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阮朝陽的圖書館 2021-07-30

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NO.1 視診

肩部視診要雙側(cè)對比進行。觀察患者肩部是否存在皮膚顏色異常、開放竇道或引流，是否存在切口瘢痕；骨外形及肌肉肢體周徑是否異常，對稱性如何等。肩關(guān)節(jié)視診應(yīng)按照前方→側(cè)方→后方→上方順序進行。

1.肩部前方視診

觀察是否有以下表現(xiàn)：①胸鎖關(guān)節(jié)凸起（A）；②鎖骨的畸形，是否光滑（B）；③肩鎖關(guān)節(jié)的凸起（C）；④三角肌萎縮（腋神經(jīng)癱瘓）（D）。

2.方肩畸形

肩關(guān)節(jié)脫位或腋神經(jīng)損傷致三角肌萎縮時，肩關(guān)節(jié)失去正常的圓隆形態(tài)，肩峰突出，稱為方肩畸形。

3.肩部側(cè)方視診

觀察關(guān)節(jié)是否腫脹，關(guān)節(jié)腫脹則可能存在感染或炎癥反應(yīng)，如岡上肌腱炎、化膿性感染或創(chuàng)傷。

4.肩部后方視診

觀察肩胛骨的形態(tài)、位置和大?。蛔⒁馐欠翊嬖赟prengel畸形和Klippel-Feil綜合征；是否有翼狀肩畸形等。

5.肩部上方視診

觀察肩關(guān)節(jié)是否腫脹，鎖骨是否存在畸形和鎖骨上窩是否對稱。

NO.2 觸診

肩關(guān)節(jié)觸診時患者應(yīng)處于放松體位，站立或坐位姿勢的選擇應(yīng)滿足肩關(guān)節(jié)檢查時骨性標志更容易定位。檢查時手法要輕，應(yīng)注意局部皮溫的高低。肩部觸診分為骨性結(jié)構(gòu)的觸診和軟組織觸診。檢查時應(yīng)按照前方、后方、內(nèi)側(cè)、外側(cè)的順序系統(tǒng)地進行檢查。

一、前方觸診

（一）肩部骨結(jié)構(gòu)的觸診

1.胸鎖關(guān)節(jié)

觸摸此關(guān)節(jié)時囑患者配合作聳肩動作使鎖骨向上運動，手指在胸骨與鎖骨之間感覺關(guān)節(jié)間隙，兩側(cè)同時檢查以便進行位置和高度的比較。鎖骨向上外側(cè)移位提示可能存在胸鎖關(guān)節(jié)脫位。

2.鎖骨

自胸鎖關(guān)節(jié)向外沿鎖骨上前表面向外移動，體會骨表面是否連續(xù)平滑，如出現(xiàn)突起、活動感、骨擦感或鎖骨干的疼痛均可能是骨折。壓痛也可存在于胸鎖關(guān)節(jié)脫位和感染（結(jié)核性多見）、腫瘤。發(fā)現(xiàn)局部壓痛應(yīng)做放射學檢查。

3.肩鎖關(guān)節(jié)

沿鎖骨表面直至鎖骨最外側(cè)，將觸摸到肩鎖關(guān)節(jié)間隙。囑患者伸展肩關(guān)節(jié)以便感覺肩鎖關(guān)節(jié)的活動。如肩鎖關(guān)節(jié)出現(xiàn)疼痛、壓痛，有彈響感則可能是骨關(guān)節(jié)炎?；顒訒r疼痛伴有關(guān)節(jié)腫脹則可能是肩鎖關(guān)節(jié)半脫位。

4.肩峰

位于肩鎖關(guān)節(jié)的外側(cè)，外展上肢并向下觸壓肩峰。在這一過程中發(fā)生劇烈疼痛則表明肩袖撕裂或炎性損傷，亦可能是三角肌下滑囊的炎性損傷。

5.肱骨大結(jié)節(jié)

手指沿肩峰的外側(cè)向下即可觸及，觸壓時感到疼痛提示可能存在感染或鈣化性岡上肌腱炎。

（二）肩部軟組織結(jié)構(gòu)的觸診

1.斜方肌

患者坐位，檢查者站其身后。從枕外隆突向鎖骨外側(cè)1/3觸摸斜方肌上部。該肌觸及時呈索帶狀結(jié)構(gòu)，在受外傷或牽拉后多有壓痛并緊張。

2.三角肌

該肌體積大，形成整個肩的外形。近端附著于鎖骨外側(cè)、肩峰和肩胛岡，遠端纖維束終止于肱骨的三角肌粗隆。肱骨骨折或肩關(guān)節(jié)脫位引起的臂叢上干或腋神經(jīng)的損傷，可以造成三角肌的萎縮。檢查者位于患者前面，手自鎖骨上向下向外移動，可感覺到完整的三角肌。該肌中部纖維下面是三角肌滑囊，如有觸壓痛則考慮滑囊炎的存在。

3.肱二頭肌

患者坐于檢查者面前，觸診肱二頭肌，如出現(xiàn)壓痛可能是腱鞘炎。在喙突可觸及肱二頭肌的短頭。屈肘時觸摸肌腹和肌腱的連續(xù)性，如在肱骨遠端前面出現(xiàn)大的肌肉包塊而近端出現(xiàn)凹陷，提示肱二頭肌腱長頭可能斷裂。

二、后方觸診

（一）肩部骨結(jié)構(gòu)的觸診

1.肩胛岡

自肩峰后部沿肩胛岡由外向內(nèi)逐漸變細，平T3椎體棘突水平。分開的岡上窩和岡下窩，為岡上肌和岡下肌的附著處。

2.肩胛骨內(nèi)側(cè)緣

在肩胛岡的內(nèi)上可觸及肩胛上角，位于T2椎體水平。為肩胛提肌的附著部，此處的疼痛多來自頸椎。如發(fā)現(xiàn)肩胛骨內(nèi)側(cè)緣呈翼狀翹起離開胸壁，則提示胸長神經(jīng)損傷的可能性。

3.肩胛骨外側(cè)緣

外側(cè)緣不易觸及，因其有前面的肩胛下肌和后面的大圓肌及小圓肌附著。肱三頭肌的長頭在位于外側(cè)緣上部的盂下結(jié)節(jié)處可觸及。

（二）肩部軟組織結(jié)構(gòu)的觸診

大小菱形?。簷z查者站在坐位患者的后面，囑其手扶腰部并內(nèi)收肩胛骨，在肩胛骨內(nèi)側(cè)緣可以確定該肌肉。

三、內(nèi)側(cè)部觸診

1.腋部的觸診

檢查者手置于腋窩的前側(cè)，以拇指、示指和中指抓住胸大肌，移至腋的內(nèi)側(cè)，并沿著肋和前鋸肌觸診。再將手指移到腋窩的頂部，將皮膚輕輕下推，在肋骨上觸捫淋巴結(jié)，正常成年人是觸及不到淋巴結(jié)的。向外在肱二頭肌和肱三頭肌間壓向肱骨的近端可以感到肱動脈的搏動。以拇指、示指和中指向后觸診背闊肌，要注意肌肉的緊張度、雙側(cè)是否對稱。

2.前鋸肌

在內(nèi)側(cè)觸診前鋸肌，該肌主要固定肩胛骨的內(nèi)側(cè)緣于胸廓，當該肌癱瘓時出現(xiàn)翼狀肩胛。

四、外側(cè)部觸診

1.肩袖的觸診

由岡上肌、肩胛下肌、岡下肌和小圓肌結(jié)合在一起形成外側(cè)關(guān)節(jié)囊，構(gòu)成一袖套樣結(jié)構(gòu)（肩袖）共同加固關(guān)節(jié)囊，岡上肌是最重要的部分。為了便于觸及肌腱，讓患者將上臂內(nèi)旋和后伸，置于腰的后面。如存在炎癥則壓迫肌腱會引起疼痛。檢查岡上肌時，囑患者屈肘90°，置前臂于身后并半躺位支在肘上，這樣可使上臂處于內(nèi)收內(nèi)旋位，通過觸及喙突確定該肌腱。檢查岡下肌腱時，在檢查床上囑患者自己撐起，手抓住床的邊緣，保持肩外展，兩肘交替支撐身體，使肱骨大結(jié)節(jié)移至肩峰的外側(cè)，由肩胛岡向外觸診，可在肱骨頭處觸及岡下肌腱。

2.肩峰下滑囊

位于三角肌和關(guān)節(jié)囊之間，與關(guān)節(jié)不相通。該滑囊在肩峰下可因受到撞擊而引起炎癥，從而出現(xiàn)觸痛和滑囊增厚。在過伸內(nèi)旋肩關(guān)節(jié)時，可使滑囊向前推至肩峰下，此時更易觸及。

NO.3 動診和量診

肩部活動可通過主動運動和被動運動檢查來確定是否受限。主動運動正常，則不需要進行被動運動檢查，主動運動受限，則需做被動運動檢查。肩部活動檢查可按先主動后被動的順序，并應(yīng)雙側(cè)同時進行，以資比較。

一、主動活動檢查

通過讓患者做一些特殊的活動或動作來進行主動活動的檢查。這些動作包括了橫軸的屈伸、矢狀軸的內(nèi)收外展和縱軸的內(nèi)外旋。主要觀察患者肩關(guān)節(jié)活動范圍和對稱性，是否存在一個繼發(fā)于滑囊炎或肌腱炎的疼痛弧，是否由于肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定而懼怕活動。從后面觀察患者是否存在翼狀肩，盂肱關(guān)節(jié)的活動是否協(xié)調(diào)。如果檢查中發(fā)現(xiàn)肩胛骨與肱骨反向活動，則患者可能存在明顯的肩關(guān)節(jié)功能障礙，如粘連性關(guān)節(jié)炎或肩袖損傷。

（一）前屈與后伸

1.肩關(guān)節(jié)前屈運動檢查

患者坐位或站立，上肢沿身體的矢狀面向前，逐漸遠離身體向上運動。肩關(guān)節(jié)屈曲復合活動的正常范圍為0°～180°。如活動受限則考慮三角肌、胸大肌、喙肱肌或關(guān)節(jié)的病變。檢查者在患者肩的屈曲過程中施以阻力，患者如感疼痛則可能是收縮肌肉的肌腱炎引起。

2.肩關(guān)節(jié)后伸運動檢查

上肢在身體的矢狀面進行與前屈相反的運動。正常活動范圍是0°～60°?；顒邮芟蘅紤]三角肌、背闊肌、大圓肌和肱三頭?。ㄩL頭）及關(guān)節(jié)的病變。后伸過程中施以阻力，肩關(guān)節(jié)感疼痛可能由收縮肌肉的肌腱炎引起。

（二）外展與內(nèi)收

1.肩關(guān)節(jié)外展運動檢查

以盂肱關(guān)節(jié)為中心，上肢自中立位開始沿冠狀面向兩側(cè)運動并側(cè)舉。外展復合運動的正常范圍是0°～180°?；顒邮芟迺r考慮三角肌、岡上肌和關(guān)節(jié)的病變?；颊呒缤庹惯^程中，施以反向阻力，如感疼痛則可能是外展肌肌腱炎引起。

肩關(guān)節(jié)外展運動檢查

肩關(guān)節(jié)主動外展中運動受限

肩關(guān)節(jié)抗阻力外展運動檢查

2.肩關(guān)節(jié)內(nèi)收運動檢查

肩部自中立位逐漸移向身體的中線，正?；顒臃秶?°～50°?；顒邮芟蘅紤]胸大肌、背闊肌、大圓肌等肌肉或關(guān)節(jié)的病變?；颊呒鐑?nèi)收過程中，施以反向阻力，如感疼痛則可能是內(nèi)收肌肌腱炎引起。

（三）內(nèi)旋與外旋

1.肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋運動檢查

肩的內(nèi)旋活動在不同的體位時其活動范圍有所不同。上肢中立位，屈肘90°，肩內(nèi)旋為50°～90°。當上臂外展90°時，肩內(nèi)旋約30°?；顒邮芟迺r除考慮盂肱關(guān)節(jié)的病變外，主要考慮胸大肌、背闊肌及肩胛下肌的病變。在肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋過程中，如施以反向阻力時感疼痛，則可能是內(nèi)旋肌肌腱炎引起。

上肢中立位，屈肘90°肩內(nèi)旋運動檢查

上臂外展90°時肩內(nèi)旋運動檢查

2.肩關(guān)節(jié)外旋運動檢查

肩的外旋運動在不同的體位時其活動范圍有所不同。上肢中立位，屈肘90°，外旋運動一般＜90°，當上臂外展90°時，肩關(guān)節(jié)外旋約90°。外旋受限或疼痛主要考慮岡下肌、小圓肌和三角肌的病變?；颊咴谶M行外旋的過程中，如施以反向阻力時感疼痛，則可能是外旋肌的肌腱炎引起。

上肢中立位，屈肘90°肩外旋運動檢查

臂外展90°時肩外旋運動檢查

（四）聯(lián)合運動功能檢查

患者將手置于對側(cè)肩胛骨后，適合檢查后伸、內(nèi)收和內(nèi)旋運動。肩周炎患者此動作不能完成。囑患者將手由上述位置抽回，岡下肌損傷患者不能完成該動作。囑患者將雙手放在頭后面，并在外展90°時檢查外旋活動，兩側(cè)對比，如有肩周炎則不能完成該動作或受限。

肩關(guān)節(jié)后伸、內(nèi)收和內(nèi)旋運動檢查

肩關(guān)節(jié)外展、外旋運動檢查

二、被動運動的檢查

通過被動活動檢查可以判斷患者的癥狀是否由韌帶、關(guān)節(jié)囊、滑膜和神經(jīng)等不可收縮的結(jié)構(gòu)引起。檢查者可以根據(jù)檢查中體會到的不同阻力感來判斷是否存在病變。檢查時患者完全放松，從上肢中立位開始測量每一活動。上臂平行垂于軀干兩側(cè)，伸肘，拇指向前為中立位。

（一）前屈與后伸

1.關(guān)節(jié)被動屈曲運動檢查

患者仰臥位，屈髖屈膝90°使腰前凸消失。檢查者站在患者檢查部位的對側(cè)，一手固定檢查側(cè)的肩胛骨和胸部，另一手握住患者腕關(guān)節(jié)的近端，向上移動上肢，感到肩胛骨活動時表明盂肱關(guān)節(jié)活動結(jié)束。繼續(xù)活動上肢直至感覺到整個肩關(guān)節(jié)復合運動結(jié)束。正常范圍是0°～180°。

2.關(guān)節(jié)被動伸展運動檢查

患者俯臥位，肩關(guān)節(jié)中立位，肘關(guān)節(jié)稍屈曲，放松肱二頭肌長頭。檢查者站于患者檢查部位的對側(cè)，一手穩(wěn)定檢查側(cè)的肩胛骨或胸部（更好評價盂肱關(guān)節(jié)），另一手放在肱骨遠端前面，向上抬起上臂，直至感覺肩關(guān)節(jié)復合活動突然固定。正常活動范圍0°～60°。

（二）外展與內(nèi)收

1.關(guān)節(jié)被動外展運動檢查

患者仰臥，伸肘、肩關(guān)節(jié)中立位。檢查者站在患者檢查側(cè)，一手放在胸廓外側(cè)穩(wěn)定胸部和肩胛骨，一手握住肘關(guān)節(jié)的近側(cè)，向外移動上肢，到90°時再增大角度外旋肱骨，以便使肱骨大結(jié)節(jié)在肩峰下通過，避免撞擊。感到肩胛骨活動時說明盂肱關(guān)節(jié)的活動結(jié)束。繼續(xù)向上運動直至感覺到突然固定的感覺，說明肩關(guān)節(jié)復合運動結(jié)束。正常范圍0°～180°。

2.肩關(guān)節(jié)被動內(nèi)收運動檢查

患者仰臥，伸肘、肩關(guān)節(jié)中立位。一手置于患者的肩部，穩(wěn)定上身，一手握住肘關(guān)節(jié)近端，向中線移動上肢，直至有固定的感覺。正常范圍0°～50°。

（三）內(nèi)旋與外旋

1.肩關(guān)節(jié)被動內(nèi)旋運動檢查

患者仰臥，肩外展90°，肘關(guān)節(jié)屈曲90°，前臂與檢查床垂直，掌心向遠端。檢查者一手穩(wěn)定肩胛骨和胸部，一手握住患者腕關(guān)節(jié)處，活動上肢使手掌移向檢查床，直至感覺突然固定為止。正常范圍是0°～70°。

2.肩關(guān)節(jié)被動外旋運動檢查

外旋檢查的體位和內(nèi)旋的體位相同。只是檢查者握住患者的腕關(guān)節(jié)，活動上肢使手背貼向檢查床面，直至感到整個肩關(guān)節(jié)的復合與運動結(jié)束。肩關(guān)節(jié)外旋復合運動的正常范圍是0°～90°。

NO.4 特殊檢查

一、肩關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性和完整性檢查

1.Dugas征

患肢手掌放在對側(cè)肩上，患肢肘關(guān)節(jié)不能貼近胸壁；或者患肘先貼近胸壁，患側(cè)手掌則不能觸及對側(cè)肩，稱為Dugas征陽性。提示肩關(guān)節(jié)脫位。

2.前方不穩(wěn)恐懼試驗

檢查者站在患者后方，緩慢外旋、外展肩關(guān)節(jié)，一手拇指在后面向前推肱骨頭。如患者害怕或拒絕繼續(xù)檢查，則說明存在肩關(guān)節(jié)前方慢性不穩(wěn)定。在外展45°和135°繼續(xù)重復這一檢查患者可出現(xiàn)恐懼感。

3.肩關(guān)節(jié)前方不穩(wěn)歸位試驗

在臥位下重復上述試驗，外展外旋肩關(guān)節(jié)，當患者感疼痛或恐懼出現(xiàn)時，檢查者向下壓其上臂，將肱骨頭在關(guān)節(jié)盂內(nèi)穩(wěn)定，減輕患者疼痛和恐懼。如減輕對患者上臂的壓力，患者重新感疼痛和恐懼則確定患者肩關(guān)節(jié)前方不穩(wěn)。表明前方關(guān)節(jié)盂唇或關(guān)節(jié)囊強度減弱。

4.肩關(guān)節(jié)前方不穩(wěn)抽屜試驗（Gerber和Ganz抽屜試驗）

將患者上肢外展90°，放松置于檢查者身體側(cè)方，輕度屈曲外旋。用一手拇指置于喙突，余四指置于后方固定肩胛骨。試用另一手向前拉動肱骨頭。觀察患者是否出現(xiàn)異常活動、疼痛和恐懼感，兩側(cè)對比。試驗陽性表明患者存在肩關(guān)節(jié)前方不穩(wěn)。

5.肩關(guān)節(jié)后方抽屜試驗

患者仰臥位肩部置于檢查床邊緣，肩屈曲30°、外展100°，肘關(guān)節(jié)屈曲90°。檢查者一手穩(wěn)定肩胛骨，另一手置于患者肘部下推，試圖使肱骨頭后脫位，同時拇指對肱骨頭向后加壓，這時拇指可感覺到肱骨頭的移位。如果發(fā)生活動明顯或患者恐懼，則說明存在不穩(wěn)。如不確定，可在肩內(nèi)收、內(nèi)旋時重復該試驗。

6.肩關(guān)節(jié)下方不穩(wěn)陷凹征

患者站立，雙手握住其上肢下拉。如肩關(guān)節(jié)下方組織松弛則可見在肱骨頭與肩峰處有皮膚下陷。如果這一征象在正常側(cè)不出現(xiàn)，而在疼痛受影響的一側(cè)出現(xiàn)，則具有診斷意義。陷凹征陽性常表明肩關(guān)節(jié)存在多向不穩(wěn)定。

二、肩鎖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的檢查

1.肩鎖關(guān)節(jié)交叉屈曲試驗

肩關(guān)節(jié)外展90°，上臂屈曲位向胸前交叉，肩鎖關(guān)節(jié)疼痛為試驗陽性，考慮肩鎖韌帶損傷。

2.肩鎖關(guān)節(jié)剪切試驗

患者坐位，檢查者雙手交叉扣置于肩關(guān)節(jié)的前后方。雙手掌擠壓肩胛岡和鎖骨，使肩峰和鎖骨發(fā)生相對移位，出現(xiàn)疼痛或反?；顒訛殛栃裕砻鞑p發(fā)生在肩鎖關(guān)節(jié)。

三、肌腱檢查

1.肱二頭肌腱不穩(wěn)試驗（Yergason試驗）

肩外展90°、屈肘90°時肌腱被固定于肌腱溝內(nèi)，檢查者將一手置于結(jié)節(jié)間溝上方，內(nèi)旋肩關(guān)節(jié)，如肌腱在溝內(nèi)不穩(wěn)定，可感覺到肌腱從溝內(nèi)滑出，同時還伴有彈響。

2.肱二頭肌長頭完整性試驗

患者適當屈肩屈肘，檢查者一手托住患者肘部，另一手握住患者腕部回拉，囑患者進行抵抗。如此時肱二頭肌肌腹處出現(xiàn)球形隆起，說明長頭損傷。檢查時要兩側(cè)對比。

3.降臂試驗

患者站立或坐位，檢查者將患者肩關(guān)節(jié)外展到90°，伸肘位，囑患者緩慢將上肢放回身旁。如患者由于肩袖撕裂或其他原因在完成該動作時出現(xiàn)疼痛，不能控制上肢，出現(xiàn)上臂突然下落為陽性，提示存在肩袖損傷。

4.岡上肌撞擊試驗（Hawkin試驗）

患者站立，肩外展90°，檢查者內(nèi)旋患者肩關(guān)節(jié)，運動時感疼痛為試驗陽性。

5.岡上肌腱檢查

患者坐位或站立，面對檢查者，患者肩外展90°，前屈30°，前臂內(nèi)旋，拇指朝地，囑患者向上抬患肢，同時檢查者雙手置于患者肘上反向施力。如患者出現(xiàn)疼痛提示岡上肌肌腱疾病。

本文整理自《骨科臨床檢查法》/人民衛(wèi)生出版社，僅代表作者個人觀點，不代表骨今中外官方立場。希望大家理性判斷，有針對性地應(yīng)用。

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