冠心病患者，阿司匹林和他汀類藥物幾乎是終生服用的。服用他汀類藥物其中一個(gè)目的是為了降低低密度脂蛋白（LDL），但是有相當(dāng)一部分冠心病患者，面臨這樣的問題：盡管服用了很長時(shí)間的他汀藥物，但是LDL就是無法達(dá)到目標(biāo)值。也有一些網(wǎng)友問過我，無法達(dá)標(biāo)要怎么辦，今天在這里就跟大家科普一下。

為什么死盯住低密度脂蛋白（LDL）不放，LDL達(dá)標(biāo)有什么好處？

• 冠心病產(chǎn)生的病理基礎(chǔ)就是動(dòng)脈粥樣硬化的產(chǎn)生，而LDL是導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化最主要的原因。LDL在冠心病的發(fā)生發(fā)展中起著核心作用。

• 國內(nèi)外大量研究表明，無論采取什么樣的措施和方法，只要把LDL降下去，就可以穩(wěn)定、延緩和使動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生逆轉(zhuǎn)。同時(shí)有研究表明，他汀治療后，LDL每下降1mmol/L，主要心血管事件（包括心梗、嚴(yán)重心律失常、心衰等）風(fēng)險(xiǎn)下降20%，全因死亡率下降10%。

針對不同人群，不同疾病的LDL標(biāo)準(zhǔn)又是多少

因?yàn)長DL主要導(dǎo)致心血管疾?。–VD），包括冠心病、腦梗死等等。因此，針對不同的人，LDL要降低到多少，主要看這個(gè)人心血管風(fēng)險(xiǎn)怎么樣，是極高危、高危、中危、還是低危。危險(xiǎn)程度不同，LDL要求的標(biāo)準(zhǔn)也不一樣。以下分類標(biāo)準(zhǔn)主要依據(jù)2019年ESC/EAS《血脂異常管理指南》

一、極高危患者的標(biāo)準(zhǔn)（滿足下面任意一條即為極高危）

1、有動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）記錄（包括臨床確診或影像學(xué)檢查明確證實(shí)）。

• ASCVD包括：既往發(fā)生過急性心肌梗死或不穩(wěn)定型心絞痛、穩(wěn)定型心絞痛；心臟做過支架手術(shù)或冠脈搭橋；發(fā)生過腦梗死和短暫性腦缺血發(fā)作以及有外周血管疾病。

• 影像學(xué)檢查明確證實(shí)的ASCVD：比如冠狀動(dòng)脈造影或 冠脈CTA掃描（多支冠脈病變伴兩支主要心外膜動(dòng)脈>50%狹窄）或頸動(dòng)脈超聲顯示明顯斑塊。

2、糖尿病伴靶器官損害

• 糖尿病靶器官損害包括：微量白蛋白尿、視網(wǎng)膜病變或神經(jīng)病變等
• 糖尿病伴有3個(gè)以上的主要危險(xiǎn)因素
• 1型糖尿病，患病時(shí)間＞20年

3、重度慢性腎臟病

• （估計(jì)的腎小球?yàn)V過率）eGFR <30 mL/min/1.73 ㎡

4、10年致死性心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)：SCORE≥10%

5、家族性高膽固醇血癥伴有ASCVD或其他主要風(fēng)險(xiǎn)因素

二、高?；颊撸M足下面任意一條即為高危）

1、單項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)因素明顯升高

• 比如：TC>8mmol/L（>310mg/dL），LDL-C>4.9mmol/L（>190mg/dL），或血壓≥180/110mmHg

2、無其他主要風(fēng)險(xiǎn)因素的家族性高膽固醇血癥患者

3、無靶器官損害的糖尿病，或者糖尿病病程≥10年

4、重度慢性腎臟病

• （估計(jì)的腎小球?yàn)V過率）eGFR： 30-59 mL/min/1.73 ㎡

5、10年致死性心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)SCOR： 5%—10%之間

三、中危（滿足下面任意一條即為中危）

1、糖尿病病程 <10年；無其他風(fēng)險(xiǎn)因素的年輕患者（1型糖尿病 < 35 歲；2型糖尿病< 50 歲）

2、10年致死性心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)SCOR： 1%—5%之間

四、低危

10年致死性心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)SCOR小于1%

備注：10年致死性心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)怎么估計(jì)呢？在這里提供一種方法：如下圖所示

這張圖怎么用呢？舉一個(gè)例子來說明：

男性，56歲，高血壓患者，收縮壓最高170，有糖尿病，吸煙，身高1.7米，體重75kg，總膽固醇（TC）6.0mmol/L

第一步：先評分

• 男性，56歲，4分
• 收縮壓最高170，5分
• BMI=體重（Kg）/身高的平方，高患者BMI=75÷1.7÷1.7≈26；1分
• 總膽固醇＞5.2mmol/L；1分
• 吸煙，2分
• 糖尿病，1分

第二步：計(jì)算總得分 14分

第三步：根據(jù)總得分，查10年CVD絕對危險(xiǎn)，27.7%

第四步：根據(jù)年齡分組，查相同年齡10年CVD平均危險(xiǎn)為3.6%，最低危險(xiǎn)為1%。

總結(jié)：該患者10年CVD絕對危險(xiǎn)27.7%，相對于同齡人，發(fā)生CVD的風(fēng)險(xiǎn)是平均水平的27.7÷3.6=7.7倍；是理想水平的27.7倍。

五、根據(jù)危險(xiǎn)分層，LDL降低到多少

• 極高?；颊撸篖DL＜1.4mmol/L（55mg/dl）且降幅>50%

• 高?；颊撸篖DL＜1.8mmol/L（70mg/dl）且降幅>50%

• 中危患者：LDL＜2.6mmol/L（100mg/dl）

• 低?；颊撸篖DL＜3.0mmol/L（115mg/dl）

降幅≥50%，是什么意思呢？假設(shè)極高?；颊咴瓉鞮DL為2.6，降幅≥50%，則需要降低到1.3。

我們再來看一下，為什么有一部分人，LDL無法達(dá)標(biāo)呢？

現(xiàn)在降低LDL最主要的，也是對病人最有利的是他汀類藥物。他汀類藥物中，目前用的最多的是阿托伐他汀20mg和瑞舒伐他汀10mg。

阿托伐他汀20mg和瑞舒伐他汀10mg屬于中等強(qiáng)度的他汀，每天的劑量可以降低LDL 25%-50%。

膽固醇的來源主要有兩條途徑：每天從食物中吸收以及體內(nèi)自己會(huì)合成膽固醇。

舉個(gè)例子說明為什么有的人無法達(dá)標(biāo)

那么，假設(shè)有一個(gè)冠心病的病人，他原來的LDL在4.8左右，因?yàn)橐呀?jīng)明確冠心病了，按照目前最新的標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)，LDL最好降低到1.4以下，但是服用的20mg的阿托伐他汀，就算最多下降50%，LDL還在2.4左右，無法達(dá)標(biāo)。

有的人可能會(huì)說，為什么他汀不加倍使用呢？

• 因?yàn)槿魏我环N他汀，劑量加倍后，作用不會(huì)加倍，僅僅在原有的基礎(chǔ)上進(jìn)一步降低LDL，6%左右。但是藥物的劑量加倍，會(huì)出現(xiàn)其他問題。一方面，劑量加倍，藥費(fèi)也是加倍；另一方面，劑量加倍后藥物的不良反應(yīng)會(huì)增加很多，對我們中國人的體質(zhì)來說，40mg的阿托伐他汀或者20mg的瑞舒伐他汀屬于高強(qiáng)度的他汀，高強(qiáng)度他汀對中國人不良反應(yīng)比較大。

那么，LDL無法達(dá)標(biāo)患者，怎么辦？

目前提倡聯(lián)合用藥，來降低膽固醇。目前用來降低膽固醇比較好的藥物有以下三種：他汀類、依折麥布、前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素9抑制劑（PCSK9抑制劑），這三種藥物合成降膽固醇三駕馬車，他汀類是降膽固醇的基石，其他兩種是輔助。

一、三種藥物的作用機(jī)理

1、他汀類

他汀類藥物主要是通過抑制體內(nèi)膽固醇合成的限速酶HMG-CoA，減少膽固醇的合成。

2、依折麥布

依折麥布是膽固醇吸收抑制劑，主要的作用是抑制腸道對膽固醇的吸收。安全性和耐受性都比較好。

3、PCSK9抑制劑

PCSK9抑制劑目前國內(nèi)上市就只有一種藥——依洛尤單抗。

正常情況下，LDL的降解需要與LDL受體（LDLR）結(jié)合，結(jié)合之后被細(xì)胞吞噬降解，LDL降解后，LDLR重復(fù)利用，PCSK9可以和LDLR結(jié)合，導(dǎo)致LDLR失去作用，這樣一來LDL降解就減少了，體內(nèi)膽固醇就高了。而PCSK9抑制劑就是抑制PCSK9的作用。

二、如何聯(lián)合進(jìn)行降血脂

• 他汀+依折麥布
• 他汀+PCSK9抑制劑
• 他汀+依折麥布+PCSK9抑制劑
• 依折麥布+PCSK9抑制劑

聯(lián)合用藥主要有以上四種方法，他汀一種藥能搞定是最好，搞不定的話，先用依折麥布，再搞不定再加PCSK9抑制劑。如果有的患者對他汀反應(yīng)很大，不能吃他汀，也可以直接用依折麥布+PCSK9抑制劑。

PCSK9抑制劑是一種新型的降脂藥物，國內(nèi)上市的只有一種——依洛尤單抗（瑞百安）。所以這個(gè)藥還是比較貴。另外，這個(gè)藥降低膽固醇效果也是杠桿的，在他汀的基礎(chǔ)上，還可以降低LDL達(dá)到59%。因此，PCSK9抑制劑相當(dāng)于核武器的存在。

看一個(gè)真實(shí)的案例，看一下瑞百安的效果：

77歲老年男性患者，8年前裝過支架，冠脈三支病變。前降支80%-90%，回旋支70%-80%，右冠60%-70%。前降支裝了1個(gè)支架。半年前又出現(xiàn)了勞累后胸痛，過來住院。檢查指標(biāo)：LDL-C 2.08，按以前的標(biāo)準(zhǔn)，LDL至少達(dá)到1.8，說明他一直沒達(dá)標(biāo)。

出院后使用用瑞百安，2019年5月22日開始用，到2019年6月19日復(fù)查，LDL-C降到了0.56，下降了73%。

總結(jié)：低密度脂蛋白（LDL），作為冠心病患者降低治療的靶點(diǎn)，應(yīng)該盡量將LDL降低到標(biāo)準(zhǔn)的范圍，單獨(dú)他汀不行就聯(lián)合用藥。這樣對冠心病的預(yù)后有利。有的人如果LDL降的太低了，也不用緊張，目前沒有研究表明，LDL太低會(huì)對人體有害。

我是堅(jiān)持醫(yī)學(xué)科普的陳大夫，如果覺得我寫的還可以的，請給我點(diǎn)贊和關(guān)注。你的支持，是我不斷創(chuàng)作的動(dòng)力。