毒蛇口內(nèi)有毒腺，由排管與毒牙的基部牙鞘相連。毒腺所分泌的毒液，稱為蛇毒。蛇毒的毒性化學(xué)成分主要是具有酶活性的多肽和蛋白質(zhì)。不同蛇的毒性成分不同，一種蛇可含多種有毒成分，但常以一種成分為主。

一、中毒原理

（一）蛇的分類

       毒蛇按毒理作用大致可分成三大類。

       1、神經(jīng)毒為主的毒蛇：有金環(huán)蛇、銀環(huán)蛇及海蛇等，神經(jīng)毒可麻痹感覺神經(jīng)末梢引起肢體麻木，阻斷運動神經(jīng)與橫紋肌之間的神經(jīng)傳導(dǎo)，引起橫紋肌弛緩性麻痹。

       2、血液毒為主的毒蛇：有竹葉青、蝰蛇和龜殼花蛇等。血液毒主要影響人體血液及心血管系統(tǒng)，引起溶血、出血、凝血及心臟衰竭。

       3、兼有神經(jīng)毒和血液毒的毒蛇：有蝮蛇、眼鏡王蛇和眼鏡蛇等。其毒液具有神經(jīng)毒和血液毒的兩種特性。

 

（二）蛇毒作用成分

       蛇毒中的磷脂酶A2可有神經(jīng)毒、細胞毒、心臟毒、溶血、出血、促凝、抗凝等不同活性作用；蛋白水解酶可溶解破壞肌肉組織、血管壁和細胞間基質(zhì)，引起出血、局部肌肉壞死、水腫，并加速蛇毒吸收和向全身擴散；透明質(zhì)酸酶能水解透明質(zhì)酸，使組織通透性增加，局部炎癥擴展，并促使蛇毒從咬傷局部擴散和吸收。

       1、神經(jīng)毒：主要作用于人體神經(jīng)系統(tǒng)。

       2、心臟毒：又稱心肌毒素，主要損害心肌細胞、毛細血管壁，導(dǎo)致嚴重出血。

       3、溶細胞毒：可使血液內(nèi)血細胞破壞，血管內(nèi)皮細胞發(fā)生壞死。

       4、凝血毒：具有凝血酶樣作用，且促凝活性常不能被肝素抑制。

       5、抗凝血毒：具有抗凝血活性酶作用和纖維蛋白溶解作用，可引起嚴重出血。

       6、各種酶：可引起溶血和人體內(nèi)組織破壞。

 

（三）蛇毒的毒性強度

       各種毒蛇毒液的毒性強度互不相同，有的毒蛇傷人后死亡率高，有的僅引起癥狀。表11-4列出幾種毒蛇一次放毒量與致命的干物量比較。

二、臨床特點

（一）神經(jīng)毒損傷

       蛇毒吸收快，傷口反應(yīng)較輕。因局部癥狀不明顯，咬傷后不易引起重視，一旦出現(xiàn)全身中毒癥狀，則病情進展迅速和危重。

       1、局部癥狀：表現(xiàn)輕微，僅有微癢和輕微麻木，無明顯紅腫，疼痛較輕或感覺消失，出血少，齒痕小，而無滲透液。

       2、全身癥狀：一般在咬傷后約1～3小時開始出現(xiàn)，可表現(xiàn)為視物模糊、四肢無力、頭暈、惡心、胸悶、呼吸困難、暈厥、眼瞼下垂、流涎、聲音嘶啞、牙關(guān)緊閉、語言及吞咽困難、驚厥，昏迷等，重者迅速出現(xiàn)呼吸衰竭和循環(huán)衰竭。

       呼吸衰竭是的主要死因。病程較短，危險期在1～2日內(nèi)，幸存者常無后遺癥。神經(jīng)毒引起的骨骼肌弛緩性麻痹，以頭頸部為先，擴展至胸部，最后到膈肌，好轉(zhuǎn)時以反方向恢復(fù)。

（二）血循毒損傷

       常見于蝰蛇、五步蛇、腹蛇、竹葉青、烙鐵頭、眼鏡蛇、眼鏡王蛇等咬傷。局部癥狀較明顯。

       1、局部癥狀：咬傷局部腫脹明顯，傷口劇痛，伴有水皰、出血、咬痕斑和局部組織壞死。腫脹迅速向肢體近端蔓延，并引起淋巴管炎或淋巴結(jié)炎，局部淋巴結(jié)腫痛，傷口不易愈合。

       2、全身癥狀：多在咬傷后2～3小時出現(xiàn)，可有頭暈、惡心、嘔吐、胸悶、氣促、心悸、口干、出汗、發(fā)熱等癥狀，重者可有皮膚鞏膜及內(nèi)臟廣泛出血、溶血、貧血、血紅蛋白尿、心肌損害、心律失常，甚至發(fā)生急性心、腎、肝衰竭，休克，彌散性血管內(nèi)凝血。

       由于局部癥狀出現(xiàn)較早，一般開始救治較為及時。但由于發(fā)病急，病程較持久，所以危險期也較長。臟器出血、循環(huán)衰竭是主要死因。幸存者常留有局部及相關(guān)系統(tǒng)的后遺癥。

（三）肌肉毒損傷

       海蛇咬傷患者除上述神經(jīng)毒表現(xiàn)外，可引起橫紋肌癱瘓和肌紅蛋白尿，稱之為肌肉毒損傷。患者出現(xiàn)肌肉大量壞死，引起高鉀血癥、肌紅蛋白尿、急性腎衰竭。幸存者肌力恢復(fù)較慢。

（四）混合毒素損傷

       眼鏡蛇、眼鏡王蛇、腹蛇等咬傷?？赏瑫r出現(xiàn)神經(jīng)毒、血循毒的臨床表現(xiàn)。臨床特點為發(fā)病急，局部與全身癥狀均較明顯。

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三、診斷與鑒別診斷

       診斷蛇毒咬傷時要考慮并解決以下問題：

       1、是否為蛇咬傷：首先必須排除蛇咬傷的可能性。其他動物也能使人致傷，如蜈蚣咬傷、黃蜂螫傷，但后者致傷的局部均無典型的蛇傷牙痕，且留有各自的特點，如蜈蚣咬傷后局部有橫行排列的兩個點狀牙痕，黃蜂或蝎子螫傷后局部為單個散在的傷痕。一般情況，蜈蚣等致傷后，傷口較小且無明顯的全身癥狀。

       2、是否為毒蛇咬傷：主要靠特殊的牙痕局部傷情及全身表現(xiàn)來區(qū)別。毒蛇咬傷的傷口表皮常有一對大而深的牙痕或兩列小牙痕上方有一對大牙痕，有的大牙痕里甚至留有斷牙。且傷口周圍明顯腫脹及疼痛或有麻木感，局部有瘀斑、水皰或血皰。全身癥狀也較明顯。無毒蛇咬傷則無牙痕或有兩列對稱的細小牙痕。如果蛇咬傷發(fā)生在夜間無法看清蛇形，從傷口上也無法分辨是否為毒蛇所傷時，萬萬不可等待傷口情況是否發(fā)生變化來判斷是否被毒蛇咬傷，此時必須按毒蛇咬傷進行處理（圖11-1）。

       3、哪一種毒蛇咬傷：準確判斷何種毒蛇致傷比較困難。從局部傷口的特點，可初步將神經(jīng)毒的蛇傷和血液毒的蛇傷區(qū)別開來。再根據(jù)特有的臨床表現(xiàn)和參考牙距及牙痕形態(tài)進一步判斷毒蛇的種類（表11-5）。如眼鏡蛇咬傷的患者瞳孔常?？s小；蝰蛇咬傷后半小時內(nèi)可出現(xiàn)血尿；腹蛇咬傷后可出現(xiàn)復(fù)視。

       毒蛇頭部多呈三角形，身上有色彩鮮明的花紋，尾短而細，上頜長有成對的毒牙，可與無毒蛇相區(qū)別。無毒蛇頭呈橢圓形，身上色彩單調(diào)，尾細而長。最好將咬人的蛇打死以供診斷參考。毒牙呈溝狀或管狀與毒腺相通，當(dāng)包在腺體外的肌肉收縮時，將蛇毒經(jīng)導(dǎo)管排入毒牙，注入被咬傷的人和動物體內(nèi)（圖11-2）。

圖11-2 有毒蛇與無毒蛇的區(qū)別

四、急救處理

（一）現(xiàn)場急救

       保持安靜和鎮(zhèn)定，如一時鑒別不清是否為毒蛇咬傷，應(yīng)先按毒蛇咬傷進行初步處理和密切觀察。被咬傷后，蛇毒在3～5分鐘內(nèi)就迅速進入體內(nèi)。應(yīng)盡早采取有效措施，防止毒液吸收。①綁扎法：是一種簡便而有效的方法，也是現(xiàn)場容易辦到的一種自救和救助的方法。即在被毒蛇咬傷后，傷者應(yīng)立即坐下或臥下，自行或呼喚別人來幫助，迅速用可以找到的鞋帶、褲帶之類的繩子綁扎傷口近心端，如果手指被咬傷可綁扎指根；手掌或前臂被咬傷可綁扎肘關(guān)節(jié)上；腳趾被咬傷可綁扎趾根部；足部或小腿被咬傷可綁扎膝關(guān)節(jié)下；大腿被咬傷可綁扎大腿根部。綁扎的目的僅在于阻斷毒液經(jīng)靜脈和淋巴回流入心，而不妨礙動脈血的供應(yīng)，與止血的目的不同，故綁扎無需過緊，它的松緊度掌握在能夠使被綁扎的肢體下部（即遠端）動脈搏動相微減弱為宜。綁扎后每隔30分鐘左右松解一次，每次1～2分鐘，以免影響血液循環(huán)造成組織壞死。一般在到達醫(yī)院開始有效治療（如注射抗蛇毒血清、傷口處理）10～20分鐘后方可去除繃扎。②冰敷法：有條件時，在綁扎的同時用冰塊敷于傷肢，使血管及淋巴管收縮，減慢蛇毒的吸收；也可將傷肢或傷指浸入4～7℃的冷水中，3～4小時后再改用冰袋冷敷，持續(xù)24～36小時即可。局部降溫的同時要注意全身保暖。③傷肢制動：被毒蛇咬傷后，不要驚慌失措，奔跑走動，這樣會促使毒液快速向全身擴散，最好是將傷肢臨時制動后放于低位，送往醫(yī)院。必要時可給予適量的鎮(zhèn)靜劑，使患者保持安靜。

 

（二）急診處理

       1、傷口處理：及時沖洗傷口可以起到破壞、中和、減少蛇毒的目的?？蛇x用1：5000高錳酸鉀溶液、3%過氧化氫、生鹽水、肥皂水或1：5000呋喃西林溶液，沖冼后可行局部溫敷。沖洗時可用負壓吸引。

       可作局部皮膚切開排毒，即以牙痕為中心作十字形或縱形切口，長約2～3cm，深達皮下但不傷及肌膜，使淋巴液及血液外滲，創(chuàng)口沖洗并用負壓吸引。傷口較深并有污染者，或傷口組織有壞死時，應(yīng)及時予以切開清創(chuàng)。傷口擴大后，仍可用各種藥物作局部的沖洗或溫敷。

       如果隨身帶有茶杯可對傷口作拔火罐處理。先在茶杯內(nèi)點燃一小團紙，然后迅速將杯口扣在傷口上，使杯口緊貼傷口周圍皮膚，利用杯內(nèi)產(chǎn)生的負壓吸出毒液。如無茶杯，也可用嘴吮吸傷口排毒，但吮吸者的口腔、嘴唇必須無破損、無牙病否則有中毒的危險。吸出的毒液隨即吐掉，吸后要用清水漱口。也可用吸乳器，吸出傷口內(nèi)蛇毒，效果也較滿意。

       2、局部解毒

       （1）胰蛋白酶2000～4000U以0.5%普魯卡因（皮試不過敏者）稀釋，在傷口及周圍皮下進行浸潤注射或做環(huán)形封閉。宜早用，并可酌情重復(fù)使用?？捎玫鞍酌复嬉鹊鞍酌?。

       （2）依地酸鈣鈉能與蛇毒蛋白水解酶中的金屬離子整合?？杀M早用2%～5%依地酸鈣鈉注射液25ml沖洗傷口，或加1%普魯卡因做傷口及周圍皮下浸潤注射。

       （3）用相應(yīng)的抗蛇毒血清1/4～1/2支、地塞米松5～10mg、2%利多卡因5ml加入9%生理鹽水20ml中，于繃扎上沿或傷口周圍做環(huán)形浸潤封閉。

       （4）選用蛇藥制劑，可將藥片以水溶化后涂于傷口周圍。

       3、抗蛇毒血清：作為中和蛇毒的特效解毒藥，用藥后見效迅速，目前抗蛇毒血清已成為治療毒蛇咬傷的首選特效藥物。在進行傷口處理的同時，要盡早足量應(yīng)用抗蛇毒血清治療。

       抗蛇毒血清應(yīng)在毒蛇咬傷后24小時內(nèi)（最好在6～8小時內(nèi)）應(yīng)用，如患者病情進行性加重，應(yīng)重復(fù)應(yīng)用抗蛇毒血清，或重新評估毒蛇的種類，必要時聯(lián)用多種抗蛇毒血清。

       4、中醫(yī)中藥治療：中醫(yī)中藥治療要點是清熱解毒。我國各地有針對常見毒蛇為主的中成藥制劑，如南通蛇藥、上海蛇藥、廣東蛇藥，群生蛇藥、吳江蛇藥等，均可及早選用。口服劑量一般首次加倍，以后每隔4～6小時再服，3～5日為一療程。

       5、對癥與支持治療：包括注射呋塞米或甘露醇利尿，必要時應(yīng)用血液凈化療法加速蛇毒排出；及時行氣管插管或氣管切開，正確應(yīng)用呼吸機搶救呼吸衰竭；常規(guī)注射破傷風(fēng)抗毒素1500～3000U，酌情應(yīng)用抗生素防治感染；腎上腺皮質(zhì)激素大劑量及短療程應(yīng)用，對抗毒血癥、組織損傷、炎性反應(yīng)、過敏反應(yīng)和溶血；救治重要臟器出血；糾正低血壓、抗休克；輸液輸血、補充血容量；糾正酸中毒和高鉀血癥；抗心律失常；防止急性腎衰竭、心功能衰竭、肝衰竭、DIC等。

五、預(yù)防

       蛇咬傷嚴重地威脅著廣大勞動者的身體健康，應(yīng)在危害最大的地區(qū)采取積極的預(yù)防措施，盡量減少蛇咬傷的發(fā)病率，降低死亡率。

       先要建立蛇傷防治網(wǎng)絡(luò)，從組織及人力上予以落實，做到任務(wù)明確，專人負責(zé)。要發(fā)動群眾搞好住宅周圍的環(huán)境衛(wèi)生，徹底鏟除雜草，清理亂石，堵塞洞穴，消滅毒蛇的隱蔽場所，經(jīng)常開展滅蛇及捕蛇工作。教育群眾預(yù)防蛇傷的基本知識。從事野外勞動生產(chǎn)的人員進入草叢前應(yīng)先用棍棒驅(qū)趕毒蛇。在深山叢林中作業(yè)與執(zhí)勤時，要隨時注意觀察周圍情況，及時排除隱患。在山林地帶宿營時，睡前和起床后，應(yīng)檢查有無蛇潛入。不要隨便在草叢和蛇可能棲息的場所坐臥，禁止用手伸入鼠洞和樹洞內(nèi)。進入山區(qū)、樹林、草叢地帶應(yīng)穿好鞋襪，扎緊褲腿。應(yīng)穿好長袖上衣、長褲及鞋襪，必要時戴好草帽。

       遇到毒蛇時應(yīng)遠道繞過，不要驚慌失措。應(yīng)采用左、右拐彎的走動來躲避追趕的毒蛇；或是站在原處，面向毒蛇，注意來勢左右避開。尋找機會抬起樹枝自衛(wèi)。四肢涂防蛇藥液及口服蛇傷解毒片，均能起到預(yù)防蛇傷的作用。