|
一、四肢關(guān)節(jié)檢查評估要點(diǎn) 以視診、觸診為主，輔以必要的叩擊。四肢關(guān)節(jié)檢查的評估要點(diǎn)見表3-3。 二、肩關(guān)節(jié)檢查 (一) 視診 觀察肩關(guān)節(jié)的輪廓，有無肌肉萎縮，畸形、腫塊等。 (二) 觸診 檢查肩鎖關(guān)節(jié)、喙突、喙肱韌帶、肱骨大結(jié)節(jié)、肱二頭肌長頭腱、Bankart點(diǎn)(盂唇前緣中點(diǎn))等部位有無壓痛。 (三) 動/量診 主要觀察肩關(guān)節(jié)的主動和被動活動度。即前屈、后伸、外展、外旋、內(nèi)旋活動度(圖3-13-圖 3-16)。 外旋活動度需要分別檢查肩內(nèi)收位外旋度和肩外展90°位的外旋度。另外，Apley摸背試驗(yàn)(Apley scratch test)可以粗略地估計肩內(nèi)旋和外旋活動度的正常與否。內(nèi)旋活動度是囑患者手心向后，手自后下向上，外展拇指，以拇指尖所能觸及的脊椎骨突，作為衡量內(nèi)旋活動度的標(biāo)志。比如拇指尖可觸及第八胸椎棘突的，則記為T8。外旋活動度是囑患者過肩摸肩胛區(qū)棘突，以所能觸及的脊椎棘突，作為衡量內(nèi)旋活動度的標(biāo)志。 (四) 特殊檢查 1.肩袖損傷 肩袖有四塊肌肉組成：岡上肌、肩胛下肌、岡下肌和小圓肌，分別主要完成肩關(guān)節(jié)外展，內(nèi)旋、外旋動作。 (1)Jobe征：肩外展90°前屈30°拇指向下，檢查者用力向下按壓上肢，患者抵抗，與對側(cè)相比力量減弱提示肩袖病變，常為岡上肌腱病變或者撕裂。 (2)落臂試驗(yàn)：將患肢被動外展90。，然后令其緩慢放下，如果不能慢慢放下，出現(xiàn)突然直落到本側(cè)，為本試驗(yàn)陽性，提示肩袖損傷，多見于岡上肌完全撕裂者。 (3)Lift off試驗(yàn)(Gerber test)：患者將手背置于下背部手心向后，囑患者將手抬離背部(必要時 給予阻力)，不能完成動作為陽性，提示肩胛下肌損傷。 (4)外旋減弱征(external rotation Iag sign)屈肘90°，肩關(guān)節(jié)在肩胛骨平面外展20°，檢查者一手固定肘關(guān)節(jié)，另一手使肩外旋達(dá)最大程度，囑患者自行保持最大外旋，外旋度數(shù)逐漸減少為陽性，提示岡下肌、小圓肌損傷。 2.撞擊誘試驗(yàn) (1) 肩峰下撞擊 1) Neer征:檢查者立于患者背后,一手固定肩胛骨,另一手保持肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋位,使患者拇指尖向下，然后使患肩前屈過項(xiàng)，如果誘發(fā)疼痛，即為陽性，機(jī)理是人為的使肱骨大結(jié)節(jié)與肩峰前下緣發(fā)生撞擊，從而誘發(fā)疼痛。 2)疼痛弧：肩外展至上舉在60°~120°范圍內(nèi)出現(xiàn)疼痛，此范圍外的活動不痛為陽性，可能為岡上肌腱炎或?qū)霞p傷。 (2)噤突撞擊試驗(yàn) 肩關(guān)節(jié)在不同角度水平內(nèi)收位，向前屈曲和內(nèi)收時，出現(xiàn)疼痛并伴有“咔嗒”聲為陽性。 (3)肩鎖關(guān)節(jié)撞擊試驗(yàn) 交臂試驗(yàn)，肩關(guān)節(jié)前屈90°，水平內(nèi)收肩關(guān)節(jié)，出現(xiàn)肩鎖關(guān)節(jié)處疼痛為陽性，提示肩鎖關(guān)節(jié)炎。 3、孟肱關(guān)節(jié)穩(wěn)定性試驗(yàn) (1)溝槽征(sulus signus)：患者坐位，放松肩部肌肉，檢査者一手固定肩胛骨，一手在患者肘部施加向下的力，如果肩峰下出現(xiàn)橫溝，＞2cm者為陽性，提示下方不穩(wěn)。 (2)恐懼試驗(yàn)：患者仰臥位肩關(guān)節(jié)外展90°，檢查者外旋肩關(guān)節(jié)，旋轉(zhuǎn)至終點(diǎn)之前患者出現(xiàn)恐 懼表情為陽性，提示前方不穩(wěn)。 (3)加移試驗(yàn)(Ioad and shift test)：將肱骨頭按壓于肩胛盂上，并向前或向后移動肱骨頭，若出 現(xiàn)前脫位或者后脫位為陽性，提示前方或者后方不穩(wěn)。 4. 肱二頭肌長頭腱和SLAP損傷Speed試驗(yàn)(Speed test)：手心向上，前屈90°抗阻，出現(xiàn)疼 痛為陽性，提示二頭肌腱炎或者關(guān)節(jié)盂上唇損傷。 5. 肩關(guān)節(jié)脫位 杜加征(Dugas sign)：肩關(guān)節(jié)脫位時，患側(cè)肘貼胸，其手掌不能搭到健側(cè)肩部，或患手搭于健側(cè)肩時，肘不能貼胸壁，稱為杜加征陽性。 (五) 鍛煉方法 1. 屈肘聳肩 患者站立位、患肢屈肘或微屈肘，以健肢手掌扶托患側(cè)前臂，患肩用力上提，復(fù)原，下墜，復(fù)原。 2. 屈肘展肩 患者站立或坐位，兩臂自然下垂，兩肘屈曲90°，微握拳，手心向上，以上臂為轉(zhuǎn)動軸，前臂沿水平位盡量做內(nèi)旋或外旋活動。 3. 內(nèi)收探肩 患者站立位或坐位，患肢屈肘，用健肢扶托患肘，使患臂盡量內(nèi)收，患側(cè)手盡量探摸健側(cè)肩部，并逐漸向后探摸健側(cè)肩胛部。 4. 后伸探背 患者站立位或坐位，兩臂自然下垂，兩手向后背，健手托扶患肢，內(nèi)旋屈肘摸背，使患臂盡量向健側(cè)肩胛部探摸。 5. 外展指路 患者站立位或坐位，兩臂自然下垂，肩關(guān)節(jié)外展90°，復(fù)原，反復(fù)進(jìn)行。 6. 彎腰劃圈 患者兩足分開與肩同寬站立，向前彎腰，上肢伸直下垂做順時針方向劃圈，幅度由小到大，速度由慢到快。 7. 上肢回旋 患者雙足分開與肩同寬站立，兩臂自然下垂，患肢以肩關(guān)節(jié)為圓心，做順時針和逆時針交替劃圈。 8. 手指爬墻 患者雙足分開與肩同寬面向墻壁或側(cè)向墻壁站立，用患手指沿墻徐徐上爬，使上肢抬舉到最大限度，然后沿墻壁回位，反復(fù)進(jìn)行，以后每次逐漸增加高度，直到恢復(fù)正常。 9. 手拉滑車 患者站立或坐位，雙手拉住滑輪上繩子的把手，以健肢帶動患肢，徐徐拉動繩子，一高一低，兩手輪換進(jìn)行，逐漸加力。 【注意事項(xiàng)】 1.肩關(guān)節(jié)功能鍛煉方法 第1項(xiàng)適用于鎖骨和上肢骨折的早期功能鍛煉。第2、3、4、5項(xiàng)適用于肩臂損傷的中后期功能鍛煉。另第3項(xiàng)可增加肩關(guān)節(jié)的內(nèi)收功能，第4項(xiàng)可增加肩關(guān)節(jié)的背伸及內(nèi)旋功能，第5項(xiàng)可增加肩關(guān)節(jié)的外展功能。第6、7、8、9項(xiàng)適用于肩部骨折、肩關(guān)節(jié)脫位的后期鍛煉和治療肩周炎。 2.每個動作可重復(fù)12～36次，堅持循序漸進(jìn)的原則，以患者不感到疲勞為度。 三、腕關(guān)節(jié)檢查 (一) 視診 1.姿勢 休息位時腕關(guān)節(jié)背伸10°~15°，并有輕度尺偏，手的掌指關(guān)節(jié)及指間關(guān)節(jié)半屈曲，拇指輕度外展，指腹接近或觸及示指遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)的橈側(cè)，第2～5指的屈度逐漸增大，呈放射狀指向舟骨。如果損傷中樞神經(jīng)、周圍神經(jīng)、肌肉或肌腱時，破壞了手部肌肉原有的平衡，則改變了休息位而產(chǎn)生畸形。 2.腕部腫脹 腕部出現(xiàn)腫脹，多因關(guān)節(jié)內(nèi)損傷或病變。腕部挫傷、韌帶或關(guān)節(jié)囊撕裂、腕骨骨折或月骨脫位則腫脹明顯。急性化膿性腕關(guān)節(jié)炎則全腕腫脹顯著，且發(fā)紅發(fā)熱。腕關(guān)節(jié)結(jié)核呈梭形腫脹，不紅不熱。風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎腫脹發(fā)展迅速，時腫時消，往往呈對稱性腫脹。鼻咽窩腫脹，多因腕舟骨骨折。 3.腕部畸形 腕部叉樣畸形，見于伸直型橈骨遠(yuǎn)端骨折；爪形手，尺神經(jīng)損傷所致；鏟形手，正中神經(jīng)與尺神經(jīng)合并損傷所致；腕下垂、多因橈神經(jīng)損傷所致。 4.手部肌肉萎縮 大魚際肌萎縮，多由正中神經(jīng)損傷，肌肉麻痹造成，或腕管綜合征正中神經(jīng)長期受壓所致；小魚際肌萎縮，由尺神經(jīng)損傷或在肘后內(nèi)側(cè)尺神經(jīng)溝處長期受壓，或尺神經(jīng)炎所致。 (二)觸診 1.骨觸診 先檢查患者的橈骨莖突、尺骨莖突、橈骨及尺骨遠(yuǎn)端，觸診其骨輪廓及有無壓痛； 然后檢查近排、遠(yuǎn)排腕骨，依次觸診掌骨、指骨，注意有無骨中斷、觸痛。檢查掌指關(guān)節(jié)、近端及遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)有無腫脹、觸痛、畸形、運(yùn)動障礙。 2.軟組織觸診 (1) 腕管觸診：由各種原因引起的腕管內(nèi)壓力增高，使正中神經(jīng)受壓出現(xiàn)功能障礙，為腕管綜合證。檢查時可發(fā)現(xiàn)正中神經(jīng)分布區(qū)皮膚感覺遲鈍、拇短展肌肌力弱、肌萎縮，甚至完全麻痹。囑患者屈腕，醫(yī)者用拇指壓迫腕管近側(cè)緣，麻木加重，疼痛可放射至示指、中指。 (2) 腕部尺神經(jīng)管觸診：觸診腕部尺神經(jīng)管，檢查小指及無名指尺側(cè)半，若有皮膚感覺遲鈍，小魚際肌及骨間肌肌力減弱、肌萎縮或麻痹，提示有腕部尺神經(jīng)管綜合征。 (3) 肌腱觸診：觸診屈腕肌主要為橈側(cè)腕屈肌、掌長肌、尺側(cè)腕屈??；伸腕肌主要為橈側(cè)腕長、短伸肌及尺側(cè)腕伸肌；觸診伸指肌，依次檢查指總伸肌腱、示指固有伸肌腱、小指固有伸肌腱。接著觸診拇長展肌、拇短伸肌、拇長伸肌。注意其肌張力有無變化，有無觸痛，運(yùn)動有無障礙。 3.腕部腫塊觸診 觸診時需明確腫塊大小、性質(zhì)、活動度、軟硬度、與腕部的關(guān)系。觸及的腫塊多數(shù)為腱鞘囊腫，少數(shù)為腫瘤。腫瘤中以良性居多，如表皮樣囊腫、皮脂腺囊腫、黏液囊腫、脂肪瘤、纖維瘤、滑膜瘤、黃色素瘤、軟骨瘤、骨囊腫、骨巨細(xì)胞瘤等，惡性腫瘤少見。 (三)運(yùn)動度檢查 腕關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)運(yùn)動，都以中立位0°起點(diǎn)，其運(yùn)動的幅度即為運(yùn)動度數(shù)。 1.伸腕運(yùn)動 檢查時患者屈肘90°，前臂旋前位，掌心向下，囑患者作伸腕運(yùn)動，正常伸腕可達(dá)60°。 2.屈腕運(yùn)動 檢査時患者體位同前，囑其作屈腕運(yùn)動，正常屈腕可達(dá)60°。 3.腕橈偏運(yùn)動 檢查時患者體位同前，囑患者的手向橈側(cè)作橈偏運(yùn)動，正?？蛇_(dá)30° 4.腕尺偏運(yùn)動 檢查時患者體位同前，囑患者手向尺側(cè)作尺偏運(yùn)動，正?？蛇_(dá)40°。 5.伸指運(yùn)動 檢査時患者體位同前，掌指關(guān)節(jié)伸直位0°，可過伸15°~25°。近端指間關(guān)節(jié)與遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)達(dá)到伸直位0°為正常。 6.屈指運(yùn)動 掌指關(guān)節(jié)的屈曲正?？蛇_(dá)80°~90°。近端指肩關(guān)節(jié)屈曲、正?？蛇_(dá)90°~100°。遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)屈曲，正?？蛇_(dá)60°~90°。 7.手指外展 檢查時囑患者將手指伸直，并分別以中指為軸線作示指、無名指、小指分開動 作，即手指外展，正?？蛇_(dá)20°。 8.手指內(nèi)收 檢查時手指外層位，囑患者將示指、無名指、小指向中指并攏，正常運(yùn)動度數(shù)為內(nèi)收0°。 (四) 特殊檢查 1.腕三角軟骨擠壓試驗(yàn) 檢查時囑患者屈肘90°，掌心向下，醫(yī)者一手握住患者前臂遠(yuǎn)端，另一手握住手掌部，使患手被動向尺側(cè)偏斜，然后伸屈腕關(guān)節(jié)，使腕關(guān)節(jié)尺側(cè)發(fā)生擠壓和研磨，如疼痛明顯即為陽性，表明三角軟骨盤有損傷或尺骨莖突骨折 (圖3-17)。 2.握拳試驗(yàn) 又稱芬克斯坦(Finkel-stein)試驗(yàn)，用于診斷橈骨莖突狹窄性腱鞘炎。檢查則囑患者屈肘90°，前臂中立位握拳，并將拇指握在掌心中，醫(yī)者一手握住前臂遠(yuǎn)端，另一手握住患者手部使腕關(guān)節(jié)向尺側(cè)屈腕，若橈骨莖突部出現(xiàn)劇烈疼痛，則本試驗(yàn)為陽性(圖3-18)。 3.壓脈試驗(yàn) 又稱愛倫(Allen)試驗(yàn)，此試驗(yàn)是檢查手部尺動脈和橈動脈的血液供應(yīng)是否充分的一種方法。檢查時囑患者快速握拳數(shù)次，然后握緊，醫(yī)者用手壓擠患者握緊的拳，然后將拇指放在橈動脈上，示指與中指放在尺動脈上，同時向下將血管壓癟。在血管腔閉塞的情況下，讓患者張開手，此時手掌應(yīng)呈蒼白色，然后松開腕部一條動脈，但要繼續(xù)壓迫另一條動脈，正常時手會立刻變紅。如紅得很慢，意味著松開的動脈有部分阻塞或完全阻塞。另一動脈也可用同樣方法進(jìn)行檢查，需兩手對比(圖3-19)。 4.Tinel征 腕橫韌近側(cè)緣處，用手指叩擊正中神經(jīng)部位，手部的正中神經(jīng)支配區(qū)出現(xiàn)放射性疼痛或感覺異常，即為陽性，用于鑒別腕管綜合征(圖3-20)。 5.屈腕試驗(yàn)(Phalen試驗(yàn)) 急劇被動屈腕，一分鐘內(nèi)正中神經(jīng)支配區(qū)出現(xiàn)麻木或麻刺感為陽性，用于鑒別腕管綜合征(圖3-21)。
本文內(nèi)容摘自《全科醫(yī)生常用臨床技能手冊》 |
|
|
