心力衰竭，簡稱心衰，是各種心血管疾病的終末階段。在我國，估計(jì)心衰人數(shù)在1370萬左右，而心衰的5年生存率只有34%。心衰的治療，對(duì)于全世界的心內(nèi)科醫(yī)生來說，都是一個(gè)老大難的問題。當(dāng)然，人們也一直在探索心衰的治療方法。今天，陳大夫就給大家講一講從17世紀(jì)到現(xiàn)在，心衰的治療藥物都有哪些進(jìn)展？

在今年的第15屆東方心臟病學(xué)會(huì)上，上海交大附屬瑞金醫(yī)院的金瑋教授，對(duì)心衰的治療進(jìn)展進(jìn)行了精彩的闡述。心衰的治療演變大概可分為四個(gè)階段。

第一階段：切脈切開放血術(shù)

在17世紀(jì)末，當(dāng)時(shí)醫(yī)學(xué)很不發(fā)達(dá)，對(duì)心衰的治療唯一的方法就是靜脈切開放血術(shù)，就是把血管切開放一些血出來。以現(xiàn)在的眼光來看，這種方法無疑是簡單粗暴，而且還很危險(xiǎn)。血要是放多了，可能當(dāng)場(chǎng)就死亡了。

第二階段：強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管

1785年，發(fā)現(xiàn)了洋地黃類的強(qiáng)心藥，開創(chuàng)了強(qiáng)心治療的先河。心臟相當(dāng)于人體的發(fā)動(dòng)機(jī)，心衰也就是這個(gè)發(fā)動(dòng)機(jī)不行了，心臟收縮功能變差了。強(qiáng)心藥相當(dāng)于讓心臟收縮能力變強(qiáng)。但是，強(qiáng)心藥給人的感覺，好像有些蠻干一樣。比如，古代的奴隸，干活干的已經(jīng)很累了，但是奴隸主還是嫌不夠，不停地用鞭子抽他，短時(shí)間內(nèi)奴隸可能干活會(huì)干得快一些，但是肯定是越干越累，最后干倒下。

20世紀(jì)50年代以后，發(fā)現(xiàn)了利尿劑。心衰的主要問題是心臟收縮力下降，心臟內(nèi)的血液排不出去，血管里面的血液流不進(jìn)心臟，導(dǎo)致身體內(nèi)液體的潴留。利尿劑的作用就是將人體內(nèi)多余的水分通過尿排出去。利尿劑是改善心衰癥狀，消除體內(nèi)多余水分最有效的藥物。直到目前都是無可替代的藥物。心衰治療必不可少的藥物。

20世紀(jì)60年代末，血管擴(kuò)張劑用于心衰的短期治療。血管擴(kuò)張劑就是將心臟以外的血管擴(kuò)張，這樣就能容納更多的血液，血液回流到心臟也就少了。但是，這種藥物只能在心衰急性發(fā)作的時(shí)候用一下，不可能一直用著。

20世紀(jì)70年代末，正性肌力作用藥物，包括β受體激動(dòng)劑和磷酸二酯酶抑制劑。這類藥物和洋地黃差不多，都是增強(qiáng)心肌的收縮力，但是給人的感覺更多的像是飲鴆止渴。因此也只是短期應(yīng)用。

第三階段：心衰治療“金三角時(shí)代”

20世紀(jì)80年代中期以來，心衰治療進(jìn)入“金三角”時(shí)代，包括ACEI/ARB+β受體阻滯劑+醛固酮受體拮抗劑（螺內(nèi)酯）。前面兩個(gè)階段，對(duì)心衰的治療都只是停留在對(duì)癥治療上，給人的感覺是指標(biāo)不治本。而金三角，已經(jīng)開始從“治標(biāo)”過渡到治本上了。

心衰的根本原因是心室的重構(gòu)，比如心肌細(xì)胞由于損傷導(dǎo)致的纖維化、變大等等。而金三角藥物都具有延緩或者說逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)的作用。

1、ACEI/ARB類藥物

• ACEI是血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，常見的藥物：卡托普利、依那普利、雷米普利、培哚普利等；ARB類是血管緊張素II受體拮抗劑，常見的藥物包括氯沙坦、纈沙坦、坎地沙坦等。
• 這其實(shí)是兩類降壓藥物，但是因?yàn)樽饔媒Y(jié)果差不多，對(duì)心衰都有效，一般都放在一起講。兩種藥物的選擇一般是優(yōu)先選擇ACEI類，如果ACEI類因?yàn)椴涣挤磻?yīng)不能用，選擇ARB類。
• 使用ACEI類藥物，心衰的相對(duì)死亡風(fēng)險(xiǎn)降低16%，使用ARB相對(duì)死亡風(fēng)險(xiǎn)降低17%。

2、β受體阻滯劑

• β受體阻滯劑可以降低心率，降低心臟的耗氧量。這個(gè)藥物的作用原理，就好像一個(gè)人已經(jīng)很累了，你不能拿鞭子抽他，讓他使勁干活，而是應(yīng)該讓他慢下來，好好休息。
• 常見的β受體阻滯劑有：琥珀酸美托洛爾和比索洛爾，這兩個(gè)是最常用的。使用β受體阻滯劑可以使心衰相對(duì)死亡風(fēng)險(xiǎn)降低34%。

3、醛固酮拮抗劑

• 醛固酮是導(dǎo)致心室重構(gòu)的罪魁禍?zhǔn)字唬乃サ膰?yán)重程度和醛固酮的量是成正比的。ACEI/ARB類藥物就有降低醛固酮的作用，但是長期使用，醛固酮不會(huì)持續(xù)地下降，會(huì)出現(xiàn)醛固酮逃逸現(xiàn)象。
• 而在ACEI治療的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步地使用醛固酮拮抗劑，則可以進(jìn)一步地降低體內(nèi)醛固酮。研究表明，使用醛固酮拮抗劑，可以使心衰死亡風(fēng)險(xiǎn)降低30%。
• 常用的醛固酮拮抗劑就是螺內(nèi)酯，同時(shí)也是一種利尿劑。

第四階段：新格局時(shí)代

到了現(xiàn)在，心衰的治療藥物在原來金三角的基礎(chǔ)上又有了新的進(jìn)展，主要有三類藥物：ARNI類、SGLT2抑制劑、sGC刺激劑。

1、ARNI（血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑）

這類藥主要是沙庫巴曲纈沙坦，是由沙庫巴曲和纈沙坦兩種藥物合成的一種藥物。研究發(fā)現(xiàn)，沙庫巴曲纈沙坦可以在ACEI類藥物的基礎(chǔ)上，再次降低心衰死亡率20%左右。這就很厲害了。

隨著研究的深入，沙庫巴曲纈沙坦在治療心衰中的地位不斷的提高。從2016年，相當(dāng)于替補(bǔ)球員，指南建議：在接受金三角和利尿劑治療后，仍然有癥狀的，建議用沙庫巴曲纈沙坦代替ACEI。

到2017年升級(jí)為首發(fā)球員，指南建議心衰患者可以首選ACEI或者沙庫巴曲纈沙坦。2018年代替ACEI。我國的心衰指南建議，如果能夠耐受ACEI/ARB，推薦用沙庫巴曲纈沙坦代替ACEI。

2、SGLT2抑制劑

說SGLT2抑制劑，很多人可能沒反應(yīng)過來，但是說達(dá)格列凈、恩格列凈，很多糖尿病患者可能正在用這個(gè)降糖藥物。是的，這就是一個(gè)降糖藥物，而且是一個(gè)不安分的降糖藥物。除了降糖，還有降壓作用，另外，還有心臟和腎臟的保護(hù)作用。

我們體內(nèi)的葡萄糖有一部分會(huì)隨著原尿到達(dá)腎臟。葡萄糖是能量，不能浪費(fèi)。因此，腎臟的腎小管上有一類蛋白質(zhì)可以重吸收這些葡萄糖，這類蛋白質(zhì)就叫SGLT2。SGLT2抑制劑也就是一抑制對(duì)葡萄糖的重吸收，達(dá)到降糖的目標(biāo)。

研究表明，達(dá)格列凈能夠顯著降低心衰患者心血管死亡或者心衰惡化風(fēng)險(xiǎn)達(dá)26%，而恩格列凈可以顯著降低心衰患者心血管死亡和住院風(fēng)險(xiǎn)達(dá)25%。關(guān)鍵是，不管你是不是糖尿病患者，對(duì)心臟的保護(hù)作用都是存在的。

3、sGC刺激劑

sGC刺激劑代表藥物是維立西呱，這是最新的藥物，美國已經(jīng)在今年獲批上市，我國應(yīng)該還在審批之中。

從III期臨床研究中可以看出這個(gè)藥物還是有用的。這個(gè)藥物III期臨床研究主要選擇全球42個(gè)國家5050例近期發(fā)生過心衰惡化的患者，與安慰劑作比較，隨訪10.8個(gè)月，發(fā)現(xiàn)使用這個(gè)藥物心血管死亡相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低10%。

總結(jié)：

雖然看起來心衰的治療藥物，一個(gè)接一個(gè)的出現(xiàn)。但是事實(shí)上，心衰的預(yù)后還是很差的。這些藥物不能從根本上解決心衰的問題。

都說破壞容易，恢復(fù)難。一旦心衰了，以目前的治療手段想要恢復(fù)是不可能的。因此，說一千道一萬，最好的手段還是預(yù)防，不要心衰才是最好的選擇。#健康熱力計(jì)劃#

我是堅(jiān)持醫(yī)學(xué)科普的陳大夫，對(duì)我的文章滿意的，請(qǐng)給我點(diǎn)贊和關(guān)注。你的支持，是我創(chuàng)作最大的動(dòng)力。