心血管疾病是一個(gè)全球性問題，嚴(yán)重威脅著人類的健康，更是50歲以上中老年人的常見病，具有高患病率、高致殘率和高死亡率的特點(diǎn)，即使應(yīng)用目前最先進(jìn)、完善的治療手段，仍可有50%以上的腦血管意外幸存者生活不能完全自理。

2016年，全球約有1800萬人死于心血管疾?。–VD），相較于前十年增長了約14.5%。事實(shí)上有效的一級(jí)預(yù)防策略和與患者密切合作以促進(jìn)更好的心血管健康，對(duì)于改善現(xiàn)狀至關(guān)重要！

最近，美國心臟協(xié)會(huì)(American Heart Association)與美國心臟病學(xué)會(huì)(American College of Cardiology)合作發(fā)布了《心血管疾病一級(jí)預(yù)防指南》(guidelines on the Primary Prevention of CVD)。“這項(xiàng)循證指南鞏固最近的科學(xué)聲明和臨床實(shí)踐指南，包括新起草的運(yùn)動(dòng)和體育活動(dòng)的建議，煙草使用、和阿司匹林的使用，除了建議相關(guān)團(tuán)隊(duì)保健、共同決策、和健康問題社會(huì)決定因素的評(píng)估，提供全面的預(yù)防心血管疾病的建議。

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來自這一新指南的強(qiáng)烈而重要的信息是，通過在整個(gè)生命周期內(nèi)促進(jìn)健康的生活方式來優(yōu)化CVD預(yù)防。

以患者為中心的CVD預(yù)防方法的三個(gè)總體建議是（1）基于團(tuán)隊(duì)的護(hù)理方法，用于控制風(fēng)險(xiǎn)因素，（2）共同決策，以指導(dǎo)討論降低CVD風(fēng)險(xiǎn)的最佳策略，以及（3）健康的社會(huì)決定因素，應(yīng)該為實(shí)施治療建議提供信息。

基于團(tuán)隊(duì)的護(hù)理方法是預(yù)防CVD的有效策略。當(dāng)臨床醫(yī)生讓患者參與討論個(gè)性化CVD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及其對(duì)預(yù)防策略（包括生活方式和醫(yī)學(xué)療法）的預(yù)期效益的影響時(shí)，就會(huì)出現(xiàn)共同決策。

由于社會(huì)經(jīng)濟(jì)不平等是CVD風(fēng)險(xiǎn)的重要決定因素，因此臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者的文化，工作和家庭環(huán)境以及社會(huì)經(jīng)濟(jì)和教育狀況量身定制他們的建議和治療計(jì)劃。

醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療補(bǔ)助服務(wù)中心提供篩查工具，以評(píng)估可能影響預(yù)防工作和健康結(jié)果的5個(gè)非健康因素（住房不穩(wěn)定，食品不安全，運(yùn)輸困難，公用事業(yè)援助需求和人際安全）領(lǐng)域。

對(duì)于每個(gè)CVD風(fēng)險(xiǎn)因素，健康的社會(huì)決定因素應(yīng)納入討論。例如，對(duì)于飲食和肥胖，應(yīng)評(píng)估體型感知及其社會(huì)和文化影響。應(yīng)評(píng)估健康食品的障礙和堅(jiān)持健康飲食，包括患者居住地，財(cái)政資源和文化因素。睡眠衛(wèi)生和心理因素會(huì)對(duì)肥胖和血壓產(chǎn)生重大影響，應(yīng)予以評(píng)估。

動(dòng)脈粥樣硬化性CVD (ASCVD)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估用于確定患者10年的絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)，以匹配個(gè)人風(fēng)險(xiǎn)水平的適當(dāng)干預(yù)措施。所有年齡在40到75歲之間的成年人都應(yīng)該估計(jì)他們患ASCVD的風(fēng)險(xiǎn)。

ASCVD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分用于指導(dǎo)脂質(zhì)和高血壓管理的決策?？梢酝ㄟ^以下鏈接找到ASCVD風(fēng)險(xiǎn)估算器：http://tools./ldl/ascvd_risk_estimator/index.html#!/calculate/estimator/。ASCVD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分中沒有考慮的風(fēng)險(xiǎn)增強(qiáng)因素也可以幫助指導(dǎo)患者的風(fēng)險(xiǎn)討論。

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該指南明確概述了影響心血管疾病的生活方式因素的具體建議，包括營養(yǎng)，飲食，身體活動(dòng)和鍛煉。該指南提供了一個(gè)全面的算法，以幫助醫(yī)療保健提供者與他們的患者合作，以強(qiáng)調(diào)堅(jiān)持健康的生活方式。

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1、體重指數(shù)（BMI）

建議每年或更頻繁地計(jì)算體重指數(shù)（BMI），以確定超重（BMI為25-29.9 kg / m2）和肥胖（BMI≥30kg / m2）的個(gè)體，以減輕體重。

 在超重和肥胖的個(gè)體中，建議減輕體重以改善其ASCVD風(fēng)險(xiǎn)因子特征。肥胖的營養(yǎng)方面圍繞平衡熱量攝入和消耗的原則。建議采取咨詢和全面的生活方式干預(yù)措施，包括限制卡路里，以實(shí)現(xiàn)和保持體重減輕。

2、糖尿病患者

對(duì)于患有2型糖尿?。―M）的成年人，重要的是提供量身定制的營養(yǎng)計(jì)劃，以改善血糖控制和其他ASCVD風(fēng)險(xiǎn)因素。糖尿病患者應(yīng)遵循前面討論的推薦的身體活動(dòng)建議。

若糖尿病患者還有其他確定的風(fēng)險(xiǎn)，臨床醫(yī)生應(yīng)評(píng)估和監(jiān)測(cè)包括視網(wǎng)膜病變，神經(jīng)病變，踝臂指數(shù)小于0.9，或2型糖尿病持續(xù)時(shí)間大于10年或1型糖尿病20年或更長的時(shí)間。腎功能對(duì)于監(jiān)測(cè)也很重要，包括白蛋白尿和腎小球?yàn)V過率。

二甲雙胍繼續(xù)成為一線藥物治療以及改變生活方式。對(duì)于具有高ASCVD風(fēng)險(xiǎn)的糖尿病患者，有兩類降糖藥物已經(jīng)證明可以被認(rèn)為是二線治療的CVD事件減少：鈉 - 葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑或胰高血糖素樣肽-1受體激動(dòng)劑。

3、他汀類藥物治療

該指南符合2018年血液膽固醇管理指南。對(duì)于中度ASCVD風(fēng)險(xiǎn)的患者，建議采用中強(qiáng)度他汀類藥物治療，目標(biāo)是降低30％低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平，若ASCVD風(fēng)險(xiǎn)高，目標(biāo)是降低50％LDL-C。

對(duì)于年齡在40至75歲之間的糖尿病患者，無論10年估計(jì)的ASCVD風(fēng)險(xiǎn)如何，都需要進(jìn)行中等強(qiáng)度的他汀類藥物治療。為了滿足50％LDL-C水平的降低，可能需要高強(qiáng)度他汀類藥物治療。

冠狀動(dòng)脈鈣化（CAC）評(píng)分可用于指導(dǎo)治療決策和患者討論，特別是如果他們不愿開始他汀類藥物治療，有他汀類藥物引起的癥狀，或者年齡較大，并且實(shí)際上他汀類藥物治療未能帶來益處。

如果CAC評(píng)分為零，則在沒有其他高風(fēng)險(xiǎn)條件（如糖尿病，早發(fā)冠心病家族史或吸煙）的情況下，不開始他汀類藥物治療并在5至10年內(nèi)重新評(píng)估是合理的。在55歲或以上的任何患者中，如果CAC為1至99，則可以開始他汀類藥物治療。

冠狀動(dòng)脈鈣測(cè)量并非旨在作為所有人的“篩查”測(cè)試，而是可以用作選擇患者的決策輔助以促進(jìn)風(fēng)險(xiǎn)討論。

4、高血壓

在高血壓或已知高血壓的成人中，應(yīng)遵循2017年高血壓臨床實(shí)踐指南。對(duì)于所有血壓升高或高血壓的成年人，生活方式的改變是重要推薦，包括超重或肥胖時(shí)的體重減輕，DASH計(jì)劃后的心臟健康飲食，鈉減少（<1500 mg / d），膳食鉀補(bǔ)充（ 3500-5000毫克/天），減少酒精消耗。

 應(yīng)使用結(jié)構(gòu)化鍛煉計(jì)劃增加身體活動(dòng)，包括增加動(dòng)態(tài)和等長阻力練習(xí)。建議的目標(biāo)血壓低于130/80 mm Hg，如果估計(jì)ASCVD風(fēng)險(xiǎn)為10％或更高，建議使用降血壓藥物作為一級(jí)預(yù)防措施。

5、煙草使用

所有患有CVD風(fēng)險(xiǎn)的個(gè)體都應(yīng)在每次健康就診時(shí)評(píng)估當(dāng)前的煙草使用情況，包括使用電子煙和“juul”方法。

 吸煙仍然是CVD事件和過早死亡的強(qiáng)烈且獨(dú)立的風(fēng)險(xiǎn)因素。該指南推薦行為和藥物治療，以幫助患者戒煙。建議由經(jīng)過專門培訓(xùn)的員工在每個(gè)醫(yī)療保健系統(tǒng)中提供煙草治療。最后，所有成年人和青少年應(yīng)避免二手煙暴露，以降低他們的ASCVD風(fēng)險(xiǎn)。

6、阿司匹林

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新的CVD預(yù)防指南建議采用全面的以患者為中心的方法。強(qiáng)調(diào)健康生活方式在整個(gè)生命周期中的益處。解決患者的健康和生活方式的社會(huì)決定因素并估計(jì)未來ASCVD事件的風(fēng)險(xiǎn)，提供指導(dǎo)患者和臨床醫(yī)生之間共同決策討論的基本信息，并為確定是否可以指示藥物治療提供基礎(chǔ)。重要的是，應(yīng)該繼續(xù)定期強(qiáng)調(diào)生活方式目標(biāo)，即使在藥物治療降低風(fēng)險(xiǎn)的人群中也是如此。使用指南中提供的治療算法可能有助于指導(dǎo)治療決策和優(yōu)化推薦的基于證據(jù)的CVD風(fēng)險(xiǎn)降低療法的結(jié)果。

參考文獻(xiàn)