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美國心臟病學會 (ACC) 和美國心臟協會(AHA)11 月 12 日發(fā)布了最新版降低心血管風險臨床實踐指南，要點包括：不再推薦具體的血脂治療目標值，建議同時評估 10 年和終生心血管疾病風險，以及在估算心血管疾病風險時將卒中納入考慮范圍。 撰寫這部指南的是曾經名為成人治療專家組 (ATP)Ⅳ的血脂專家組。這部調脂治療指南將不可避免地受到巨大關注，原因是它不再推薦將低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C) 降到特定的數值，而改為根據心血管疾病和卒中風險的增加程度使用已被證明可降低這些風險的藥物。 專家組總結：“這部指南采用他汀治療強度——而非 LDL-C 或非 HDL-C 目標值——作為治療目標，基于來自隨機對照試驗的大量證據確定了中至高強度他汀治療可安全降低動脈粥樣硬化性心血管事件風險的 4 類人群。” 指南編撰委員會主席、西北大學心血管內科的 Neil J. Stone 博士指出，這部調脂治療指南帶來了“對 LDL 和非 HDL 膽固醇治療目標的新視角”，確定了可將中至高強度他汀治療作為一級或二級預防的 4 類患者。“盡管進行了廣泛的文獻復習，但我們未能找到確鑿證據來支持繼續(xù)使用特定的 LDL-C 和非 HDL-C 治療目標?！?/div> 既往的指南推薦心血管高危者將 LDL 降至 100 mg/dl 以下，并建議極高?；颊邔?LDL 降至 70 mg/dl 或更低。 這一系列的臨床實踐指南最初是由國立心肺血液研究所 (NHLBI) 主持修訂的，今年上半年改由 AHA 和 ACC 負責。ACC 主席、加州大學洛杉磯分校 David Geffen 醫(yī)學院的 John Gordon Harold 博士在新聞發(fā)布會上介紹，在 2011 年以來的最佳臨床試驗和流行病學研究的基礎上，除了血脂管理之外，這部“千呼萬喚始出來”的指南還聚焦于評估心血管風險、改變生活方式以降低心血管風險，以及成人超重和肥胖的管理。 調脂治療 Stone 博士指出，現有證據支持在心臟健康生活方式的基礎上采用“適當強度”的他汀治療以降低風險。推薦接受“高強度”他汀治療 (使 LDL 降低至少 50%) 或“中強度”他汀治療 (使 LDL 降低約 30%~49%) 的 4 個“主要的他汀獲益人群”包括： ·臨床動脈粥樣硬化性心血管疾病 (ASCVD)。 ·LDL-C 明顯升高至≥190 mg/dl，包括家族性高脂血癥。 ·糖尿病，年齡 40~75 歲，無臨床性 ASCVD，LDL 水平介于 70~189 mg/dl。 ·無臨床性 ASCVD 或糖尿病，年齡 40~75 歲，LDL 水平介于 70~189 mg/dl，估計 10 年 ASCVD 風險≥7.5%(通過計算整體心血管風險評分來判斷，使用風險評估指南工作組提出的、已被納入指南的公式)。 “我們認為，某些人群，如那些曾發(fā)生動脈粥樣硬化事件和 LDL-C 水平極高的患者……從高強度他汀治療中獲益最大，如果他們能耐受的話。”Stone 博士指出：“對于風險評分≥7.5% 但尚未發(fā)生心肌梗死 (MI) 或卒中的患者，分析得出了強有力證據，表明治療可以阻止或預防這些事件，在高?；颊咧猩踔量梢越档涂偹劳雎省！?/div> 采用特定目標值常常可能導致某些人群治療不足或治療過度，例如加用增益價值尚未得到證實的藥物?，F有數據不支持采用某個具體的目標值，而是支持臨床醫(yī)生“對最可能獲益的患者運用恰當強度的他汀治療以降低動脈粥樣硬化風險”，非他汀治療“在心臟病發(fā)作和卒中的預防中，相比其不良反應，并不能提供可接受的 CVD 風險降低的獲益”。 心血管風險評估 編撰委員會共同主席、西北大學預防醫(yī)學系主任 Lloyd-Jones 博士指出，評估成人心血管風險的指南包括整體風險評估工具，后者“可以提供定量的臨床評估以指導臨床治療”。 指南建議，在評估 10 年風險的同時還應評估終生風險。10 年風險方程式可預測 MI 和卒中的風險，而先前的風險方程式只關注冠心病事件風險。Lloyd-Jones 博士指出，“我們很快意識到，假如不把卒中風險納入到評估算法中，就會遺漏相當一部分的風險”，這在女性和黑人患者中尤為重要。 估計終生風險在識別 10 年風險較低“但具有不健康的生活方式或危險因素，實質上發(fā)生心血管疾病的遠期風險較高”的年輕患者方面可能尤其有用。 針對非西班牙裔白人和針對黑人的風險方程式以 NHLBI 資助的人群研究的數據為基礎，包括年輕成人冠狀動脈風險發(fā)展研究 (CARDIA)、社區(qū)動脈粥樣硬化風險研究 (ARIC)、心血管健康研究 (CHS)，以及 Framingham 心臟研究。 使用這些方程式要求輸入年齡、性別、種族、總膽固醇和 HDL-C 水平、血壓、降壓治療狀態(tài)，以及目前吸煙和糖尿病狀態(tài)。這些被確定為 10 年風險的最佳預測因素。 研究者還考慮了其他風險標記物，但由于支持證據不足而未將其納入方程式。在獲得足夠多的相關數據并開發(fā)出針對西班牙裔、亞裔，拉丁美洲裔等人群的風險預測方程式之前，將暫時對這些族裔的人群使用白人男性和女性的風險方程式。 基于對新型風險標記物相關文獻的復習，工作組認為，假如上述方程式未能得出確切結果，“可以考慮”用 4 個標記物來優(yōu)化風險評估：一級親屬早發(fā)心血管疾病家族史、冠狀動脈鈣化評分、高敏 C- 反應蛋白 (CRP) 檢測值，以及踝肱指數檢測值。 沒有足夠證據支持使用其他的標記物，而且“我們明確反對進行頸動脈內膜中層厚度測量”，原因是有證據表明，該檢測并不能帶來額外獲益。 該指南還介紹了如何將風險評估融入臨床實踐，包括一份可用來計算風險的 Excel 電子表格。另外，可將風險方程式編制到電子健康檔案中去。 退伍軍人健康管理局全國心臟病學代理主任、科羅拉多大學內科學教授 John Rumsfeld 博士認為，新指南關于調脂治療的建議是“對航向的修正”，而不是方向上的根本性變化。 “這部指南是基于對證據的客觀評價，而且證據很明確：沒有證據支持以特定的血脂水平為治療目標。然而，有明確且強有力的證據顯示，應當對心臟病和卒中風險升高者使用他汀類藥物。新的治療方法更加以患者為中心；治療對象是最可能從長期用藥中獲益的個體；它關注的是用有確切效果的藥物降低這些個體的風險；新方法還能通過減少反復檢查和使用額外的、效果未獲證實的藥物而降低了患者的負擔?！?/div> 早在 1 年前，退伍軍人事務部 (VA) 醫(yī)療系統就已不再將 LDL-C 降至 100 mg/dl 以下作為全國績效評價指標，而是采用了類似新指南推薦意見的績效評價指標，強調對風險增高的患者使用他汀類藥物。 “從治療達標到降低風險的變化會減少使用未經證實的藥物過度治療患者的情況，并可減少反復血液檢測和服用額外藥物給患者和醫(yī)療系統帶來的負擔?！北M管臨床醫(yī)生可以一開始會對這部新指南感到驚訝，但 Rumsfeld 博士相信他們將會樂意接受這種觀念的改變。臨床醫(yī)生“很快會發(fā)現新方式反映了現有證據，并且可以簡化臨床治療”。 管理生活方式以降低心血管風險 編撰委員會的另一位共同主席、科羅拉多大學內科學教授 Robert H. Eckel 博士指出，另外兩項指南推薦意見分別關注了生活方式管理和超重、肥胖管理。生活方式管理指南方面推薦了心臟健康膳食模式：包括水果、蔬菜和全谷物，限制飽和脂肪、反式脂肪和鈉鹽攝入，并且以相應的體力活動作為膳食建議的補充。 關于體力活動的建議主要基于 2008 年健康與人類服務部 (DHHS) 的報告，后者支持每周至少 3~4 天進行 30~40 分鐘的中至高強度體力活動。 對于能從較低血壓中獲益的人，新指南建議每天鈉攝入量不超過 2,400 mg (之前推薦美國成人每天鈉攝入量不超過 3,600 mg)，同時指出每天鈉攝入量≤1,500 mg 與更大幅度的血壓降低有關。 成人超重和肥胖的管理 編撰委員會共同主席、路易斯安那州立大學的 Donna Ryan 博士介紹，關于成人超重和肥胖的管理建議是與肥胖學會共同制定的，涉及 5 個主要領域，包括體重管理的治療算法，以幫助初級保健醫(yī)生確定體重管理方案。新指南可以幫助初級保健醫(yī)生確定哪些患者需要減重、需要減輕多少體重、減重的益處、最佳膳食、生活方式干預的效果，以及減肥手術的獲益和風險。 建議包括將體重指數 (BMI) 作為“快速、方便的首要篩選步驟”使用，以確定可能發(fā)生肥胖相關健康問題的患者，并且將腰圍作為 ASCVD 風險、2 型糖尿病和全因死亡的指示劑。 由于理想的減肥飲食尚未確定，臨床醫(yī)生應推薦熱量攝入較低的飲食，而且飲食類型“應當真正根據患者的喜好和健康狀況來確定”，例如對超重的高血壓患者采取低熱量、低鈉飲食。 另一項建議是采取綜合性減重措施，包括飲食和體力活動，進行至少 6 個月的咨詢——理想情況下應當由經過訓練的專業(yè)人士通過現場小組或個別輔導進行至少 1 年的咨詢。 減肥手術可以作為 BMI≥35 kg/m2 且有合并癥的患者，或者 BMI≥40 kg/m2 的患者的減重選擇。雖然藥物治療是一個“關鍵”領域，但新指南并未就藥物減重提出建議，原因是在開始制定新指南時，西布曲明 (已被撤市) 和奧利司他是唯一在美國獲準用于減肥的藥物。 Stone 博士、Lloyd-Jones 博士和 Rumsfeld 博士無利益沖突披露。 Eckel 博士報告稱與默克、輝瑞、雅培、Amylin、禮來、Esperion、foodminds、強生、諾和諾德、Vivus、葛蘭素史克、賽諾菲 - 安萬特 /Regeneron 等公司有利益關系。 Ryan 博士報告稱與 Alere Wellbeing、Amylin、Arena 制藥、衛(wèi)材、諾和諾德、NutriSystem、Orexigen、武田和 Vivus 等公司有利益關系。她是 Scientific Intake 的首席醫(yī)療官。
編輯： 日色提 |
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