丁文惠：2014中國慢性心力衰竭指南

——藥物治療推薦解讀

我國心衰的發(fā)病率非常高，調(diào)查顯示，10個省市35～74歲城鄉(xiāng)居民樣本15518人，心衰患病率為0.9%。此外，我國潛在的心衰高危人群，包括2億高血壓患者、9240萬糖尿病患者和200萬心肌梗死患者。因此，對心衰高危人群應盡早干預，特別是在慢性心衰發(fā)生發(fā)展的各階段早期干預。

針對已確診的慢性心衰患者，原本的關注點主要在于改善患者癥狀和提高生存率?，F(xiàn)在逐漸意識到，包括《2014中國慢性心力衰竭指南》，以下簡稱（新指南），不僅要改善患者的癥狀和生存率，更要提高患者的生活質(zhì)量，降低患者的再住院率。

1．改善預后的三種藥物——“金三角”（Ⅰ類）

（1）ACEI/ARB（Ⅰ類，A級）

ACEI對于心衰的治療具有里程碑的意義，是慢性心衰治療的基石。所有射血分數(shù)（EF）下降的心衰患者，必須且終身使用，除非存在禁忌證（Ⅰ類，A級）。對于心衰高危人群，盡管還未出現(xiàn)心臟結(jié)構(gòu)和功能的異常，應考慮ACEI預防心衰（Ⅱa類，A級）?？ㄍ衅绽⒁滥瞧绽?、福辛普利、賴諾普利、培哚普利、雷米普利、貝那普利等ACEI類藥物，都適應于心衰的治療，但是要注意其各自的目標劑量（目標劑量以循證醫(yī)學證據(jù)為準）。

心血管死亡與心衰住院聯(lián)合終點的研究發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)ARB并未減少心血管死亡的風險，僅在ACEI、β阻滯劑、利尿劑、地高辛的基礎上降低了心血管死亡與心衰住院聯(lián)合終點事件。因此，推薦ARB用于左心室射血分數(shù)（LVEF）≤40%，不能耐受ACEI或者經(jīng)利尿劑、ACEI、β阻滯劑治療后仍有癥狀的患者。

ACEI/ARB類藥物的應用，一定要從小劑量開始，逐漸遞增，直至達到目標劑量。

（2）β阻滯劑（Ⅰ類，A/B級）

β阻滯劑在20世紀60年代就用于心衰治療，適用于所有慢性收縮性心衰患者，須終身應用，除非存在禁忌證或不能耐受。伴Ⅱ度及以上房室傳導阻滯患者禁用。常用的β阻滯劑有琥珀酸美托洛爾、比索洛爾、卡維地洛、酒石酸美托洛爾。使用方法同ACEI/ARB類藥物，從小劑量開始，逐漸遞增，直至達到目標劑量。

就ACEI和β阻滯劑開始服用時間的問題上，曾經(jīng)特別強調(diào)，必須應用利尿劑使液體潴留消除后才可以開始加用。新指南，刪除這一要求，對輕中度水腫，尤其是住院患者，可與利尿劑同時使用。ACEI和β阻滯劑的使用，孰先孰后并不重要，關鍵是要盡早聯(lián)合應用（可產(chǎn)生相加或協(xié)同獲益效應，進一步降低死亡風險），交替和逐步遞加劑量，分別達到各自的目標劑量或最大耐受劑量。

（3）醛固酮受體拮抗劑（Ⅰ類，A/B級）

目前國內(nèi)外及新指南，對醛固酮受體拮抗劑的推薦，從心功能Ⅲ/Ⅳ級擴大到心功能Ⅱ級。對于所有已用ACEI/ARB和β阻滯劑患者，仍持續(xù)有癥狀（NYHAⅡ～Ⅳ級）且EF≤35%患者推薦使用（Ⅰ類，A級）。對于急性心肌梗死（AMI）后、LVEF≤40%，有心衰癥狀或既往有糖尿病史患者，同樣推薦使用（Ⅰ類，B級）。使用注意事項是，小劑量開始，逐漸加量。

新指南推薦，只要患者有心衰癥狀，應盡早應用ACEI/ARB β阻滯劑 醛固酮受體拮抗劑，形成“金三角”，避免發(fā)生低血壓、高鉀血癥、腎功能損害。切忌ACEI ARB 醛固酮受體拮抗劑聯(lián)合應用。

2．改善癥狀的藥物

（1）利尿劑（Ⅰ類，C級）

常用利尿劑首選袢利尿劑，如呋塞米、托拉塞米，適用于有明顯液體潴留或伴有腎功能損害患者。噻嗪類藥物，更適用于有輕度液體潴留、伴有高血壓的患者。袢利尿劑和噻嗪類利尿劑常見不良反應為水電解質(zhì)紊亂。保鉀利尿劑已很少在臨床上使用。

托伐普坦是推薦的新型利尿劑，其作用機制與上述幾種藥物不同，其通過拮抗腎集合管的血管加壓素V2受體，阻止抗利尿激素的作用，排水不排鈉，推薦用于常規(guī)利尿劑抵抗、低鈉血癥、頑固性水腫、潛在腎功能損害患者。

（2）地高辛（Ⅱa/b類，B級）

新指南推薦地高辛用于已用利尿劑、ACEI/ARB、β阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑，但仍持續(xù)有癥狀，或LVEF≤45%患者。對于伴有快速心室率的患者尤為適用。使用方法：0.125～0.25 mg/d，老年或腎功能損害者劑量減半，已應用的患者不宜輕易停用。對于NYHAⅠ級患者不推薦使用。

（3）伊伐布雷定（Ⅱa/b類，B/C級）

伊伐布雷定是特異性心臟起搏電流抑制劑，特異性阻斷竇房結(jié)起搏細胞動作電位0時相鈉通道，使動作電位舒張期去極化減緩，R-R間期延長。此外，對心肌收縮、心輸出量，冠脈血流、血壓，外周阻力和心臟傳導參數(shù)沒有直接影響。因此，新指南推薦伊伐布雷定適用于有竇性心律的心衰患者，或者在使用了ACEI/ARB、β阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑，且已達到推薦劑量或最大耐受劑量，心率仍然≥70次/min，持續(xù)有癥狀的患者（NYHAⅡ～Ⅳ級）。使用方法：起始2.5 mg，2次/d，最大7.5 mg，2次/d；根據(jù)心率調(diào)整用量，患者靜息心率宜控制在60次/min左右，不宜低于55次/min。心動過緩、光幻癥、視力模糊、心悸、胃腸道不適等不良反應，由于臨床實踐經(jīng)驗較少，均少見。

丁文惠教授借用2013ACCF/AHA心衰指南編撰委員會主席Clyde W.Yancy博士的話，對此次講解進行了總結(jié)：“假如能在正確的時間，以正確的方式，對正確的心衰患者采取最佳的治療，心衰死亡風險降低幅度可能多達50%，每給予10例患者正確的治療，就很可能挽救至少1例患者的生命，并且減少至少1次住院。這是真正的獲益，與之相比，很多心血管治療的獲益都相形見絀?！?/p>