2017年5月，美國(guó)心臟病學(xué)院（ACC）、美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）、美國(guó)心力衰竭協(xié)會(huì)（HFSA）聯(lián)合發(fā)表了2017心力衰竭（簡(jiǎn)稱(chēng)心衰）管理指南更新，該指南主要對(duì)心衰生物標(biāo)志物、射血分?jǐn)?shù)降低性心衰（heart failure with reduced ejection fractions，HF-REF）的新型藥物治療、射血分?jǐn)?shù)保留性心衰（HF-PEF）治療、重要合并癥處理及心衰預(yù)防進(jìn)行更新。指南仍強(qiáng)調(diào)在臨床實(shí)踐中應(yīng)遵循指南導(dǎo)向的心衰評(píng)估和管理（guideline-directed evaluation and management ,GDEM），指南更新的要點(diǎn)如下：

”一、生物標(biāo)志物推薦

血漿利鈉肽（NT-ProBNP或BNP）可用于心衰篩查、診斷和鑒別診斷、危險(xiǎn)分層、預(yù)后評(píng)價(jià)的多個(gè)環(huán)節(jié)。新的研究數(shù)據(jù)顯示應(yīng)用鈉尿肽進(jìn)行篩查，并進(jìn)行早期干預(yù)可預(yù)防心衰發(fā)生，故指南推薦對(duì)心衰高危人群（心衰A期）使用利鈉肽進(jìn)行早期篩查，然后接受專(zhuān)業(yè)團(tuán)隊(duì)的管理，進(jìn)行GDMT早期干預(yù)，可預(yù)防左室功能障礙（收縮性或舒張性）或新發(fā)心衰（IIa，B-R）。對(duì)有呼吸困難的患者應(yīng)進(jìn)行利鈉肽檢測(cè)，以診斷或排除心衰（I，A）；慢性心衰患者推薦使用利鈉肽進(jìn)行預(yù)后評(píng)估或額外風(fēng)險(xiǎn)分層（I，A）；急性失代償性心衰患者入院時(shí)利鈉肽和/或心臟肌鈣蛋白水平有助于預(yù)后評(píng)估（I，A）；心衰患者在出院前的利尿鈉肽水平有助于判斷出院后患者預(yù)后（IIa，B-NR）。

二、HF-REF心衰藥物治療更新

新指南對(duì)有癥狀的慢性HF-REF患者的治療步驟有了更清楚的推薦（見(jiàn)圖1），基于最新的隨機(jī)臨床試驗(yàn)，新藥血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑[angiotensin receptor–neprilysin inhibitor (ARNI)，valsartan/sacubitril]和伊伐布雷定治療能夠給HF-REF患者帶來(lái)獲益。指南推薦RAAS抑制劑[血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI）、血管緊張素受體拮抗劑（angiotensin receptor antagonists，ARB)、ARNI]聯(lián)合β阻滯劑（部分患者使用醛固酮拮抗劑）治療，可降低HF-REF患者的發(fā)病率與死亡率,均為I類(lèi)推薦,其中ACEI/ARBs/ARNI的證據(jù)水平分別為A/A/B-R。對(duì)于慢性紐約心臟學(xué)會(huì)（new york heart association, NYHA）心功能分級(jí)II或III級(jí)的HF-REF患者，如果能耐受ACEI或ARB治療，建議更換為ARNI以進(jìn)一步降低心衰住院與死亡（I，B-R）。在使用ARNI時(shí)應(yīng)注意其可能的不良反應(yīng)，ARNI的不良反應(yīng)主要是低血壓、腎功能不全、血管性水腫。ARNI不能與ACEI合用，啟動(dòng)ARNI治療前，需停用ACEI至少36小時(shí)，減少發(fā)生血管神經(jīng)性水腫風(fēng)險(xiǎn)（III，B-R），由于在既往的一些腦啡肽酶抑制劑類(lèi)藥物的臨床試驗(yàn)中血管性水腫的發(fā)生率高，專(zhuān)家們建議ARNI不用于有血管性水腫史的患者（III,C-EO）。

伊伐布雷定是心臟竇房結(jié)抑制劑（選擇性抑制If電流)，對(duì)于NYHA II、III級(jí)或慢性穩(wěn)定性HF-REF（LVEF＜35%）患者, 在已使用目前指南推薦的藥物治療后，β受體阻滯劑已達(dá)到推薦劑量或最大耐受劑量，仍有竇性心率≥70次/分，加用依法布雷定減慢心率，有助于降低心衰住院風(fēng)險(xiǎn)（IIa, B-R）。由于β-受體阻滯劑治療在降低心衰患者死亡率充分的證據(jù)，β-受體阻滯劑仍然是HF-REF患者的主要藥物治療之一。

三、HF-PEF的治療

對(duì)于有癥狀的HF-PEF患者的治療主要針對(duì)癥狀、基礎(chǔ)疾病、并存疾病及危險(xiǎn)因素的綜合性治療。按照目前高血壓指南控制血壓（Ⅰ類(lèi)，B），降壓藥推薦使用ACEl或ARB、β受體阻滯劑（Ⅱa類(lèi)，C級(jí)）；有液體潴留和水腫的患者應(yīng)用利尿劑緩解癥狀(Ⅰ類(lèi)，C級(jí))；有癥狀或者存在心肌缺血證據(jù)的冠心病患者應(yīng)考慮冠脈血運(yùn)重建（Ⅱa類(lèi)，C級(jí)）；按照房顫相關(guān)指南治療房顫（Ⅱa類(lèi)，C級(jí)）。

指南推薦對(duì)經(jīng)恰當(dāng)選擇的HF-PEF患者（EF ≥45%，BNP升高或1年內(nèi)因心衰住院，估測(cè)腎小球?yàn)V過(guò)率＞30 ml/min或肌酐<2.5><5.0 meq="">

四、心衰合并癥的治療

指南建議心衰高危高血壓患者（A期心衰）的血壓降至130/80mmHg以下（I，B-R）；HF-REF合并高血壓的患者通過(guò)GDMT治療將收縮壓降至130mmHg以下（I，C-EO）； HF-PEF合并高血壓患者在容量負(fù)荷管理之后將收縮壓降至130mmHg以下（I，C-LD）；

懷疑存在睡眠呼吸障礙或白天嗜睡的患者，需進(jìn)行睡眠呼吸監(jiān)測(cè),并鑒別阻塞性與中樞性睡眠暫停（IIa，C-LD）；伴有心血管疾病的阻塞性睡眠呼吸暫停患者，持續(xù)呼吸道正壓通氣(continuous positive airway pressure，CPAP)治療有助于改善睡眠質(zhì)量和白天嗜睡情況（IIa，B-R）；但對(duì)于NYHA II-IV級(jí)HF-REF患者伴有中樞性呼吸暫停時(shí)，伺服通氣(adaptive servo-ventilation, ASV)有害（III，B-R）。

指南推薦對(duì)于NYHA II-III級(jí)心衰且鐵缺乏者（鐵蛋白<100ng><20%時(shí)鐵蛋白為100-300ng l），靜脈補(bǔ)充鐵劑有助于改善心衰患者的功能狀態(tài)與生活質(zhì)量（iib，b-r）;="">

有癥狀慢性HFrEF患者的治療步驟

ACEI，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑; ARB，血管緊張素受體阻斷劑; ARNI，緊張素受體腦啡肽酶抑制劑; COR，推薦類(lèi)別; CrCl，肌酐清除率；CRT-D，心臟再同步化治療; GDMT，指南指導(dǎo)的管理和治療方案; HF，心力衰竭; HFrEF，射血分?jǐn)?shù)降低性心力衰竭; ICD，植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器; LBBB，左束支傳導(dǎo)阻滯; LVAD，左心室輔助裝置; LVEF，左心室射血分?jǐn)?shù); NSR，正常竇性心律; ?參見(jiàn)2013年心衰指南。