?；颊?。

新指南特別強調(diào)，預(yù)防動脈粥樣硬化血管疾病、心力衰竭和心房顫動的最重要方法是終生實行健康的生活方式，而基于團隊的治療方法是心血管疾病預(yù)防的有效策略。臨床醫(yī)生應(yīng)評估影響個體健康的社會決定因素，來為治療決策提供信息。

膽固醇管理，中危成人患者推薦中等強度他汀類藥物治療

指南指出，對低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平升高（≥190 mg/dl）患者、40~75歲的糖尿病患者以及在醫(yī)患風(fēng)險討論后確定ASCVD風(fēng)險足夠高的患者，他汀類藥物治療是ASCVD一級預(yù)防的一線治療方法。

? 對中危（10年ASCVD風(fēng)險≥7.5%~＜20%）成人，他汀類藥物治療降低ASCVD風(fēng)險，風(fēng)險討論后若決定給予他汀治療，則應(yīng)當(dāng)推薦中等強度他?。á?，A）；

? 對40~75歲的糖尿病患者，無論估算的10年ASCVD風(fēng)險如何，均適用中等強度他汀類藥物治療（Ⅰ，A）；

? 在有邊緣（10年ASCVD風(fēng)險5%~＜7.5%）風(fēng)險的患者中，在風(fēng)險討論中存在風(fēng)險增強因素可能適合起始中等強度他汀類藥物治療（Ⅱb，B-R，圖2）。

圖2. 一級預(yù)防指南對中等強度他汀類藥物治療的推薦

指南在膽固醇章節(jié)中引用了經(jīng)典中等強度他汀即普伐他汀的WOSCOPS研究和MEGA研究結(jié)果。WOSCOPS研究證實，對LDL-C≥190 mg/dl、無血管疾病病史的個體，普伐他汀顯著降低LDL-C水平，使5年內(nèi)冠心?。–HD）風(fēng)險降低27％，主要不良心血管事件（MACE）降低25％。這是第一個證明他汀降膽固醇治療確實能夠減少CVD發(fā)生率的里程碑式研究。該研究延長隨訪20年發(fā)現(xiàn)，普伐他汀組與安慰劑組相比獲益持續(xù)存在，冠心病死亡率、全因死亡率和心力衰竭風(fēng)險分別降低27%、13%和31%；且不增加癌癥和所有非心血管死亡風(fēng)險，長期安全性良好。在日本人群中開展的MEGA研究證實，與單純飲食控制組相比，加用普伐他汀10 mg～20 mg使LDL-C從基線157 mg/dl降至128 mg/dl，CHD風(fēng)險顯著降低33％。這些研究證實，普伐他汀可顯著降低心腦血管事件風(fēng)險，發(fā)揮有效的一級預(yù)防作用。

指南對高血壓患者均推薦非藥物干預(yù)以降低血壓，包括減輕體重、心臟健康的飲食模式、減鹽、補充飲食鉀、采用結(jié)構(gòu)化運動計劃增加運動、限酒。對10年ASCVD風(fēng)險≥10%且平均收縮壓（SBP）≥130 mm Hg（Ⅰ，A）或平均舒張壓（DBP）≥80 mm Hg（Ⅰ，C-EO）的成人，推薦給予降壓藥物治療以進行CVD一級預(yù)防。對SBP≥140 mm Hg或DBP≥90 mm Hg且估算10年ASCVD風(fēng)險＜10%的成人，推薦開始給予降壓藥物治療（Ⅰ，C-LD）。上述推薦基本沿襲了2017 ACC/AHA成人高血壓預(yù)防、檢測、評估和管理指南（簡稱2017ACC/AHA高血壓指南），但并未涉及具體的降壓藥物種類。

指南對一線降壓藥物和聯(lián)合治療策略的推薦經(jīng)歷了諸多變遷，在爭議中不斷前行。2017 ACC/AHA高血壓指南推薦噻嗪類利尿劑、鈣拮抗劑（CCB）、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）作為一線降壓治療藥物；對2級高血壓（即≥140/90 mm Hg）和平均血壓高于目標值20/10 mm Hg的患者，推薦聯(lián)合應(yīng)用2種不同種類的一線降壓藥物，或自由聯(lián)合或固定復(fù)方制劑。ARB類藥物雖較其他降壓藥物種類上市晚，但隨著研究證據(jù)的不斷積累，其明確的降壓作用和良好的安全性得到廣大患者和臨床醫(yī)生的認可，已經(jīng)穩(wěn)居各大指南一線降壓藥物行列。而ARB類藥物的最新成員奧美沙坦更以其獨特的2046結(jié)構(gòu)特點，具有更為強效、長效、平穩(wěn)的降壓作用和良好的靶器官保護作用，這已經(jīng)在包括HONEST、ROADMAP以及OPARIL研究等在內(nèi)的多項臨床研究中得到明確證實。且奧美沙坦與CCB氨氯地平的聯(lián)合無論從作用機制還是實際效果都堪稱降壓治療強強聯(lián)合的典范，是可以實現(xiàn)強效降壓、達標率高且耐受性良好的聯(lián)合治療方案。

中國心血管疾病發(fā)病率仍然呈現(xiàn)上升態(tài)勢，因此一級預(yù)防對于降低我國整體心血管事件意義更為重大。2019 ACC/AHA心血管疾病一級預(yù)防指南的推出為我們的一級預(yù)防工作指引了努力的方向，當(dāng)然我們也應(yīng)該結(jié)合我國的具體國情。健康生活方式無疑是一級預(yù)防的基石，而積極管理已知的危險因素是切實降低ASCVD未來風(fēng)險的關(guān)鍵措施。針對膽固醇管理，中國成人血脂異常防治指南（2016 年修訂版）明確推薦將中等強度的他汀作為中國血脂異常人群的常用藥物。針對高血壓，中國高血壓防治指南2018 年修訂版提到，ARB尤其適用于伴左室肥厚、心力衰竭、糖尿病腎病、冠心病、代謝綜合征、微量白蛋白尿或蛋白尿患者以及不能耐受ACEI的患者，并可預(yù)防心房顫動，且不良反應(yīng)少見。鑒于大部分高血壓患者都需要聯(lián)合治療才能使血壓達標，各國指南對聯(lián)合治療的推薦越來越積極，其中ARB+CCB是包括我國指南在內(nèi)多國高血壓指南一致推薦的優(yōu)化聯(lián)合治療方案之一。充分利用循證證實有效且安全的治療措施，管好ASCVD最為關(guān)鍵的具有病因效應(yīng)的危險因素——膽固醇，管好心腦血管病首位危險因素——高血壓，相信將能夠極大推動我國一級預(yù)防工作的改善，讓我們向著心血管疾病“拐點”的方向邁近堅實的一步。