(一)眩暈的診斷
1．眩暈的臨床解剖生理：
眩暈診斷的關(guān)鍵是掌握前庭神經(jīng)從內(nèi)耳到大腦的傳導(dǎo)通路以及伴隨的神經(jīng)結(jié)構(gòu)。前庭神經(jīng)的起點(diǎn)來自一側(cè)內(nèi)耳迷路水平半規(guī)管神經(jīng)纖維，其興奮信號(hào)依次傳導(dǎo)進(jìn)入至同側(cè)延腦前庭小腦核(下小腦腳或繩狀體)，同側(cè)小腦絨球、小結(jié)葉皮質(zhì)區(qū)、頂核和齒狀核；從齒狀核傳導(dǎo)出小腦，至同側(cè)上小腦腳，中腦后部，交叉到對(duì)側(cè)紅核、丘腦，最后投射到顳上回前庭投射區(qū)。上述前庭神經(jīng)通路上任何一個(gè)部位的病變都會(huì)導(dǎo)致眩暈。
2．眩暈伴發(fā)癥狀的臨床特點(diǎn)、解剖生理和發(fā)病機(jī)制：
(1)眼球震顫：
前庭性眼球震顫乃是一種不自主的節(jié)律性眼球顫動(dòng)。雙眼先向一側(cè)慢慢轉(zhuǎn)動(dòng)(稱慢相運(yùn)動(dòng))，然后急速轉(zhuǎn)回(稱快相運(yùn)動(dòng))。前者系迷路半規(guī)管壺腹嵴神經(jīng)末梢及其傳入徑路受刺激所引起的一種反射性運(yùn)動(dòng)，其眼震方向與內(nèi)淋巴在半規(guī)管內(nèi)的流動(dòng)方向一致；后者乃系受大腦支配所引起的一種繼發(fā)性運(yùn)動(dòng)，其眼震方向與內(nèi)淋巴在半規(guī)管內(nèi)的流動(dòng)方向相反、和患者自感眩暈的方向一致。
(2)傾倒：
系因眩暈和眼球震顫導(dǎo)致患者對(duì)外物和自身(向眼震快相側(cè))的傾倒幻覺，大腦受此幻覺影響所引起的體位向眼震慢相側(cè)傾斜的錯(cuò)誤矯正所致?；颊唛]目站立或行走時(shí)軀干向眼球慢相(半規(guī)管功能低下)側(cè)傾倒。其反射弧為：來自半規(guī)管功能低下側(cè)前中央回的神經(jīng)興奮→皮質(zhì)脊髓束→延腦→對(duì)側(cè)脊髓全程前角細(xì)胞→對(duì)側(cè)頸和軀干的伸肌和外展肌張力增強(qiáng)。
(3)自主神經(jīng)癥狀：
常見的有惡心、嘔吐、心動(dòng)過緩、血壓低下、腸蠕動(dòng)亢進(jìn)、便意頻繁，重癥病例甚至可出現(xiàn)低血糖和休克等癥狀，系因前庭迷走神經(jīng)反射功能亢進(jìn)所致。其反射弧為：來自一側(cè)半規(guī)管神經(jīng)纖維的興奮→同側(cè)前庭內(nèi)側(cè)核→經(jīng)雙側(cè)前庭延腦束→迷走神經(jīng)背運(yùn)動(dòng)核、疑核和孤束核→相應(yīng)臟器。以耳性、前庭神經(jīng)性和核性眩暈患者為著，除小腦絨球、結(jié)節(jié)病變外的其他腦型眩暈患者缺如(因其低位的前庭—迷走神經(jīng)反射弧未受影響)。
3．眩暈診斷流程：
(1)現(xiàn)病史：
應(yīng)包括發(fā)病時(shí)間、起病形式、有無先兆和規(guī)律、眩暈的性質(zhì)和方向、持續(xù)時(shí)間、發(fā)病頻率、原因、誘因、病程、病情演變和進(jìn)展情況等。這將有助于對(duì)眩暈的肯定和病因的了解。
(2)相伴的癥狀和體征：
如有無頭痛、惡心、嘔吐、耳鳴、耳聾、面癱、吞咽困難、感覺障礙和肢體癱瘓或抽搐等癥狀，以及它們與眩暈出現(xiàn)間的先后次序等，均須仔細(xì)詢問，以有助于眩暈的定位、定性診斷。
(3)既往史、家族史：
如眩暈有關(guān)的心血管疾病、耳部疾病、顱腦外傷、感染、中毒，有無暈車暈船、不敢轉(zhuǎn)圈和類似發(fā)作，以及耳毒藥物服用等既往史和有關(guān)家族史等，均應(yīng)詳加詢問，可為眩暈的定性診斷提供線索。
(4)既往的診治史：
如以往的各項(xiàng)檢查結(jié)果、治療和療效情況，均應(yīng)仔細(xì)了解，可為以后的診治決策提供參考。
(5)細(xì)致的查體：
除注意與眩暈有關(guān)的一般常規(guī)查體，以及聽力、眼震、半規(guī)管和耳石功能檢查以外，尚需重點(diǎn)檢查有無其他(特別是第5～7和9～12對(duì))顱神經(jīng)和運(yùn)動(dòng)、感覺神經(jīng)傳導(dǎo)束的受損，以及腦膜刺激征等神經(jīng)體征和耳病體征。對(duì)重癥患者尚應(yīng)做眼底檢查，了解有無眼底視神經(jīng)乳頭水腫和視網(wǎng)膜出血等情況。
(6)實(shí)驗(yàn)室及儀器檢查：
除常規(guī)的血液、腦脊液和中耳液檢查以外，應(yīng)據(jù)情選行電測(cè)聽、聽覺誘發(fā)電位、眼震電圖、中耳功能分析、聲阻抗、腦電圖、顳骨巖部螺旋CT(對(duì)骨迷路的檢查效果較佳)、頭及內(nèi)耳迷路MRI及其水成像(對(duì)膜迷路的檢查效果較佳)，以及超高速電子束CT(EBT)掃描(對(duì)心臟、頸部和腦動(dòng)脈的檢查效果較佳)和經(jīng)顱多普勒超聲(transcranial Doppler sonography，TCD)等方面的檢查，為眩暈的定位及定性診斷提供資料。
4．眩暈的定位診斷分析：
從內(nèi)耳到大腦的顳葉，任何部位的病變都可以引起眩暈，因此眩暈的病變部位包括以下方面。
(1)耳性眩暈：
系由內(nèi)耳迷路半規(guī)管病變所致。眩暈和眼震常呈水平性，患者多能明確地?cái)⑹鲅灥男再|(zhì)和方向，惡心和嘔吐等自主神經(jīng)癥狀多明顯，頭部運(yùn)動(dòng)和睜眼可加重，常有病側(cè)耳鳴、聽力下降(重振試驗(yàn)陽(yáng)性)、半規(guī)管功能檢查異常和耳疾既往史。如果沒有聽力障礙，耳源性的眩暈可見于耳石癥、鼓膜異常、膽脂瘤、中耳炎等。
(2)前庭神經(jīng)性眩暈：
系由腦底前庭神經(jīng)病變所致。其眩暈和伴隨癥狀與耳性眩暈大致相似，但常伴有同側(cè)鄰近的第5、7、9、10對(duì)顱神經(jīng)受損癥狀和體征(如橋小腦角腫瘤等)；如出現(xiàn)聽力障礙(耳窩神經(jīng)受損)，其聽力重振試驗(yàn)為陰性。
上述眩暈又稱為周圍性眩暈，病變部位在腦外，臨床表現(xiàn)不涉及中樞神經(jīng)系統(tǒng)。
(3)腦性眩暈：
①前庭神經(jīng)核性眩暈：系由腦橋前庭神經(jīng)核性病變所致。其眩暈和伴隨癥狀與耳性眩暈大致相似，但無耳鳴和聽力障礙，且常伴有同側(cè)鄰近的第5、7、9、10對(duì)顱神經(jīng)以及對(duì)側(cè)運(yùn)動(dòng)或/和感覺長(zhǎng)束等腦實(shí)質(zhì)受損癥狀和體征。②腦干性眩暈：系由腦干內(nèi)的眩暈傳入路徑病變所致。臨床上較少見?；颊叨嗖荒苊鞔_地?cái)⑹鲅灥男再|(zhì)和方向。頭部運(yùn)動(dòng)和睜眼多不導(dǎo)致眩暈加重。如伴發(fā)眼震，則持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，且常呈旋轉(zhuǎn)型。惡心和嘔吐等自主神經(jīng)癥狀缺如(因其低位的反射弧未受損)，無聽力障礙(因聽覺纖維從兩側(cè)腦干上升)，常伴有鄰近的顱神經(jīng)、運(yùn)動(dòng)或/和感覺長(zhǎng)束受損癥狀和體征。③腦性眩暈：系由大腦顳上回前庭皮質(zhì)區(qū)病變所致。眩暈與腦干性眩暈相似，無聽力障礙和惡心、嘔吐等癥狀，但可伴有鄰近大腦受損癥狀和體征。常以癲癇先兆或癲癇發(fā)作形式出現(xiàn)，可有癲癇性異常。④小腦性眩暈：主要是由小腦絨球、小結(jié)葉病變所致。其眩暈和伴隨癥狀與耳性眩暈大致相似，無耳鳴和聽力障礙，但常有同側(cè)腦實(shí)質(zhì)受損的其他癥狀和體征。
(4)頸性眩暈：
多由頸椎增生或椎動(dòng)脈病變等引起內(nèi)耳迷路或/和前庭神經(jīng)核缺血所致。除出現(xiàn)耳性或/和核性眩暈癥狀外，常伴有頸椎增生或脫位、椎動(dòng)脈狹窄或缺如，以及椎動(dòng)脈壓迫試驗(yàn)陽(yáng)性等臨床癥狀。頸椎病導(dǎo)致的眩暈既可以是周圍性的(內(nèi)耳迷路缺血)，也可以是中樞性的(椎動(dòng)脈壓迫)，需要根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)等資料進(jìn)行分析。
5．眩暈的定性診斷：
因眩暈不僅可由神經(jīng)系統(tǒng)本身疾病所引起，也可繼發(fā)于其他系統(tǒng)疾病，故眩暈的定性診斷必須從整體出發(fā)進(jìn)行全方位的分析；再因眩暈病變的定位也有助于病變性質(zhì)的推斷，故眩暈病變的定性與定位診斷多是相互參照和同時(shí)進(jìn)行的。臨床上的常見病因有：
(1)感染：
起病急或亞急性，病情于數(shù)日或數(shù)周內(nèi)達(dá)到高峰。神經(jīng)體征較廣泛，病前或/和病中多伴有感染、發(fā)熱史，血象和腦脊液檢查可有炎性反應(yīng)。如耳部感染、前庭神經(jīng)元炎、腦炎和腦膜炎等。高熱患者的眩暈發(fā)作多因高溫血液刺激了半規(guī)管所致。
(2)血管性：
起病急驟，病情可于數(shù)分鐘、數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)達(dá)到高峰。病前多有相應(yīng)的血管性疾病既往史，并可有相應(yīng)的陽(yáng)性查體和實(shí)驗(yàn)室檢查所見。多見于內(nèi)耳迷路、椎動(dòng)脈或后下小腦動(dòng)脈缺血性損傷，以及小腦出血等。
(3)外傷：
有明顯的顱腦或/和耳部外傷史。起病急，大多在外傷后立即或稍后出現(xiàn)眩暈發(fā)作，影像學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)傷及內(nèi)耳迷路的巖骨骨折、腦蛛網(wǎng)膜下腔或/和腦干的出血。
(4)中毒：
具有明確的毒物接觸史或耳毒藥物服用史。急性中毒起病急和伴有急性中毒癥狀；慢性中毒則起病隱襲，多與職業(yè)或環(huán)境有關(guān)。病史詢問或相關(guān)化驗(yàn)檢查有助于診斷。
(5)腫瘤：
起病緩慢，呈進(jìn)行性加重，其中以小腦橋腦角部位的聽神經(jīng)瘤、膽脂瘤最為多見。前者大多伴有耳蝸神經(jīng)及其他鄰近顱神經(jīng)受損癥狀和體征。顱內(nèi)腫瘤長(zhǎng)大影響腦脊液循環(huán)時(shí)還可伴發(fā)頭痛、嘔吐和視神經(jīng)乳頭水腫等顱內(nèi)壓增高癥狀。
(6)代謝障礙：
大多起病緩慢，具代謝障礙病史及其相應(yīng)的化驗(yàn)表現(xiàn)。如糖尿病、尿毒癥和黃疸病等。
(7)先天遺傳病：
多幼年發(fā)病，少數(shù)也可在成年后發(fā)病。如扁平顱底和Arnold－Chiari畸形等，由于小腦、腦干和基底動(dòng)脈受壓而導(dǎo)致眩暈和相應(yīng)的神經(jīng)體征。相應(yīng)的影像學(xué)改變可協(xié)助診斷。
(二)暈厥或暈厥前的診斷
1．暈厥或暈厥前的臨床解剖生理：
暈厥的根本原因是大腦灌注不夠(傳統(tǒng)原因中還包括低血糖、低氧血癥等血液成分的變化)。因此，一切可以導(dǎo)致血壓下降，心臟排出量下降的疾病，只要導(dǎo)致大腦低灌注足夠嚴(yán)重時(shí)，多可導(dǎo)致暈厥發(fā)生，無意識(shí)喪失則稱為暈厥前。
2．暈厥的臨床表現(xiàn)：
暈厥主要是大腦灌注不夠，因此主要表現(xiàn)為一種虛脫的癥狀。暈厥前有頭暈、心慌、出汗、眼前發(fā)黑等表現(xiàn)，繼而出現(xiàn)短暫意識(shí)喪失。意識(shí)恢復(fù)之后，有一種疲乏的感覺。需要鑒別的疾病主要是癲癇、癔癥等疾病。
3．暈厥或暈厥前的診斷流程：
針對(duì)暈厥或暈厥前的患者，需要從4個(gè)方面進(jìn)行診斷分析。
(1)腦源性暈厥或暈厥前：
主要是入腦大動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄或梗阻導(dǎo)致的腦灌注不夠，如頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞等。需要對(duì)頸部及顱內(nèi)大動(dòng)脈進(jìn)行仔細(xì)檢查。有時(shí)頭部影像學(xué)檢查，如頭部MRI，可以發(fā)現(xiàn)腦灌注不夠的影像學(xué)證據(jù)。
(2)心源性暈厥：
如心律失常、心肌梗死急性發(fā)作等。
(3)迷走反射性暈厥：
如頸動(dòng)脈竇受壓、排尿性暈厥、肺栓塞等。
(4)血液成分變化等：
如低血糖發(fā)作、一氧化碳中毒等。
通過上述診斷流程，可以對(duì)暈厥或暈厥前患者進(jìn)行明確的定位診斷。由于暈厥或暈厥前的病變性質(zhì)很單純，即腦灌注不夠(包括低血糖及低氧血癥)，因此定性診斷主要體現(xiàn)在鑒別診斷上，即非腦灌注不夠?qū)е碌亩虝阂庾R(shí)喪失，主要是癲癇、癔癥、中毒等。
(三)行走不穩(wěn)
有時(shí)患者主訴的'頭暈'實(shí)際上是行走不穩(wěn)，病因很多，如大腦病變中的腦梗死等、脊髓病變、周圍神經(jīng)病變。另外，有些軀體疾病，如骨骼肌及骨關(guān)節(jié)病變；各種感覺功能異常(如屈光不正等)的病變等，均可引起行走不穩(wěn)而以'頭暈'為主訴就診。很顯然，這些疾病的診斷涉及從中樞神經(jīng)系統(tǒng)到骨骼肌，乃至軀體其他部位的疾病，因此需要仔細(xì)鑒別和排查。
(四)不典型頭暈
除了上述可以明確的'頭暈'原因之外，有時(shí)患者僅僅主訴頭發(fā)沉，持續(xù)的昏昏沉沉不清晰感，頭重、頭悶，頭重腳輕和不穩(wěn)感，多于行、立、起坐中及勞累時(shí)加重等，臨床上無法查出和神經(jīng)系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、血液成分相關(guān)的器質(zhì)性疾病，稱為不典型頭暈。有時(shí)是因?yàn)橛信K器功能障礙，如尿毒癥、肝功能障礙等慢性軀體性疾??；有時(shí)就是慢性疲勞綜合征。另外，很大部分的患者實(shí)際上是抑郁癥及焦慮癥等精神心理障礙所致。
因此，對(duì)于主訴'頭暈'的患者，針對(duì)其4種類型安排診療計(jì)劃是非常重要的，這樣可以避免誤診、漏診，及時(shí)分辨出輕癥與急重癥'頭暈'，指導(dǎo)及時(shí)、合理、有效的治療。
