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對于心衰的治療，在我本科學(xué)習(xí)期間，我們學(xué)的還是“強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管”。但是隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，心衰的治療理念已經(jīng)發(fā)生了巨大的改變。目前，心衰最好的治療是“新四聯(lián)”治療。今天，陳大夫就和大家講一講什么是所謂的“新四聯(lián)”治療。 心衰的分類1、急性心衰和慢性心衰 根據(jù)心衰發(fā)生的時間以及發(fā)生的速度，可以分為急性心衰和慢性心衰。兩者存在區(qū)別，但是也存在聯(lián)系。 - 急性心衰指的是心臟功能在短時間內(nèi)突然發(fā)生惡化。比如臨床上經(jīng)常遇到的急性心肌梗死病人，突然出現(xiàn)呼吸困難，難以平臥，就可能是發(fā)生了急性的左心衰。還有些慢性心衰的病人，下床上廁所，或者便秘后用力大便，突然出現(xiàn)呼吸困難。
- 而慢性心衰則是心衰沒有發(fā)作的時候，就是屬于慢性階段。
在治療上，急性心衰的主要目的是盡快地緩解癥狀，以降低死亡率；而慢性心衰重在長期的藥物治療以改善心室重構(gòu)，降低再入院率和死亡率。 2、根據(jù)心臟的射血分?jǐn)?shù) 心臟的射血分?jǐn)?shù)指的是心臟左心室每次收縮排出血液的容積和左心室舒張末容積的比值，在心臟超聲中通常用EF表示，正常值在50%-70%之間。 - 根據(jù)EF值，當(dāng)EF小于40%，叫做射血分?jǐn)?shù)降低的心衰
- EF＞50%，叫做射血分?jǐn)?shù)保留的心衰
- EF在40%-49%，叫做射血分?jǐn)?shù)中間值的心衰
目前研究得最多的，就是射血分?jǐn)?shù)降低的心衰，我們所講的新四聯(lián)藥物，也主要針對射血分?jǐn)?shù)降低的心衰，而其他兩種類型的心衰，在有效的治療方法上還不是很明確。 所謂的“新四聯(lián)”藥物包括哪些？一、RAAS系統(tǒng)抑制劑 RAAS系統(tǒng)指的是腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，這個系統(tǒng)的作用是調(diào)節(jié)血壓以及心臟的排出量。RAAS系統(tǒng)的激活，短時間內(nèi)對于心衰患者維持血壓穩(wěn)定是有作用的，但是長期的激活確實(shí)有害的，會進(jìn)一步的加重心衰。RAAS系統(tǒng)的激活，可以理解為“飲鴆止渴”。所以，要使用藥物抑制RAAS系統(tǒng)。 1、ACEI類藥物 - 也叫腎素血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，能夠逆轉(zhuǎn)心衰患者的心室重構(gòu)，研究表明可以降低心衰總死亡率的16%-28%。
- ACEI是一類降壓藥，常用的藥物名稱XX普利。比如培哚普利、雷米普利、卡托普利等。
2、ARB類藥物 - 也叫血管緊張素II受體拮抗劑，在降低心衰病死率方面和ACEI類藥物相似。通?；颊卟荒苣褪蹵CEI類藥物，可以選擇ARB類藥物。
- ARB的名稱，通常是XX沙坦，比如纈沙坦、氯沙坦、替米沙坦等。
3、ARNI - ARNI的代表藥物是沙庫巴曲纈沙坦，是纈沙坦和沙庫巴曲的結(jié)合的一種藥物。在PARADIGM-HF研究中，沙庫巴曲纈沙坦相對于依那普利（一種ACEI類藥物），降低心衰死亡和住院風(fēng)險20%，降低心源性猝死風(fēng)險20%。
- 因此，ARNI對于心衰患者的效果由于ACEI和ARB，如果患者能耐受ACEI/ARB,指南建議更換為ARNI，能夠進(jìn)一步降低死亡率。
二、β受體阻滯劑 心臟交感神經(jīng)興奮，會導(dǎo)致心跳加快、心肌收縮力加強(qiáng)，與RAAS系統(tǒng)激活類似，短期內(nèi)對于維持心臟功能是有利的，但是長期的激活對于心臟來說是不利的。因此，要抑制交感神經(jīng)興奮，β受體可以說是抑制交感神經(jīng)的一個靶點(diǎn)。 - 研究表明，使用β受體阻滯劑3個月后，可以改善心臟功能，提高射血分?jǐn)?shù)；治療6個月能夠延緩和逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu)。
- 國際上4項(xiàng)大型臨床研究結(jié)果表明，與安慰劑相比，β受體阻滯劑降低患者全因死亡風(fēng)險34%-65%，降低猝死風(fēng)險41%-44%，降低心血管或者住院風(fēng)險27%-38%。
- 使用β受體阻滯劑，將休息時的心率降低到60左右是比較合適的。
三、SGLT2抑制劑 SGLT2抑制劑剛開始是作為一種口服的降糖藥被人們所認(rèn)知，臨床上常用的藥物有達(dá)格列凈、恩格列凈、卡格列凈。隨著研究的進(jìn)展，發(fā)現(xiàn)這個藥物治療心衰的患者也很好。 - EMPA-REG OUTCOME 研究結(jié)果表明，恩格列凈可以使心血管死亡風(fēng)險降低38%，全因死亡降低32%，心衰患者住院率下降35%。
- EMPEROR-Reduced研究表明，恩格列凈降低心血管死亡或者因心衰住院的復(fù)合終點(diǎn)達(dá)到25%
- CANVAS研究表明，卡格列凈對于有心衰病史的患者，降低了39%的心血管死亡和心衰住院風(fēng)險
對于心衰患者來說，即使沒有糖尿病，也是可以使用SGLT2抑制劑的。 四、醛固酮受體拮抗劑 - RAAS系統(tǒng)是腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，醛固酮能夠促進(jìn)心肌重構(gòu)，心衰患者醛固酮的生成與心衰的嚴(yán)重程度成正比。
- 使用ACEI類藥物，可以降低醛固酮，但是研究發(fā)現(xiàn)，使用3個月以上，會出現(xiàn)所謂的“醛固酮逃逸”現(xiàn)象，即使使用的ACEI，醛固酮卻不再降低。而在ACEI的基礎(chǔ)上，使用醛固酮受體拮抗劑，可以進(jìn)一步的降低醛固酮的有害作用。
- 研究發(fā)現(xiàn)，在心衰標(biāo)準(zhǔn)治療的基礎(chǔ)上，加用螺內(nèi)酯（常用的醛固酮受體拮抗劑），可以使心衰死亡降低30%，心衰住院風(fēng)險降低30%。
“新四聯(lián)”藥物如何使用？上面介紹了所謂的新四聯(lián)藥物，國外有研究證實(shí)，新四聯(lián)藥物，相對于傳統(tǒng)的治療，能夠降低62%的心血管死亡和心衰再次住院風(fēng)險。那么，新四聯(lián)藥物應(yīng)該怎么使用，是四種藥物一起上，還是有順序的使用。 1、傳統(tǒng)的治療順序——藥物一個一個增加 - 傳統(tǒng)的治療順序是按照藥物上市的時間來的，比如ACEI/ARB先上市的，因此心衰患者先使用ACEI/ARB,然后是β受體阻滯劑，在后面是醛固酮受體拮抗劑、ARNI、SGLT2抑制劑。而且在開始下一種治療前，先將上一種藥物用到目標(biāo)劑量。
傳統(tǒng)的治療順序是局限性的，英國的MCMurray教授和美國的Packers教授指出： - 按照傳統(tǒng)的方法，4種藥物全部使用上至少需要半年時間。
- 其次，每種藥物發(fā)揮作用，并不需要達(dá)到目標(biāo)劑量。比如有一個患者需要服用兩粒β受體阻滯劑才能將心率降到60，那么所謂的目標(biāo)劑量就是兩粒。但是，β受體阻滯劑只要用上就會發(fā)揮效果。而且增加另一種藥物患者獲得的好處比單純地使用一種藥物達(dá)到目標(biāo)劑量要多。
2、新的治療順序——先聯(lián)合用藥，后增加劑量 研究表明，所有可以達(dá)到臨床獲益并且沒有相互作用的藥物，可以在開始治療的時候聯(lián)合，增加新的藥物，比如單純的增加現(xiàn)有藥物劑量要好。聯(lián)合治療后，再增加藥物劑量更加合適。 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院季曉平教授在2022年中國臨床心血管病大會上提出新的治療順序： - 第一步：同時開始使用β受體阻滯劑和SGLT2抑制劑
- 第二步：1-2周后加用ARNI，如果患者收縮壓小于100的，先用ARB后面再用ARNI代替；如果患者血壓比較低的話，第二步使用螺內(nèi)酯。
- 第三步：1-2周后，血鉀正常而且腎功能沒有受損的，加用螺內(nèi)酯。
- 總共在1個月內(nèi)使用4種藥物，然后在增加到目標(biāo)劑量。
藥物的禁忌癥以及注意事項(xiàng)新四聯(lián)藥物也不是所有人都能使用，有些情況是禁止使用的。 一、藥物禁忌癥 1、ACEI、ARB、ARNI - ACEI禁忌癥：使用后ACEI后發(fā)生血管神經(jīng)性水腫病史（喉頭水腫）；妊娠女性；雙側(cè)腎動脈狹窄
- ARB禁忌癥：妊娠女性；雙側(cè)腎動脈狹窄
- ARNI：血管神經(jīng)性水腫病史；雙側(cè)腎動脈狹窄；妊娠和哺乳女性；重度肝損害；對ACEI、ARB過敏
2、β受體阻滯劑 - 心源性休克；病態(tài)竇房結(jié)綜合征、二度以上房室傳導(dǎo)阻滯、心率50次以下；低血壓（收縮壓90以下）；支氣管哮喘急性發(fā)作
3、醛固酮受體拮抗劑 - 肌酐大于221；腎小球?yàn)V過率小于30；血鉀濃度大于5.0；妊娠女性
4、SGLT2抑制劑 二、使用過程中的注意事項(xiàng) 在藥物使用過程中，要注意藥物的不良反應(yīng)，主要包括低血壓、腎功能惡化、高血鉀等。 - 以上四聯(lián)藥物，均能導(dǎo)致血壓降低，尤其是ACEI/ARB/ARNI、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑都是降壓藥。所以，心衰患者如果血壓太低的話，反而不是好事，很多藥物沒法用。
- 高血鉀容易誘發(fā)心律失常，ACEI/ARB/ARNI、醛固酮受體拮抗劑均能導(dǎo)致高血鉀，也可能導(dǎo)致腎功能惡化。
因此，使用上述藥物要定期的監(jiān)測腎功能、血鉀濃度。 總結(jié)：心衰病情嚴(yán)重，死亡率高，最近幾年在射血分?jǐn)?shù)降低的心衰治療方面，可以說有了比較大的進(jìn)展。 我是堅持醫(yī)學(xué)科普的陳大夫，對我的文章滿意的。請給我點(diǎn)贊和關(guān)注，你的支持，是我創(chuàng)作最大的動力。
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