作者：中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院 馬再鴻

審核：中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院 陳楚雄

心衰，顧名思義就是心臟生病了，已經(jīng)不是一個(gè)正常健康的身體器官，如果不及時(shí)治療就會(huì)影響生活質(zhì)量，甚至生存。而專業(yè)表述是多種原因?qū)е滦呐K結(jié)構(gòu)和或功能的異常改變，使心室收縮和或舒張功能發(fā)生障礙，從而引起的一組復(fù)雜臨床綜合征，主要表現(xiàn)為呼吸困難、疲乏和液體潴留（肺淤血、體循環(huán)淤血及外周水腫）等。

根據(jù)心衰發(fā)生的時(shí)間、速度，分為急性心衰和慢性心衰。目前認(rèn)為心衰多數(shù)是慢性、自發(fā)進(jìn)展性疾病^[1]。人口老齡化加劇，醫(yī)療水平的提高，高血壓、血脂異常、糖尿病、冠心病、肥胖等慢性病的發(fā)病上升趨勢，都間接或直接導(dǎo)致心衰患病率上升。心衰發(fā)生和發(fā)展的關(guān)鍵因素是神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)激活導(dǎo)致的心肌重構(gòu)，最初心功能產(chǎn)生部分代償，但隨著心肌重構(gòu)的加劇，心功能逐漸由代償向失代償轉(zhuǎn)變，出現(xiàn)明顯的癥狀和體征，根據(jù)其發(fā)生發(fā)展過程，心力衰竭分為四個(gè)階段（表1）。評價(jià)患者的癥狀隨病程或治療而發(fā)生的變化，心功能評估方法臨床常采用紐約心臟協(xié)會(huì)（New YorkHeart Association,NYHA）心功能分級(jí)（表2）。

表1 心力衰竭4個(gè)階段與紐約心臟協(xié)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)的比較

表2 紐約心臟協(xié)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)

心衰是各種心臟疾病的嚴(yán)重表現(xiàn)或晚期階段，最終嚴(yán)重影響患者的生存生活質(zhì)量。從表1和表2看出，在階段A和階段B，該疾病還是重在預(yù)防，尤其是高血壓、冠心病、糖尿病、代謝綜合征等患慢性病人群，更早的干預(yù)和治療有助于延緩和預(yù)防心衰的發(fā)生發(fā)展。針對潛在的疑似患者最好的干預(yù)方式是：⑴找富有資質(zhì)相應(yīng)的內(nèi)分泌、心血管等內(nèi)科?？频呐R床醫(yī)生進(jìn)行診查，由專科醫(yī)生臨床評估及識(shí)別心衰危險(xiǎn)因素；⑵患者遵醫(yī)行為，按照診療計(jì)劃嚴(yán)格治療，長期口服藥物，定時(shí)定期復(fù)診。

隨著醫(yī)學(xué)和技術(shù)的發(fā)展，控制心力衰竭的藥物和治療觀點(diǎn)在不斷更新，目標(biāo)已不僅僅是緩解臨床癥狀及體征，同時(shí)還要改善預(yù)后。慢性心衰的藥物治療從最初的強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管等改善短期血流動(dòng)力學(xué)，轉(zhuǎn)變?yōu)橐种粕窠?jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)以延緩心室重構(gòu)、提高生活質(zhì)量、降低住院率和病死率的長期策略^[2]。目前治療心衰的主要藥物有以下幾類：

一、神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)藥物

1、腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑

（1）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 (ACEI)，代表藥物是普利類，比如培哚普利（雅施達(dá)）、貝那普利（洛汀新）、雷米普利（瑞泰）、福辛普利（蒙諾）等。

心衰早期即有腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng) (RAAS) 的激活。血管緊張素Ⅱ具有收縮外周血管、刺激中樞及外周交感神經(jīng)活化以及選擇性的收縮腎臟出球小動(dòng)脈的作用，從而對維持心衰患者的血壓、保證腎臟血流灌注起著重要作用。但是 RAAS 過度激活所致的水鈉潴留、心肌纖維化等卻是心衰惡化的重要環(huán)節(jié)。ACEI 能夠抑制血管緊張素轉(zhuǎn)化酶的活性，從而抑制 RAAS 的活化，對所有HFrEF（射血分?jǐn)?shù)降低的心衰）都有益處，推薦所有患者都服用^[3]。服用從小劑量開始逐漸加量，調(diào)整到合適劑量后終生維持服用，避免突然停藥。如果發(fā)生血管神經(jīng)性水腫患者則終生禁用ACEI。

（2）血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB），代表藥物是沙坦類，比如厄貝沙坦（安博維）、坎地沙坦（必洛斯）、纈沙坦（代文）、氯沙坦（科素亞）等。

ARB可以通過阻斷血管緊張素受體Ⅱ與其受體結(jié)合而抑制RAAS 的活性，從而起到與ACEI類似的心臟保護(hù)作用。ARB的適應(yīng)證與 AECI 類藥物基本相同，推薦用于不能耐受ACEI類的患者。ARB耐受性好，長期使用可改善血流動(dòng)力學(xué)，降低心衰的死亡率和因心衰再住院率。服用從小劑量開始，直到目標(biāo)劑量或最大耐受量。

（3）血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI），代表藥物是沙庫巴曲纈沙坦鈉（諾欣妥）。

ARNI有ARB和腦啡肽酶抑制劑的作用，后者可升高利鈉肽、緩激肽和腎上腺髓質(zhì)素及其他內(nèi)源性血管活性肽的水平。對于NYHA心功能Ⅱ～Ⅲ級(jí)、有癥狀的HFrEF（射血分?jǐn)?shù)降低的心衰）患者，之前使用過且耐受 ACEI/ARB，可用ARNI替代ACEI/ARB，可以進(jìn)一步減少心衰的發(fā)病率及死亡率。服用從小劑量開始，替代使用前務(wù)必保持血壓穩(wěn)定，并停用ACEI 36h,可以減少或避免血管神經(jīng)性水腫的風(fēng)險(xiǎn)。

2、β受體阻滯劑：代表藥物是洛爾類，比如琥珀酸美托洛爾（倍他樂克）、比索洛爾（康忻）、酒石酸美托洛爾（倍他樂克）、卡維地洛（絡(luò)德）等。

臨床試驗(yàn)已證實(shí)，病情相對穩(wěn)定的HFrEF患者應(yīng)該盡早使用β受體阻滯劑，長期應(yīng)用能改善癥狀和生活質(zhì)量，降低死亡、住院、猝死風(fēng)險(xiǎn)?？诜?yīng)從小劑量開始，兩三月后才產(chǎn)生治療效應(yīng)，逐漸調(diào)整達(dá)到目標(biāo)量或耐受量，長期使用，并且避免隨便停藥導(dǎo)致病情惡化。

3、醛固酮受體拮抗劑：代表藥物主要有螺內(nèi)酯和依普利酮兩種。

醛固酮可以引起水鈉潴留、心肌纖維化，雖然ACEI及ARB的廣泛應(yīng)用可以抑制RAAS系統(tǒng)醛固酮的產(chǎn)生，但是ACEI的長期使用常常會(huì)出現(xiàn)“醛固酮逃逸現(xiàn)象”，即醛固酮水平無法保持穩(wěn)定持續(xù)的降低。因此，在ACEI或ARB基礎(chǔ)上加用醛固酮受體拮抗劑可以進(jìn)一步抑制醛固酮在心肌細(xì)胞外基質(zhì)重構(gòu)中的作用，且一般與襻利尿劑合用，從而降低心衰患者的再住院率和病死率?？诜獓?yán)格按照臨床途徑從初始劑量到目標(biāo)劑量，且要避免同時(shí)補(bǔ)鉀或吃高鉀食物，除非有低鉀血癥。

二、利尿劑藥物：包括襻利尿劑、噻嗪類利尿劑和血管加壓素V2受體拮抗劑。

有液體潴留證據(jù)的心衰患者，均應(yīng)給予利尿劑治療，恰當(dāng)使用利尿劑可以有效緩解心衰引起的呼吸困難及水腫，改善運(yùn)動(dòng)耐量。使用過程中，若利尿劑用量不足，會(huì)降低對ACEI的反應(yīng)，增加使用β受體阻滯劑的風(fēng)險(xiǎn)。另一方面，不恰當(dāng)?shù)拇髣┝渴褂美騽﹦t會(huì)導(dǎo)致血容量不足，增加發(fā)生低血壓、腎功能惡化和電解質(zhì)紊亂的風(fēng)險(xiǎn)。

1、襻利尿劑，首選用于有明顯液體潴留的患者，最常用呋噻米，托拉塞米等。

2、噻嗪類利尿劑僅適用于有輕度液體潴留、伴有高血壓且腎功能正常的心衰患者。比如氫氯噻嗪、吲達(dá)帕胺等。

3、血管加壓素V2受體拮抗劑，對頑固性水腫或低鈉血癥者療效更顯著，比如托伐普坦（蘇麥卡）。

三、強(qiáng)心藥

洋地黃類藥物通過抑制Na+/K+-ATP 酶，產(chǎn)生正性肌力作用，增強(qiáng)副交感神經(jīng)活性，減慢房室傳導(dǎo)。代表藥物是地高辛。

應(yīng)用利尿劑、ACEI/ARB/ARNI、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑后，仍持續(xù)有癥狀的HFrEF患者，推薦使用地高辛，研究顯示使用地高辛可改善心衰患者的癥狀和運(yùn)動(dòng)耐量。

四、新型藥物伊伐布雷定

伊伐布雷定是心臟竇房結(jié)起搏電流 (If) 通道的選擇性抑制劑，能夠呈劑量依賴性的抑制If電流，從而減慢心率。同時(shí)由于心率減慢，心臟舒張期延長，冠脈血流量增加，可起到改善心肌供血的作用。

NYHA心功能Ⅱ～Ⅳ級(jí)、LVEF（左心室射血分?jǐn)?shù)）≤35%的竇性心律患者，在使用 ACEI、β受體阻滯劑及醛固酮受體拮抗劑的基礎(chǔ)上，對于心率仍大于70次/min，可以加用伊伐布雷定，研究證明伊伐布雷定使心血管死亡和心衰惡化住院的相對風(fēng)險(xiǎn)降低，患者左心室功能和生活質(zhì)量均顯著改善^[4]。

NYHA心功能I～Ⅳ級(jí),HFrEF患者，指南推薦一般都有使用ACEI/ARB+β受體阻滯劑+醛固酮受體拮抗劑，同時(shí)按需使用利尿劑。另外一方面，心力衰竭的藥物治療是綜合性的，需要多種藥物聯(lián)合應(yīng)用，對于不同的患者個(gè)體需要逐漸的酌情添加藥物和調(diào)整劑量，個(gè)體化治療以獲取最大臨床收益^[5]。需要強(qiáng)調(diào)的是慢性心衰的藥物治療在改善癥狀的基礎(chǔ)上，更需注重改善預(yù)后藥物的應(yīng)用。最后，廣泛提醒心衰患者或潛在心衰患者，需要做的是關(guān)注愛護(hù)自己身體健康，增強(qiáng)預(yù)防、早介入意識(shí)，有問題就咨詢正規(guī)醫(yī)院的專業(yè)醫(yī)生，嚴(yán)格遵醫(yī)。

參考文獻(xiàn)

[1]《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》.中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì).

[2]張騫,劉小慧,董建增.慢性心力衰竭藥物治療進(jìn)展[J].中國實(shí)用內(nèi)科雜志,2016,36(04):272-276.

[3] Guo WQ, Li L. Angiotensin converting enzyme inhibitors for heart failure with reduced ejection fraction or left ventricular dysfunction: a complementary network meta-analyses[J].Int JCardiol, 2016,214:10-12. DOI: 10.1016/j.ijcard.2016.03.173.

[4]王華，楊杰孚．LCZ696和伊伐布雷定推薦級(jí)別提升－2016年ACC/AHA/HFSA 心衰新型藥物治療指南更新解讀[J]．中國循環(huán)雜志，2016,31(13)：15-17．

[5]董孟林.心力衰竭藥物治療的新理念[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐,2017,30(13):1900-1902.