半夏瀉心湯出自《傷寒論》第149條:“傷寒五六日，嘔而發(fā)熱者，柴胡湯證具，而以他藥下之...但滿而不痛者,此為痞,柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯?！?/p>

《金匱要略》:“嘔而腸鳴,心下痞者,半夏瀉心湯治之”。

組成：生半夏9克、黃芩9克、干姜9克、人參9克、炙甘草9克、黃連3克、大棗4枚（掰開）。

煎服法：上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煮取三升，溫服一升，日三服。

以半夏瀉心湯為主方，《傷寒論》中化裁出五個瀉心湯，作用各不相同。

五個瀉心湯出自《傷寒論·太陽篇》，仲景用以治療太陽病誤下變證的五種痞證，在《金匱要略》中用以治療內(nèi)科雜證。

什么是痞癥呢？簡單說就是老胃病，是一種自覺心下痞塞，胸隔處脹滿不適，觸之無形，按之柔軟，壓之無痛的病證。用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的話來解釋就是慢性胃炎、功能性消化不良等疾病，也是大家常說的“寒熱錯雜”的病癥之一。

1、半夏瀉心湯

“傷寒五六日，嘔而發(fā)熱者，柴胡湯證具，而以它藥下之，柴胡湯證仍在者，復(fù)與柴胡湯。此雖已下之，不為逆，必蒸蒸而振，卻發(fā)熱汗出而解。若心下滿而鞕痛者，此為結(jié)胸也，大陷胸湯主之；但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯?！保ㄋ伪尽秱摗?49條》）。

此為柴胡證誤下后的治法。該方主治脾胃虛弱，濕熱中阻，脘腹脹滿，以嘔為主的痞證。其方為小柴胡湯加減而成?！督饏T要略》用以治療寒熱夾雜之嘔吐痞證，《溫病條辨》用本方加減治陽明暑溫濁痰，濕熱互結(jié)心下之痞，或陽明濕溫嘔甚而痞者。

病案舉例：

胡某，女，50歲，1981年3月14日門診。心下痞，腹脹，胃中嘈雜，矢氣噯氣則舒，心慌氣短，四肢腫脹，時有自汗，背痛，寒熱往來，胸中懊憹，失眠，小便時黃，大便時干或不爽，苔薄黃，舌紅，脈弦細(xì)微數(shù)。此為邪熱阻滯心下，脾虛氣分不足。治以健脾利氣，宣通氣機(jī)，用半夏瀉心湯加減。處方：

半夏9克，干姜2克，黃連6克，黃芩9克，太子參9克，甘草6克，香櫞皮9克，白芍12克。5劑，每日1劑，水煎服。

二診：藥后心下痞，腹脹、胸悶、氣短諸癥減輕。繼以代赭石湯加減5劑而收功。

孤云獨閑按：本例寒熱往來，胸中懊憹，有小柴胡證；又心下痞，腹脹，胃中嘈雜，有半夏瀉心湯證。如果以寒熱往來為主證，則用小柴胡湯；如果以心下痞滿為主證，則與半夏瀉心湯。

本例兩者兼見，既有心下痞，也有寒熱往來，用哪個方呢？傷寒論中明確指出：此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯。

2、大黃黃連瀉心湯

“心下痞，按之濡，其脈關(guān)上浮者，大黃黃連瀉心湯主之?！保ㄋ伪尽秱摗?54條）

《金匱》用以治療熱盛之吐衄血證，《溫病條辨》用以治療濕熱痢，中焦痞結(jié)，神識昏亂或瘧邪痞結(jié)心下等。

孤云獨閑按：這是五瀉心湯中清熱瀉火力量最大的一方。請注意相近幾方的區(qū)別：白虎湯純?yōu)闅夥譄崾?，犀角地黃湯是血分熱盛，大承氣湯高熱大便燥結(jié)，而大黃黃連瀉心湯則是熱與濕結(jié)于心下，也屬于氣分熱盛，主治心胃火盛、迫血妄行諸癥，如：口舌生瘡、口苦咽干、黃疸痞滿、吐血衄血、便秘溲赤，或外科癰腫等。

病案舉例：

周某，女，22歲，1979年7月21日初診。鼻衄一周，量多色紅，心煩心悸，胸悶氣短，苔薄舌紅，脈弦細(xì)數(shù)。上述諸癥皆屬心火刑肺，灼傷血絡(luò)，治宜瀉熱涼血。方投大黃黃連瀉心湯加味：

大黃3克（后下），黃芩10克，馬尾連4.5克，白茅根15克，川牛膝9克。3劑，每日一劑，水煎服。

7月24日二診：服上方1劑后，翌日鼻衄一次，血量減半；服2劑后，晨起僅見鼻腔殘留血痂；服3劑藥后，未見出血，但仍覺氣短。仍守上方，繼服3劑。

7月27日三診：僅覺心悸氣短，予益氣養(yǎng)心之品調(diào)理而愈。

3、附子瀉心湯

“心下痞，而復(fù)惡寒汗出者，附子瀉心湯主之?！保ㄋ伪尽秱摗?55條）

惡寒、汗出，為陽虛。

病案舉例：

高某，女，48歲，1981年2月14日初診。心下痞，不欲食，手足麻木，大便略干不爽，善忘，無故欲哭，胃中冷，陣發(fā)性心中熱氣沖巔頂漸出汗，汗后心神稍爽，復(fù)而如故，苔黃膩，舌暗紅，有齒痕，脈沉弱。證屬素體心陽不足，兼濕熱困阻中焦，升降失司。治宜扶陽瀉痞。方用附子瀉心湯：

黃連3克，黃芩6克，大黃6克。

上三味開水泡15分鐘，熟附子7.5克，另煎20分鐘，兩湯相合，日服2次。

2月16日二診：服上方2劑后，痞滿大減，食欲見增，陣熱、汗出亦減，大便見爽。勞累后仍有陣熱、汗出，口苦不欲食。舌質(zhì)轉(zhuǎn)紅，尖微赤，苔淡黃，脈沉滑微數(shù)。原方繼進(jìn)2劑。

2月18日三診：諸癥基本消失，因藥店未將藥單包，病人將藥同煎沖服黃連末，服后大便略溏，但無所苦，胃中由冷變熱而舒適，口微苦而粘，不欲食，舌紫紅，苔白膩亦減輕，脈弦微數(shù)。治宜清熱祛濕，調(diào)理脾胃。方用藿樸夏苓湯加減4劑，藥后，心陽復(fù)，濕熱祛，氣機(jī)調(diào)暢，痞證自除。

孤云獨閑按：本例的熱像并不顯著，僅大便略干，陣發(fā)性心中熱，而脈沉弱，且胃中冷，不欲食，虛寒像顯，何以要用大黃、黃連、黃芩之大寒？這就是瀉心湯的熱的特點，是“熱氣”，又見苔黃膩、口苦、無故欲哭等熱擾心神現(xiàn)象，可以辨證為熱。再者，用開水泡藥，取其氣，舍其味，也是仲景用藥的一個技巧。

4、生姜瀉心湯

“傷寒汗出，解之后，胃中不和，心下痞鞕，干噫食臭，脅下有水氣，腹中雷鳴下利者，生姜瀉心湯主之?！保ㄋ伪尽秱摚?54條）

孤云獨閑按：本方即半夏瀉心湯加生姜，主治胃虛飲食不化之痞證。

病案舉例：

王某，女，38歲，1981年3月14日初診。腹痛，下黃白色膿性便，一天三次，伴里急后重，腸鳴，口苦，無寒熱。近年來凡進(jìn)食生冷即易腹瀉，勞累則右眼瞼、右口角抽搐。苔薄微白，舌淡紅而潤，脈細(xì)無力。此為飲食不慎，濕熱侵犯胃腸，阻滯氣機(jī)故腹痛、腸鳴，排黃白色膿性便；熱邪內(nèi)迫，濕性重滯，故口苦、里急后重；脾虛運化失司，故進(jìn)食主冷易腹瀉；脾虛氣血生化無源，絡(luò)脈失養(yǎng)，故勞累則眼瞼、口角抽搐；苔薄白，舌淡紅而潤，脈細(xì)無力，乃脾虛有濕，氣血兩虛之癥。證屬飲食不當(dāng)而感濕熱，素體脾虛氣血不足，絡(luò)脈失養(yǎng)。治宜清熱祛濕，益脾養(yǎng)血，通營活絡(luò)，扶正祛邪。方用生姜瀉心湯加減：

當(dāng)歸6克，白芍15克，枳殼6克，生姜3片，半夏9克，黃芩9克，黃連6克，黨參10克，甘草6克。3劑，每日一劑，水煎服。

藥后胃腸濕熱清，腹痛，里急后重，大便膿液均除。

孤云獨閑按：本例腹痛下利黃白色膿性便，是常見的癥狀，用芍藥散、大黃黃連瀉心湯等均可加減運用，似未突出生姜瀉心湯的特點。我以為，生姜瀉心湯一是心下痞，二是脾虛濕盛水泄為主。

5、甘草瀉心湯

“傷寒中風(fēng)，醫(yī)反下之，其人下利日數(shù)十行，谷不化，腹中雷鳴，心下痞鞕而滿，干嘔，心煩不得安。醫(yī)見心下痞，謂病不盡，復(fù)下之，其痞益甚，此非結(jié)熱，但以胃中虛，客氣上逆，故使鞕也，甘草瀉心湯主之?！保ㄋ伪尽秱摗?58條）

該方主治脾胃重虛之痞。在《金匱要略》中用以治療狐病。

病案舉例：舒某，女，31歲，1984年1月22日初診。1983年底流產(chǎn)后即帶環(huán)，數(shù)月后面部出現(xiàn)紅色斑塊，先由顴部開始，繼而兩腿膝下亦相繼出現(xiàn)，觸碰時疼痛異常，時愈時發(fā)，頭暈陣作已一年，雙目發(fā)脹，氣輪布有紅絲，口腔內(nèi)常發(fā)口瘡，外陰部曾有兩塊潰瘍，胃脘痞滿，納谷一般，睡眠欠佳；腰部酸痛，帶下色黃，月經(jīng)正常，大便調(diào)，尿量多，舌淡紅，苔薄黃，脈弦細(xì)小數(shù)。證屬脾虛濕聚，蘊久有化熱之勢，病為狐病。治宜緩中補(bǔ)虛，化濕清熱，涼血解毒，仿《金匱》內(nèi)外兼治法。

(1) 生、炙甘草各10克，黃芩9克，黃連6克，半夏10克，干姜9克，丹皮10克，小薊12克，川牛膝12克，枳殼10克。水煎服，每日一劑，六劑。

(2) 外用薰洗藥：苦參30克，白礬10克，蛇床子12克，生甘草15克。水煎先薰后洗，日2～3次，二日一劑，三劑。

(3) 口瘡上藥：冰硼散、錫類散各1瓶，混合均勻，以少許上于患部。

迭經(jīng)五診，進(jìn)藥30劑，用薰洗敷藥，諸癥減輕，帶下由黃轉(zhuǎn)白，量少，納谷增加，口瘡已一月未發(fā)。近因貪食魚腥辛辣之品，致口瘡又作，下肢紫色結(jié)節(jié)斑塊又起，口干不欲飲，便溏溲黃，舌紅苔薄黃，干燥少津，寸關(guān)弦滑。為飲食不謹(jǐn)，脾胃熱盛引起。本急則治標(biāo)之旨，以瀉黃散加味：

防風(fēng)12克，生石膏20克（先煎），藿香10克，梔子3克，黃柏9克，砂仁（后下）6克，甘草9克，三劑。

藥后口瘡即愈。再以甘草瀉心湯加枳實以調(diào)理氣機(jī)，至第七診（1986年3月26日）口瘡已痊愈，下肢紫斑亦消退，目赤亦杳，諸癥若失，一切復(fù)常。追訪至1986年7月未再發(fā)。

體會：

1、痞證，是指患者胃脘部有痞悶不舒或有堵塞感的一種自覺癥狀。證之臨床，不僅傷寒誤下邪陷等原因可以引起，即內(nèi)科雜病、濕熱病中亦較常見。

2、仲景五瀉心湯，首創(chuàng)了辛開苦降、寒溫并用的治療大法，是根據(jù)脾胃的生理特性和臨床常見的病理表現(xiàn)而來，對治療脾胃病有著重要的指導(dǎo)意義。

3、五瀉心湯的病因病機(jī)側(cè)重點既有不同，又有虛實和虛實夾雜之異，但脾胃氣機(jī)失調(diào)，升降悖逆則基本一致，故理脾胃，調(diào)升降，則是治療痞證的關(guān)鍵所在。

4、大黃黃連瀉心湯治誤下邪陷，內(nèi)熱壅盛之痞；附子瀉心湯則適于邪熱有余而衛(wèi)陽不足之痞；半夏瀉心湯治寒熱交結(jié)之痞；生姜瀉心湯治水與熱結(jié)之痞；甘草瀉心湯治胃虛氣結(jié)挾濕之痞。

5、根據(jù)濕熱輕重及舌苔之薄厚，而分別予治。芩、連為苦寒降泄，姜、夏是辛開溫散，祛濕化濁，并非用其散寒。若濕熱并存，過用寒涼，則濕凝不化，濕遏熱伏，濕不祛熱不清，所以臨證依舌苔膩濁或潤滑，即可配姜、夏，但要掌握病情時機(jī)和濕熱邪氣之比重而調(diào)節(jié)辛苦寒溫藥的配伍用量，熱重則多以大黃、芩、連苦泄；濕重則多以姜、夏開泄。如胡某證屬脾虛濕滯化熱，用半夏瀉心湯去大棗之膩，加理氣寬胸等藥，而脾運、濕祛、熱清，痞證自除。