⊙單位 / 河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院心臟占位一般分為腫瘤、血栓、心內(nèi)贅生物等。腫瘤又分為原發(fā)性和繼發(fā)性。原發(fā)性心臟腫瘤是指直接起源于心臟的腫瘤，又分為良性和惡性。良性原發(fā)性腫瘤主要包括黏液瘤（ 50% ）、纖維瘤、橫紋肌瘤、脂肪瘤、乳頭狀瘤等等。惡性原發(fā)性心臟腫瘤主要包括血管肉瘤（ 30% ）、纖維肉瘤、橫紋肌肉瘤、惡性淋巴瘤等。繼發(fā)性心臟腫瘤是指由其他部位的惡性腫瘤轉(zhuǎn)移至心臟的腫瘤。
心臟腫瘤主要需要與心內(nèi)血栓、心內(nèi)贅生物進(jìn)行鑒別。心內(nèi)血栓與血流淤滯有關(guān)，患者常有房顫病史或者心肌梗死病史。心內(nèi)贅生物多見于先天性心臟病、瓣膜病的患者，贅生物常附著于間隔缺損處以及瓣葉的位置，且患者常常有發(fā)燒的病史。良惡性心臟腫瘤超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)差別較大，總體而言，良性腫瘤可有包膜，與正常心肌分界清晰，腫瘤可使心內(nèi)膜向心腔內(nèi)呈弧形突出。惡性腫瘤多無蒂、形態(tài)不規(guī)則，與心肌組織分界不清，瘤體回聲雜亂，周圍可有出血、壞死等異?；芈暎喟橛行陌e液和周圍組織受累。有學(xué)者指出，心臟腫瘤好發(fā)于男性，其中良性腫瘤多發(fā)于左心室，惡性在右心多見。心臟腫瘤對血流動(dòng)力學(xué)的影響與腫瘤大小和位置有關(guān)。大的心臟腫瘤可引起流入道或流出道梗阻，也可影響心室收縮、舒張功能，引起心力衰竭、心包積液等。腫瘤累及傳導(dǎo)系統(tǒng)可引起心律失常。心臟粘液瘤（圖 1 、圖 2 ）是最常見的原發(fā)性心內(nèi)良性腫瘤，約占 50% ，常單發(fā)，有家族史，以左房最為多見（ 75% ），亦可見于右心房及心室。手術(shù)切下瘤體肉眼觀察呈半透明的膠凍狀，表面有大小不等的結(jié)節(jié)。超聲下表現(xiàn)左房增大，可發(fā)現(xiàn)強(qiáng)回聲團(tuán)塊，瘤體形態(tài)可呈類圓形、橢圓形、分葉狀、梨形或不規(guī)則形狀，小的小于 1cm ，大者可達(dá) 10cm 以上，一般為 5-6cm 。心房黏液瘤常借助瘤蒂附著于房間隔的卵圓窩邊緣，亦可附著于心房游離壁、房室瓣的心房面，亦可發(fā)現(xiàn)粘液瘤隨血流沖擊進(jìn)行有規(guī)律的往返運(yùn)動(dòng)。心房黏液瘤活動(dòng)度較大，而脂肪瘤由于基底寬，極少有活動(dòng)度，可作為鑒別。圖 1 左房內(nèi)可探及大小約 40×15mm 膠凍狀不均質(zhì)強(qiáng)回聲團(tuán)塊，可見蒂附著于房間隔，隨心臟舒縮發(fā)生形變 圖 2 左房內(nèi)可探及大小約30×30mm中等回聲團(tuán)塊，有膠凍性質(zhì)，可見蒂附著于房間隔中部，隨心臟舒縮擺動(dòng)橫紋肌瘤(圖 3 )為良性腫瘤，是除黏液瘤之外最常見的一種心臟腫瘤，還是胎兒時(shí)期、兒童期最常見的心臟腫瘤，高達(dá) 60% 。橫紋肌瘤由心肌細(xì)胞異常增生所致，類似錯(cuò)構(gòu)瘤，而不像「真正的腫瘤」，常常為多發(fā)，常發(fā)生于室間隔、心外膜下、心房內(nèi)，常向腔內(nèi)生長，直徑從幾毫米至幾厘米不等。腫瘤邊界分明無包膜，呈灰白色結(jié)節(jié)樣，也可呈分葉狀，表面光滑， 90％ 為多發(fā)。超聲表現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)的圓形或橢圓形稍高回聲或強(qiáng)回聲團(tuán)塊，邊界清晰，回聲均勻，隨心臟舒縮運(yùn)動(dòng)腫塊可有一定的活動(dòng)幅度。彩色多普勒顯示瘤體內(nèi)無血流信號，流入道或流出道出現(xiàn)梗阻時(shí)可見五彩血流。并發(fā)癥可有流入道或流出道梗阻、心律失常、胎兒水腫、心源性休克等。橫紋肌瘤通常不合并先天性心臟病，約 50％~88％ 合并結(jié)節(jié)性硬化癥。當(dāng)發(fā)現(xiàn)多腔室的多發(fā)性、結(jié)節(jié)性回聲，這時(shí)候要考慮到橫紋肌瘤的可能。心臟橫紋肌瘤有自發(fā)消退的傾向，一般建議采用保守治療。如患者合并結(jié)節(jié)性硬化癥，預(yù)后常常不佳。
圖 3 右室流出道內(nèi)可探及大小約 12×10mm 高回聲團(tuán)塊，經(jīng)基因檢測發(fā)現(xiàn)患者 TSC2 基因發(fā)生突變，相關(guān)疾病為結(jié)節(jié)性硬化癥 2 型畸胎瘤通常單發(fā)，主要發(fā)生于心包、主動(dòng)脈和肺動(dòng)脈根部，心腔少見。腫瘤表面光滑，可呈小葉狀，組織學(xué)上由內(nèi)中外三個(gè)胚層構(gòu)成，因此含有鈣質(zhì)、骨骼和脂肪。腫瘤細(xì)胞生長快，幾乎所有畸胎瘤均合并心包積液，腫瘤可侵犯縱隔，壓迫靜脈回流。超聲表現(xiàn)為回聲不均勻的腫塊，內(nèi)可見囊性無回聲和鈣化強(qiáng)回聲。
纖維瘤通常單發(fā)，主要發(fā)生于室間隔和左室游離壁，很少累及心房。纖維瘤外表堅(jiān)硬，界限分明，呈白色黏液瘤樣，由梭形的成纖維細(xì)胞構(gòu)成，外層包繞膠原基質(zhì)，腫瘤中央可發(fā)生鈣化或囊性變。超聲通常表現(xiàn)為單發(fā)非均質(zhì)性團(tuán)塊，較大而界限清楚，少數(shù)腫塊有蒂，腫瘤可隨心臟運(yùn)動(dòng)，鈣化和囊性變的纖維瘤可與橫紋肌瘤相鑒別。如果無鈣化或壞死，超聲則表現(xiàn)為內(nèi)部回聲均勻的高回聲腫塊，與橫紋肌瘤鑒別較困難。脂肪瘤屬良性心臟腫瘤，最常見于左心室和右心房，可位于心包下或心內(nèi)膜下。超聲下脂肪瘤大小不等，表面光滑，基底較寬，與心臟壁貼合緊密。位于心包的脂肪瘤一般較大，邊緣較光滑。心內(nèi)膜下的脂肪瘤通常無蒂，可位于心肌組織內(nèi)，也可突向心腔生長。脂肪瘤與黏液瘤不同的地方是脂肪瘤通常沒有自主活動(dòng)，而黏液瘤的活動(dòng)度比較大，且脂肪瘤的回聲較強(qiáng)。乳頭狀瘤是良性心臟腫瘤，通常起源于心臟瓣膜或臨近心內(nèi)膜的地方，任何年齡均可出現(xiàn)，最常見于 60 歲以上的患者。乳頭狀瘤通常位于臨近的瓣膜位置，通常較小，直徑大約 1cm 左右，常有蒂與瓣膜或者是心內(nèi)膜相連。血管肉瘤是一種原發(fā)性惡性心臟腫瘤，好發(fā)于右房及房間隔，少數(shù)發(fā)生于右心室、左心房、左心室，甚至心包，常伴有心包積液。這種腫瘤大多向心腔內(nèi)生長，由于是惡性的，所以通常浸潤心肌及心外膜組織。超聲下腫瘤表面通常不光滑，呈多發(fā)結(jié)節(jié)狀或者是分葉狀，大小不等，多有蒂，中央因出血及壞死內(nèi)部回聲常不均勻，侵犯心外膜以及心包腔。
轉(zhuǎn)移性心臟腫瘤（圖 4 ）比原發(fā)性惡性心臟腫瘤更為多見，常見于心包，超聲表現(xiàn)形態(tài)不規(guī)則、呈多發(fā)結(jié)節(jié)狀、柔韌性差、與心肌分界不清、無蒂。超聲檢查的目的主要是了解腫瘤的大小和位置、血流動(dòng)力學(xué)的改變，包括有沒有引起瓣膜的返流或是狹窄，對附近心腔有沒有造成梗阻，以及相關(guān)表現(xiàn)，包括心包積液等。可結(jié)合其他影像學(xué)檢查確定其原發(fā)病灶，可為肺癌、乳腺癌。臨床表現(xiàn)充血性心衰、心律失常、血性心包積液，心臟不規(guī)則團(tuán)塊狀回聲則應(yīng)想到此病。
圖 4 右室體部可探及大小約 60×45mm 稍低回聲團(tuán)塊，成分葉狀，外形不規(guī)則，位置固定，與右室壁分界不清[1] 劉延玲 熊鑒然. 臨床超聲心動(dòng)圖學(xué)[M].科學(xué)出版社, 2014.[2]許穎, 趙彩明. 原發(fā)性心臟腫瘤80例超聲心動(dòng)圖的診斷特點(diǎn)分析[J]. 南通大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版), 2020, v.40;No.186(02):89-91.[3]牛永紅, 王廉一, 唐秀杰,等. 心臟腫瘤的超聲影像與手術(shù)病理對照分析[J]. 中國臨床醫(yī)學(xué)影像雜志, 2020, 031(003):184-187.
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