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眩暈是空間定位錯(cuò)覺(jué)引起的自身或周圍物體的運(yùn)動(dòng)幻覺(jué)。它是一種主觀感覺(jué)障礙，是對(duì)自身的平衡覺(jué)和空間位相覺(jué)的自我體會(huì)錯(cuò)誤，通常無(wú)意識(shí)障礙。主要由迷路、前庭神經(jīng)、腦干及小腦病變引起，亦可由于其他系統(tǒng)或全身疾病引起。眩暈病因較復(fù)雜，涉及多個(gè)學(xué)科。內(nèi)耳前庭系統(tǒng)疾病是產(chǎn)生眩暈的主要原因。所以，眩暈在分類上分為前庭系統(tǒng)眩暈和非前庭系統(tǒng)眩暈兩大類，前者更進(jìn)一步分為周圍性前庭眩暈和中樞性前庭眩暈。 【診斷策略】 1.問(wèn)診要點(diǎn) （1）詳細(xì)了解眩暈的性質(zhì)、程度、時(shí)間、誘發(fā)因素、伴發(fā)癥狀以及病人的用藥史。 （2）可能引起眩暈的原因（包括神經(jīng)科、內(nèi)科、耳鼻喉科的有關(guān)病史）。 2.查體要點(diǎn) （1）重點(diǎn)查位聽(tīng)神經(jīng)功能。 （2）對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)和有關(guān)的器官進(jìn)行檢查，注意有無(wú)心臟疾病、血壓異常、嚴(yán)重貧血、代謝紊亂，或外耳道、鼓膜、鼻咽腔等處病變。 3.輔助檢查要點(diǎn) （1）常規(guī)檢查血常規(guī)、血生化、心電圖、前庭功能檢查、聽(tīng)力測(cè)定。 （2）必要時(shí)選擇地做眼震電圖、冷熱水實(shí)驗(yàn)、顱部X線片（包括Stenver位和Towne位），頸椎正、側(cè)、斜位及過(guò)伸、過(guò)屈位X線片，動(dòng)態(tài)心電圖、動(dòng)態(tài)腦電圖、乳突、內(nèi)聽(tīng)道CT，經(jīng)顱多普勒超聲（TCD），腦干誘發(fā)電位、頭項(xiàng)CT或MRI、氣腦造影等。 4.中醫(yī)辨證要點(diǎn) （1）辨臟腑：眩暈病在清竅，但與肝、脾、腎三臟功能失調(diào)密切相關(guān)。肝陽(yáng)上亢之眩暈兼見(jiàn)頭脹痛、面色潮紅、急躁易怒、口苦脈弦等癥狀。脾胃虛弱，氣血不足之眩暈，兼有納呆、乏力、面色晄白等癥狀。脾失健運(yùn)，痰濕中阻之眩暈，兼見(jiàn)納呆嘔惡、頭痛、苔膩諸癥。腎精不足之眩暈多兼有腰酸腿軟、耳鳴如蟬等癥。 （2）辨虛實(shí)：眩暈以虛證居多，夾痰夾火亦兼有之。一般新病多實(shí)，久病多虛；體壯者多實(shí)，體倦乏力，耳鳴如蟬者多虛；發(fā)作期多實(shí)，緩解期多虛；面白而肥為氣虛多痰，面黑而瘦為血虛有火。病久常虛中夾實(shí)，虛實(shí)夾雜。 （3）辨緩急：眩暈以肝腎陰虛、氣血不足為病之本，痰、瘀、風(fēng)、火為病之標(biāo)。陰虛多見(jiàn)舌紅少苔，脈弦細(xì)數(shù)；氣血不足則見(jiàn)舌淡嫩，脈細(xì)弱。痰濕重者，多見(jiàn)舌苔厚滑或濁膩，脈滑；內(nèi)有瘀血者，可見(jiàn)舌質(zhì)紫黯或舌有瘀斑、瘀點(diǎn)，唇暗，脈澀。標(biāo)證以肝風(fēng)、肝火為最急，癥見(jiàn)眩暈、面赤、煩躁、口苦，重者甚至昏仆，脈弦數(shù)有力，舌紅，苔黃，應(yīng)注意。 【鑒別診斷】 1.耳源性眩暈 系指前庭迷路感受異常引起的眩暈。耳源性眩暈的主要表現(xiàn)為發(fā)作性眩暈，聽(tīng)力減退及耳鳴，重癥常伴有惡心、嘔吐、面色蒼白、出汗等迷走神經(jīng)刺激現(xiàn)象，可發(fā)生水平性或水平兼旋轉(zhuǎn)性眼球震顫。患者常感物體旋轉(zhuǎn)或自身旋轉(zhuǎn)，行走可出現(xiàn)偏斜或傾倒，發(fā)作中神志清醒。 2.頸源性眩暈（椎動(dòng)脈壓迫綜合征） 大多由于頸椎肥大性骨質(zhì)增生引起，造成腦基底動(dòng)脈供血不足。眩暈發(fā)作常與頭頸轉(zhuǎn)動(dòng)有關(guān)。固定患者頭部，使其身體左右轉(zhuǎn)動(dòng)，可立即誘發(fā)眩暈，常伴有復(fù)視，火花或暫時(shí)性視野短缺。如進(jìn)行X線檢查，則顯示頸椎有骨質(zhì)增生。 3.小腦疾病 多表現(xiàn)為平衡失調(diào)、眩暈、醉漢樣步態(tài)。小腦后下動(dòng)脈血栓形成常驟然發(fā)生嚴(yán)重的眩暈，肢體共濟(jì)失調(diào)，可無(wú)昏迷，可有眼球震顫及吞咽困難。 4.大腦疾病 如癲 5.中毒性眩暈 常見(jiàn)耳毒性藥物有鏈霉素、卡那霉素、異煙肼、奎寧、水楊酸類藥物、有機(jī)磷、汞、鋁、乙醇、煙草等，主要損害內(nèi)耳聽(tīng)神經(jīng)末梢，使前庭器官中毒而引起眩暈，如耳蝸神經(jīng)亦受損則發(fā)生雙側(cè)感音性耳聾。 6.眼源性眩暈 如眼肌麻痹產(chǎn)生復(fù)視，注意飛快行車或站立于懸崖等，引起頭暈眼花及眩暈。 7.自主神經(jīng)官能癥 頭暈、眼花、耳鳴、惡心、心慌、失眠、多夢(mèng)等各式各樣的神經(jīng)衰弱癥狀，頭暈不是真正的眩暈。 【治療措施】 1.應(yīng)急處理 （1）急性眩暈發(fā)作的患者，應(yīng)靜臥、閉目、頭固定不動(dòng)、避免光刺激、解除精神緊張。 （2）針對(duì)病因治療，感染引起的應(yīng)加強(qiáng)抗感染治療；藥物中毒者應(yīng)及時(shí)停藥，加用維生素B族藥物；眩暈性癲 2.西醫(yī)治療 （1）藥物治療 對(duì)癥治療藥物：①鎮(zhèn)靜藥 苯巴比妥、地西泮等；②抗組胺藥物 鹽酸異丙嗪、鹽酸苯海拉明、氯苯那敏等；③止吐藥 氯丙嗪、甲氧氯普胺等；④抗膽堿藥物 氫溴酸東莨菪堿、阿托品；⑤血管擴(kuò)張藥物 煙酸、地巴唑等；⑥除適當(dāng)控制水和食鹽外，可以使用脫水藥，如乙酰唑胺等。 針對(duì)病因藥物治療 血管擴(kuò)張藥：煙酸100～300mg，3/d，都可喜1～2片/d，復(fù)方丹參注射液20ml加入液體中靜脈滴注，1/d。 降脂、降壓、抗凝血及改善微循環(huán)藥：45歲以上首次發(fā)病的眩暈以血管問(wèn)題占第一位。疾病早期可能僅涉及小血管痙攣或微循環(huán)障礙；疾病進(jìn)一步發(fā)展可能發(fā)生血栓形成：突發(fā)性耳聾伴有前庭功能急性損害往往由迷路動(dòng)脈和（或）其分支血栓形成所致，靜脈滴注低分子右旋糖酐－70可使血液黏稠度降低，增加血容量，防止血小板凝聚，改善內(nèi)耳微循環(huán)。 維生素類藥：治療梅尼埃病，常用的有維生素B6、維生素B12、維生素B1及維生素C等。 （2）手術(shù)治療：?？漆t(yī)師根據(jù)病情選擇手術(shù)適應(yīng)證和手術(shù)方法。內(nèi)耳病變聽(tīng)力已喪失而久治不愈者，可行迷路破壞手術(shù)或前庭神經(jīng)切斷術(shù)。手術(shù)方法有：內(nèi)淋巴囊手術(shù)、內(nèi)耳道前庭神經(jīng)切斷術(shù)、頸交感神經(jīng)切斷術(shù)、選擇性破壞前庭器的手術(shù)、球囊手術(shù)、耳蝸切除術(shù)、迷路破壞術(shù)、耳蝸球囊造瘺術(shù)等。 3.中醫(yī)治療 （1）肝陽(yáng)上亢：平肝潛陽(yáng)，清火息風(fēng)。方藥：天麻鉤藤飲加減，天麻、石決明、鉤藤、牛膝、杜仲、桑寄生、黃芩、梔子、菊花、白芍等。 （2）氣血虧虛：補(bǔ)益氣血，調(diào)養(yǎng)心脾。方藥：歸脾湯加減，黨參、白術(shù)、黃芪、當(dāng)歸、熟地黃、龍眼肉、大棗、茯苓、扁豆（炒）、遠(yuǎn)志、棗仁等。 （3）腎精不足：滋養(yǎng)肝腎，益精填髓。方藥：左歸丸加減，熟地黃、山茱萸、山藥、龜甲、鹿角膠、紫河車、杜仲、枸杞子、菟絲子、牛膝等。 （4）痰濕中阻：化痰祛濕，健脾和胃。方藥：半夏白術(shù)天麻湯加減，半夏、陳皮、白術(shù)、薏苡仁、茯苓、天麻等。 （5）瘀血阻竅：祛瘀生新，活血通竅。方藥：通竅活血湯加減，川芎、赤芍、桃仁、紅花、白芷、石菖蒲、老蔥、當(dāng)歸、地龍、全蝎等。 【常見(jiàn)誤診原因分析與對(duì)策】 1.常見(jiàn)誤診原因分析 頭暈為內(nèi)科三大主訴之一，其病因復(fù)雜，可由多臟器和多系統(tǒng)的疾病所引起，且易在激動(dòng)、緊張、過(guò)勞、失眠、煙酒過(guò)量和月經(jīng)期等誘因下發(fā)病，因而病因診斷和防治較困難，且由于眩暈的解剖、生理、病理和診療工作較為復(fù)雜，易導(dǎo)致臨床上的誤診、漏治。①對(duì)解剖及功能認(rèn)識(shí)不足。此類誤診疾病最多的是小腦、腦橋病變，仔細(xì)回顧病史，這類患者均以突發(fā)眩暈起病，有運(yùn)動(dòng)性視幻覺(jué)伴惡心、嘔吐，在急性期均未能發(fā)現(xiàn)小腦、腦干病變的體征，經(jīng)對(duì)癥處理后視幻覺(jué)能緩解，但小腦病變時(shí)產(chǎn)生共濟(jì)失調(diào)、構(gòu)音困難和眼球震顫，小腦蚓部病變時(shí)出現(xiàn)平衡障礙。據(jù)報(bào)道腦血管分布及內(nèi)部纖維走行的異常導(dǎo)致定位錯(cuò)誤，腦橋病變常被定位在大腦、小腦或椎－基底動(dòng)脈供血不足。②體格檢查不認(rèn)真、不細(xì)心。由于在急性期的患者往往因癥狀重，而導(dǎo)致癥狀描述不清，查體也不能完全配合，對(duì)于步態(tài)不穩(wěn)共濟(jì)失調(diào)者也未能進(jìn)行全面的神經(jīng)系統(tǒng)檢查。此時(shí)指鼻試驗(yàn)、快速輪替試驗(yàn)、跟膝脛試驗(yàn)和閉目難立試驗(yàn)等檢查可以提示小腦有無(wú)病變。③用主觀經(jīng)驗(yàn)代替必要的臨床觀察或思維推理。非?？漆t(yī)生由于專科經(jīng)驗(yàn)不足，對(duì)于眩暈病人常主觀認(rèn)為是梅尼埃病、腦動(dòng)脈硬化、椎－基底動(dòng)脈供血不足等常見(jiàn)疾病，而不做詳細(xì)的神經(jīng)系統(tǒng)檢查，忽視早期存在的病史及體征從而導(dǎo)致誤診。④對(duì)影像學(xué)檢查缺乏正確認(rèn)識(shí)，過(guò)度相信影像學(xué)檢查。一般情況下，頭顱CT很難發(fā)現(xiàn)脫髓鞘病變，而MRI可以發(fā)現(xiàn)，懷疑脫髓鞘病變時(shí)應(yīng)行MRI檢查。 2.防范誤診措施?、偈罩位颊邥r(shí)應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)病史，注意伴隨癥狀、意識(shí)情況、起病病因及誘因的詢問(wèn)。查體應(yīng)動(dòng)態(tài)觀察，在患者可耐受的情況下盡可能的詳細(xì)。②頭顱CT應(yīng)作為常規(guī)檢查，尤其對(duì)于中老年患者，對(duì)發(fā)病24h內(nèi)頭顱CT陰性的患者應(yīng)在24h后復(fù)查，必要時(shí)行頭部MRI檢查。結(jié)合臨床表現(xiàn)，運(yùn)用誘發(fā)電位、腦脊液檢查等，盡可能減少誤診。③對(duì)非?？频难?，應(yīng)盡可能請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診。（安冬青等） |
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