2014年2月中華醫(yī)學會心血管病學分會發(fā)布了《2014年中國心力衰竭診斷和治療指南》，該指南在2007年《慢性心力衰竭診斷治療指南》和2010年《急性心力衰竭診斷和治療指南》的基礎上，結合新證據(jù)，進行了內(nèi)容更新，為心衰的診治提供依據(jù)和原則，幫助臨床醫(yī)師做出醫(yī)療決策。

北楊杰孚教授對新指南進行了解讀，并提出了慢性HF-REF藥物治療的'新五步'策略。

1.利尿劑

適應證：有液體潴留證據(jù)或曾有過液體潴留的所有心衰患者均應給予利尿劑（Ⅰ類，C級）。

應用方法：從小劑量開始，體重每日減輕0.5～1.0kg為宜，病情控制后以最小有效劑量長期維持，每日體重的變化是最可靠的監(jiān)測指標。

缺點：激活神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，加重心衰進程；減輕容量的效果不理想；排鈉、排鉀、排鈣、排鎂，導致電解質(zhì)紊亂；加重心衰進程，增加死亡率；對低鈉無效，是引起低鈉的原因之一。

托伐普坦是一種新型的利尿劑，具有排水不排鈉的特點，適用于常規(guī)利尿劑抵抗、低鈉血癥、頑固性水腫、有腎功能損害傾向的患者。

2. ACEI（或ARB）

適應證：所有EF值下降的心衰患者，必須且終身使用，除非有禁忌證（Ⅰ類，A級）；對于心衰高發(fā)危險人群，應考慮使用ACEI來預防心衰（Ⅱa類，A級）。

ARB的適應證基本與ARB相同，推薦用于不能耐受ACEI的患者（Ⅰ類，A級），也可用于經(jīng)利尿劑、ACEI和β受體阻滯劑治療后臨床狀況改善仍不滿意，又不能耐受醛固酮受體拮抗劑的有癥狀心衰患者（Ⅱb類，A級）。

3.β受體阻滯劑

適應證：所有慢性收縮性心衰患者均必須終身應用，除非有禁忌證或不能耐受（Ⅰ類，A級）。

禁忌證：伴Ⅱ度及以上房室傳導阻滯患者禁用。

使用原則：從小劑量開始，逐漸增加達最大耐受量。多使用親脂性、心臟選擇性的β受體阻滯劑，如比索洛爾、卡維地洛、美托洛爾。

4.醛固酮受體拮抗劑

新指南擴大了醛固酮受體拮抗劑的適用人群：LVEF≤35%、 NYHA Ⅱ～Ⅲ級的患者；已使用ACEI（或ARB）和β受體阻滯劑治療，仍持續(xù)有癥狀的患者（Ⅰ類，A級）；AMI后LVEF≤40%、有心衰癥狀或既往有糖尿病病史（Ⅰ類，B級）。

新指南中提出，在ACEI（或ARB）和β受體阻滯劑黃金搭檔的基礎上加用醛固酮受體拮抗劑，三藥合用可稱為'金三角'，應成為慢性慢性HF-REF的基本治療方法。

5.地高辛

適應證（Ⅱa類，B級）：已用利尿劑、ACEI（或ARB）、β受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑，而仍持續(xù)有癥狀；LVEF≤45%；對伴有快速心室率的房顫患者尤為適合。

應用方法：0.125～0.25 mg/d，老年或腎功能受損者劑量減半，若已應用不宜輕易停用；對于NYHA Ⅰ級的患者不宜使用。

6.伊伐布雷定

應用指征（Ⅱa類，B級）：竇性心律的HF-REF患者；在使用了ACEI（或ARB）、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑，且已達到推薦劑量或最大耐受劑量；心率仍然≧70次/分；持續(xù)有癥狀（NYHA Ⅱ～Ⅳ級）。

伊伐布雷定治療的獲益是在目前標準治療基礎上額外獲得的，提示在現(xiàn)有指南推薦的基礎上加用伊伐布雷定，可進一步改善心衰患者的預后。

來源：心在線