心衰是心血管領(lǐng)域發(fā)展很快的亞專科。

2017年，美國心臟病學會（ACC）發(fā)布了心衰優(yōu)化管理決策路徑專家共識。之后，射血分數(shù)減低心衰（HFrEF）管理方面又取得了諸多進展，如腦啡肽酶抑制劑（ARNI）、鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白2抑制劑（SGLT-2i）、經(jīng)皮二尖瓣介入治療等。

2021年1月，ACC更新了心衰優(yōu)化管理決策路徑專家共識。本次更新基于近年來的證據(jù)基礎(chǔ)，集中回答了10個關(guān)鍵問題。在下一版全面、成體系的心衰指南公布前，這份更新的專家共識，能為臨床實踐提供指導(dǎo)。小編帶您速覽共識要點。

十個關(guān)鍵問題：

1.如何開始、增加或轉(zhuǎn)換治療方法，以使用新的循證指南推薦的HFrEF治療；

2.如何對心衰患者進行最佳管理，包括使用可能改動指南推薦方案的多種藥物以及強化臨床評估（如影像學、生物標志物和充盈壓）；

3.何時將患者轉(zhuǎn)診至心衰專家；

4.如何應(yīng)對治療協(xié)調(diào)方面的挑戰(zhàn)；

5.如何提高服藥依從性；

6.特定患者群體的需求：非裔美國人、老年人和體弱者；

7.如何管理患者的費用、改善心衰藥物治療的可及性；

8.如何應(yīng)對心衰的復(fù)雜性；

9.如何管理常見的共??；

10.如何整合姑息治療，過渡至臨終關(guān)懷。

目前針對慢性HFrEF的治療包括ARNIs、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEIs）、血管緊張素受體阻滯劑（ARBs）、β受體阻滯劑、袢利尿劑、醛固酮拮抗劑、肼苯噠嗪/硝酸異山梨酯（HYD/ISDN）和伊伐布雷定。

除利尿劑外，隨機對照試驗已顯示以上治療方法可改善患者癥狀、減少住院和/或延長生存期。

使用地高辛治療HFrEF缺乏新的證據(jù)，其在現(xiàn)代HFrEF治療中的應(yīng)用主要集中在控制合并低血壓的房顫患者的心率。

ARNIs在HFrEF患者中的應(yīng)用已積累了大量證據(jù)。研究顯示，ARNIs可作為未使用過ACEI/ARB患者的起始治療；ARNIs可快速改善患者的主觀癥狀、體力活動情況、生活質(zhì)量；可以在HFrEF患者中發(fā)揮逆重構(gòu)作用；目前尚不清楚起始ARNI治療是否適用于所有HFrEF患者（如存在低血壓或嚴重心衰的患者）。

2017年專家共識發(fā)布后的另一項重要進展是，美國食品和藥物管理局（FDA）批準了一種SGLT2i用于治療HFrEF。DAPA-HF研究顯示，達格列凈可減少心衰患者的心血管死亡和心衰住院率，無論患者是否合并2型糖尿?。═2DM）。此外，EMPEROR-Reduced 研究也表明，恩格列凈可降低心衰住院/心血管死亡，無論患者是否合并T2DM。因此，SLGT2i為HFrEF患者帶來的獲益是一種類效應(yīng)。

基于以上進展，如何增加、轉(zhuǎn)換和滴定HFrEF藥物治療，達到患者可耐受的最大、理想目標劑量具有重要臨床意義。

啟動指南推薦的心衰藥物治療（GDMT）

對于新發(fā)的C期HFrEF患者，一個常見的問題是應(yīng)先啟動β受體阻滯劑還是腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑（ARNI/ACEI/ARB)。本共識建議兩種藥物均可作為起始治療，在某些情況下，還可以考慮聯(lián)用。

無論采用何種藥物作為起始治療，均應(yīng)及時上調(diào)至最大可耐受劑量或目標劑量（如每2周一次）。

一般情況下，當患者仍然處于充血狀態(tài)（“濕”）時，啟動ARNI/ACEI/ARB通常耐受性更好，而當患者不存在顯著充血狀態(tài)（“干”）且靜息心率不低，啟動β受體阻滯劑耐受性更好。

不應(yīng)在具有失代償癥狀/體征的心衰患者中使用β受體阻滯劑，且在心衰患者中只能使用有循證醫(yī)學證據(jù)的β受體阻滯劑。

ARNI的應(yīng)用

多項RCT證實了沙庫巴曲纈沙坦在慢性HFrEF患者中的應(yīng)用地位。

PARADIGM-HF研究顯示，沙庫巴曲纈沙坦可減少4.7%的主要終點事件（包括心血管死亡或心衰住院），并且使心源性猝死減少20%。癥狀性低血壓在沙庫巴曲纈沙坦組更為常見，但與腎功能惡化無關(guān)。

2016年心衰指南更新推薦慢性HFrEF患者使用ACEI/ARB/ARNI降低死亡率，并推薦NYHA II~III級、可耐受ACEI/ARB的患者換用ARNI以進一步減少死亡風險。

另外，ARNI還可以改善心室舒張功能、改善左室功能、提高生活質(zhì)量、降低室性心律失常負荷。

PROVE-HF研究顯示，沙庫巴曲纈沙坦治療12個月后，左室射血分數(shù)（LVEF）由28.2%提高至了37.8%，左室舒末內(nèi)徑、左室及左房容積、舒張功能均有改善，并且在新發(fā)心衰、既往無ACEI/ARB治療史、NT-proBNP水平較低等亞組患者中均顯示出了一致獲益。

研究表明，強化和保守的ARNI起始治療（在3~6周內(nèi)增加至目標劑量）具有同樣耐受良好。

ARNI的啟動時機

PIONEER-HF研究顯示，在血流動力學穩(wěn)定的急性失代償性心衰患者中使用ARNI是可行的。在該研究中25%的患者在接受沙庫巴曲纈沙坦治療后出現(xiàn)了低血壓，因此在起始治療前應(yīng)確?；颊卟惶幱谟昧坎蛔愕臓顟B(tài)。

TRANSITION研究顯示，約半數(shù)患者在出院后10周內(nèi)可以達到ARNI的目標劑量。

由于ARNI與ACEI/ARB相比降低血壓的作用更明顯，故對于臨界血壓的患者（如收縮壓≤100mmHg的患者）應(yīng)進行嚴密隨訪。對于無明顯充血的患者，可適當減少利尿劑。

對于既往從未接受過ACEI/ARB治療的ARNI適應(yīng)證患者，直接起始ARNI治療是安全可行的。

伊伐布雷定

心率是HFrEF預(yù)后的獨立預(yù)測因素，薈萃分析顯示降低心率可以改善預(yù)后。

在起始伊伐布雷定治療之前，應(yīng)將β受體阻滯劑用至目標劑量。

SHIFT研究顯示，對于穩(wěn)定期的慢性HFrEF患者，在GDMT基礎(chǔ)上加用伊伐布雷定可顯著減少心衰住院，特別是那些不耐受β受體阻滯劑、β受體阻滯劑劑量≤50%目標劑量以及基線時靜息心率≥77 bpm的患者。

需要強調(diào)的是，伊伐布雷定僅限應(yīng)用于竇性心律患者，持續(xù)性房顫、100%心房起搏或非穩(wěn)定期患者不宜使用。

陣發(fā)房顫病史不是應(yīng)用伊伐布雷定的禁忌癥。SHIFT研究中近10%的患者存在陣發(fā)房顫病史，該研究要求患者維持竇性心律的時間≥40%。

在副作用方面，伊伐布雷定主要會導(dǎo)致心動過緩或一過性視力模糊。

2016年ACC/AHA/HFSA的心衰指南推薦在HFrEF（LVEF≤35%）、已接受GDMT、靜息心率＞70 bpm的竇律患者中應(yīng)用伊伐布雷定以減少心衰住院風險（推薦級別 IIa、證據(jù)等級B-R）。

SGLT-2抑制劑

對于HErEF患者， SGLT2i可降低主要心血管事件率，無論是否合并糖尿病。

盡管作用機制尚未完全明確，但SGLT2i可起到滲透性利尿和利鈉作用，可降低心房壓和心房僵硬度，促進心肌代謝底物向酮體轉(zhuǎn)換。

DAPA-HF、DEFINE-HF、EMPEROR-Reduced等研究顯示，達格列凈、恩格列凈可減少HFrEF患者的心血管死亡和心衰住院。并且以上研究還表明，SGLT2i還可以延緩心衰患者的腎功能惡化。

在SGLT2i對腎功能的要求方面，DAPA-HF排除了eGFR＜30 ml/min/1.73m2的患者，而EMPEROR-Reduced中eGFR的下限為20 ml/min/1.73m2。SGLT2i對腎功能的要求主要是考慮到在eGFR降低的患者中，SGLT2i的糖利尿作用會被削弱，且在使用的第一年內(nèi)會引起腎功能的輕度惡化。

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（未完待續(xù)，敬請期待......）

來源

2021 Update to the 2017 ACC Expert Consensus Decision Pathway for Optimization of Heart Failure Treatment: Answers to 10 Pivotal Issues About Heart Failure With Reduced Ejection Fraction: A Report of the American College of Cardiology Solution Set Oversight Committee J Am Coll Cardiol. 2021 Feb 16;77(6):772-810. doi: 10.1016/j.jacc.2020.11.022.