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毒蛇咬傷中毒 世界上有三千多種蛇，其中約15％被認為對人類構成危險，三千多種蛇中毒蛇有650種，我國已知的毒蛇約50種，其中劇毒蛇約十余種，主要有：①眼鏡蛇科（眼鏡蛇、眼鏡王蛇、金環(huán)蛇、銀環(huán)蛇）；②蝰蛇科分為蝰亞科（蝰蛇），蝮亞科（尖吻蝮、竹葉青、蝮蛇、烙鐵頭）；③海蛇科（海蛇）。常見且危害較大的毒蛇主要有金環(huán)蛇、銀環(huán)蛇、眼鏡蛇和眼鏡王蛇，主要分布在長江以南；青環(huán)海蛇和長吻海蛇分布在我國東南沿海；蝰蛇、五步蛇、烙鐵頭、竹葉青和蝮蛇（其中各類蝮蛇數量多且分布范圍廣泛），主要分布在長江流域和東南、西南各省。國內報道每年毒蛇咬傷患者達十萬余人次，被毒蛇咬傷機會較多的人群為農民、漁民、野外工作者和從事毒蛇研究和蛇產業(yè)人員。咬傷部位以手、臂、足和下肢為常見。毒蛇咬傷以夏、秋兩季為多見。t 毒蛇口內有毒腺，由排毒管與牙相連。當毒蛇咬人時，毒腺收縮，蛇毒通過排毒管，經有管道或溝的牙，注入人體組織。眼鏡蛇科的一些蛇種甚至可以短距離噴射毒液至目標，通過黏膜吸收導致目標中毒。毒腺內貯有蛇毒液約0.1～0.5ml，與蛇種、蛇體大小、近期捕食情況等有關，大的蛇可有5ml，咬時約射出毒腺內貯量的一半。毒蛇液呈淡黃色、琥珀色或無色。蛇毒成分復雜，干蛇毒約90％為蛋白質，主要為酶或非酶多肽毒素以及非毒蛋白質。t 蛇毒中的神經毒可麻痹感覺神經末梢，引起肢體麻木；阻斷運動神經與橫紋肌之間的神經沖動，引起癱瘓。所含磷脂酶A2可促使釋放組胺、5-羥色胺和緩動素，引起傷口局部組織水腫、炎癥反應和疼痛；透明質酸酶使局部炎癥進一步擴展。蛋白質溶解酶破壞血管壁，引起出血，損傷組織或局部壞死。1.神經毒 具有神經肌肉傳導阻滯作用，引起橫紋肌弛緩性癱瘓，可導致呼吸肌麻痹以至嚴重呼吸衰竭，為臨床上主要致死原因。根據作用部位的不同，神經毒包括突觸前神經毒和突觸后神經毒。此外，神經毒可作用于自主神經系統，抑制頸動脈竇化學感受器，加重呼吸衰竭；興奮腎上腺髓質中的神經受體，釋放腎上腺素，使血壓升高；胃腸道平滑肌興奮性先增高，爾后抑制，出現腸麻痹；毒素還可影響延髓血管運動中樞和呼吸中樞，導致休克和中樞性呼吸衰竭。（1）凝血毒和抗凝血毒：蝰蛇和澳大利亞眼鏡蛇蛇毒可激活Ⅹ因子，在Ⅴ因子、磷脂、Ca2+參與下，使凝血酶原變成凝血酶。響尾蛇蛇毒可直接作用于纖維蛋白原，引起凝血。蝰蛇科大部分毒蛇的蛇毒中含有凝血酶樣物質，使纖維蛋白原直接轉變?yōu)槔w維蛋白，有研究認為其在體外水解纖維蛋白原，使之凝聚，從而促進血液凝固，而在體內則水解纖維蛋白導致血纖維蛋白原水平下降，但不形成血凝塊，表現為雙重作用；另外還可抑制血小板黏附聚集，表現為抗凝作用。還有些蛇毒可溶解纖維蛋白原或抑制纖維蛋白活性；促使纖溶酶原轉化成纖溶酶；阻抑Ⅴ因子，阻抑凝血酶形成，最終導致出血。（2）出血毒和溶血毒：蛇毒中的蛋白水解酶能溶解組織蛋白，破壞肌肉組織，損傷血管壁，引起出血和組織壞死。蛇毒中的磷脂酶A2可使毛細血管內皮細胞腫脹、溶解，底膜中糖蛋白、纖維連接蛋白、Ⅳ型和Ⅴ型膠原及其他基質成分分解，導致毛細血管壁的通透性改變，組織水腫、出血和壞死；蛇毒還可使紅細胞膜上卵磷脂變成溶血卵磷脂，溶解紅細胞膜，引起溶血。有些毒蛇的毒液還含有直接溶血因子，溶解紅細胞膜，如蝰蛇、五步蛇毒液。（3）心臟血管毒：蛇毒中的蛋白水解酶能釋放組胺和血管活性物質；磷脂酶A2也能促釋放組胺、5-羥色胺、腎上腺素、緩動素等，使血管擴張、血壓下降，甚至休克。蛇毒中的心臟毒能損害心肌細胞結構和功能，使心肌變性、壞死，出現心律失常甚至心臟驟停。眼鏡蛇、蝰蛇等含有心臟毒。3.肌肉毒 主要包括肌肉毒素（膜毒素）、響尾蛇胺及其類似物、蛋白水解酶和磷脂酶A2。作用靶點一般為骨骼肌而非平滑肌，通過使肌細胞溶解、蛋白水解，引起組織壞死。中華眼鏡蛇的肌肉毒主要引起局部組織壞死；海蛇的肌肉毒則能破壞全身骨骼肌細胞，引起肌肉疼痛、無力、肌紅蛋白尿、高鉀血癥和急性腎損傷。t 被眼鏡蛇咬傷后，局部傷口反應較輕，僅有微癢和輕微麻木、疼痛或感覺消失。約1～6小時后出現全身中毒癥狀。首先感到全身不適、四肢無力、頭暈、眼花，繼則胸悶、呼吸困難、惡心和暈厥。接著出現神經癥狀并迅速加劇，主要為眼瞼下垂、視力模糊、斜視、語言障礙、咽下困難、流涎、眼球固定和瞳孔散大。重癥患者呼吸由淺而快且不規(guī)則，最終出現中樞性或周圍性呼吸衰竭。t 被蝰蛇和竹葉青蛇咬傷后，癥狀大都在0.5～3小時出現。局部有紅腫、疼痛，常伴有水皰、出血和壞死。腫脹迅速向肢體上端擴展，并引起局部淋巴結腫痛。全身中毒癥狀有惡心、嘔吐、口干、出汗，少數患者有發(fā)熱。部分血循毒為主的蛇類如蝰蛇科的尖吻蝮蛇、竹葉青蛇咬傷后引起全身廣泛出血，包括顱內和消化道出血。大量溶血引起血紅蛋白尿，出現血壓下降、心律失常、循環(huán)衰竭和急性腎衰竭。t 被海蛇咬傷后局部僅有輕微疼痛，甚至無癥狀。約30分鐘至數小時后，患者感覺肌肉疼痛、僵硬和進行性無力；腱反射消失、眼瞼下垂和牙關緊閉。橫紋肌大量壞死，釋放鉀離子引起高鉀血癥，出現嚴重心律失常；產生肌紅蛋白可堵塞腎小管，引起少尿、無尿、導致急性腎衰竭。海蛇神經毒害的臨床表現與眼鏡蛇相似。t 一些眼鏡蛇、眼鏡王蛇、蝰蛇、蝮蛇毒液兼有神經、心臟及出凝血障礙毒，根據臨床表現有時很難鑒別是哪一類毒蛇咬傷，這時注意要區(qū)分臨床表現的主次。眼鏡王蛇、泰國眼鏡蛇咬傷以神經毒為主，并常常引起呼吸衰竭而致死；中華眼鏡蛇咬傷以局部組織壞死為主，常常帶來截肢和肢體功能障礙的后遺癥；蝮蛇咬傷則以血循毒為主。t 根據致傷蛇外觀、傷后臨床表現及齒痕等，蛇咬傷的診斷一般并不困難，特別是已確認為某種蛇咬傷或已捕獲到致傷蛇。首先應鑒別系毒蛇咬傷亦或無毒蛇咬傷，其次需明確致傷蛇種為何種類型毒蛇，用ELISA方法測定傷口滲液、血清、腦脊液和其他體液中的特異蛇毒抗原，約15～30分鐘即可明確系何種毒蛇，但國內臨床上未常規(guī)使用。t 毒蛇咬傷的初步急救原則：減少毒素擴散并將患者迅速轉運至恰當的醫(yī)療中心。蛇咬傷后需密切觀察患者神志、血壓、脈搏、呼吸、尿量和局部傷口等情況。如不能確切排除毒蛇咬傷者，應按毒蛇咬傷觀察和處理。搶救要分秒必爭。被咬傷者需保持安靜，不要驚恐奔走，以免加速毒液吸收和擴散。專業(yè)急救人員可在現場對傷口進行必要處理，非血循毒蛇類咬傷可對傷口作“一”字或“十”字微切口，長度0.5cm左右，并進行吸吮或自近端至遠端擠壓排毒，但不宜作深大切口。血循毒蛇類咬傷不主張切開。非專業(yè)急救人員不要切開傷口，以免增加組織壞死和感染機會。1.繃扎 被咬傷的肢體應限制活動。傷口上方的近心端肢體用繃帶壓迫，阻斷淋巴回流（圖9-2-6），可延遲蛇毒擴散。避免用止血帶，以免影響結扎遠端肢體的血供，出現組織缺血性壞死。壓力繃帶法主要推薦用于神經毒毒蛇咬傷急救，但其普遍適用性仍有爭議，眼鏡蛇咬傷時因容易造成局部組織壞死，一般不主張繃扎。2.傷口清創(chuàng) 在傷口近心端有效繃扎后，立即用涼開水、泉水、肥皂水或1:5000高錳酸鉀溶液沖洗傷口及周圍皮膚，以洗掉傷口外表毒液。留在組織中的殘牙用刀尖或針細心剔除。以牙痕為中心作十字切開，深至皮下，然后用手從肢體的近心端向傷口方向及傷口周圍反復擠壓，促使毒液從切開的傷口排出體外，邊擠壓邊用清水沖洗傷口，沖洗擠壓排毒須持續(xù)20-30分鐘。為減少毒液吸收，將肢體放在低位。不要因繃扎和清創(chuàng)而延遲應用抗蛇毒血清。3.局部封閉 早期局部處理有助于清除傷口殘留的蛇毒，使蛇毒分解而失去毒性。用法為：糜、胰蛋白酶4000U以2％利多卡因5ml溶解，可適當以生理鹽水稀釋至10ml，在傷口及周圍皮下進行浸潤注射及傷處近心端作環(huán)形注射封閉。注射后嚴密觀察有無過敏發(fā)生。1.盡早足量使用抗蛇毒血清 抗蛇毒血清是中和蛇毒的特效解毒藥，應盡早足量使用。目前國內批準生產的抗蛇毒血清有4種，均為單價血清，分別是抗眼鏡蛇毒血清（1000IU/支）、抗銀環(huán)蛇毒血清（10 000U/支）、抗蝮蛇毒血清（6000U/支）、抗五步蛇毒血清（2000U/支）。采用靜脈滴注，眼鏡王蛇或泰國眼鏡蛇咬傷而病情危重者，也可稀釋后靜脈推注。另外，我國還有一些“軍特藥準字”號產品。分別有血液循環(huán)毒類多聯抗毒血清、金環(huán)蛇類多聯抗毒血清、眼鏡蛇類多聯抗毒血清。此外，還有2種單價凍干抗蛇毒血清：抗蝰蛇毒血清和抗竹葉青蛇毒血清。（1）應作蛇毒血清皮膚過敏試驗，陰性方可使用。陽性者應按常規(guī)脫敏注射。（2）根據毒蛇咬傷類型使用相應抗蛇毒血清，對無特異性抗蛇毒血清的毒蛇傷，可選用相同亞科的抗蛇毒血清。如蛇種不明，可按有神經毒表現用抗銀環(huán)蛇毒血清，血循毒表現用抗蝮蛇毒血清或（和）抗五步蛇毒血清，混合毒表現用抗眼鏡蛇毒血清或抗蝮蛇毒血清加抗銀環(huán)蛇毒血清。多價抗蛇毒血清，對蛇種不明者尤其適用。（3）根據臨床癥狀，結合被蛇咬傷時間來判斷中毒程度，決定注射抗蛇毒血清劑量。使用血清的時間愈早愈好，力爭在傷后2小時內用藥。（4）使用抗蛇毒血清期間應密切觀察患者反應，出現過敏性休克者，立即停用，給予抗過敏休克相關治療。t 臨床實踐證明中醫(yī)中藥在救治毒蛇咬傷中有豐富的經驗和實際的效果。我國毒蛇研制的中藥制劑有廣東蛇藥、南通蛇藥（即季德勝蛇藥片）、上海蛇藥、湛江蛇藥、云南蛇藥、福建蛇藥等。以南通蛇藥為例，首次口服20片，以后每隔6～8小時服10片，同時適量藥片（10～20片以能夠覆蓋腫脹區(qū)域為宜）碾末調制成糊狀于傷處腫脹區(qū)域外敷，每日一次。治療時間根據癥狀緩解情況而定。t 呼吸衰竭在毒蛇咬傷中出現早，發(fā)生率高，常需要數周到10周以上才能恢復。因此，及時正確的呼吸支持對毒蛇咬傷救治尤為關鍵。休克、急性心功能衰竭、急性腎衰竭及彌散性血管內凝血等急癥的及時處理也非常重要。血循毒為主的毒蛇咬傷可致彌散性血管內凝血及臟器出血，臨床上需注意嚴密觀察。1.糖皮質激素 能抑制和減輕組織過敏反應和壞死，減輕傷口局部反應和全身中毒癥狀。每日劑量：氫化可的松200～400mg或地塞米松10～20mg，連續(xù)3～4天。2.山莨菪堿 報道稱與地塞米松合用，可改善微循環(huán)、減輕蛇毒的中毒反應，有防治DIC及MODS的作用，可連續(xù)應用3～4天。3.防治感染 蛇咬傷的傷口應按照污染傷口處理，故應常規(guī)給予抗生素和破傷風抗毒素1500U。--------------------------------------------------------- 1、為何要加原創(chuàng)：加原創(chuàng)只為可以添加話題標簽。 2、為何要添加標簽：添加話題標簽后可以按照內容分類，方便大家閱讀。
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