在臨床上我們不乏遇到射血分數(shù)（EF）＞40% 而＜50% 的心衰患者。

這部分患者有些是嚴重心衰經治療好轉后處于穩(wěn)定期，有些則是射血功能正常心衰惡化所致。

2016ESC 指南根據 LVEF 將心衰分為

• 射血分數(shù)降低的心衰（HFrEF）

• 射血分數(shù)處于中間范圍的心衰（HFmrEF）

• 射血分數(shù)保留的心衰（HFpEF）

其中 HFmrEF 的 LVEF 范圍是 40%～49%。

為什么要分出射血分數(shù)中間型心衰，有什么實際意義嗎？

HFmrEF 治療 與 HFrEF 一樣么？

不同于 HFrEF 患者，目前還沒有任何治療方法被證實可以改善 HFmrEF 患者的預后。因此，AHA/ACC 和 ESC 指南中對 HFmrEF 的治療建議主要集中在合并癥和危險因素管理方面。

藥物治療

1. 利尿劑

如果有水鈉儲溜、充血癥狀的 HFmrEF 患者，給予利尿劑是合理的（證據級別Ⅰ類 B 級）。

2. 螺內酯

基于此，AHA/ACCF 指南中推薦對于部分 LVEF ≥ 45% 的心衰患者可考慮使用醛固酮受體拮抗劑來降低心衰住院率（證據級別 II 類 B 級）。

TOPCAT 研究發(fā)現(xiàn) LVEF 為 45%～50% 的心衰患者給予螺內酯治療，心衰住院率下降（HR: 0.83），但主要終點（心血管死亡、心臟驟停）無顯著影響。

3. ACEI/ARB

（OPTIMIZE-HF 研究顯示）在 HFmrEF 患者中應用 ACEI/ARB 未發(fā)現(xiàn)降低患者的死亡率及再住院率。

（I-PRESERVE 試驗也發(fā)現(xiàn)）厄貝沙坦對 LVEF ≥ 45% 的患者無顯著獲益。

4. β 受體阻滯劑

LVEF 為 40%～49% 時，β 受體阻滯劑組與安慰劑相組比全因死亡和心血管死亡無差異。 （BB-meta-HF 協(xié)作組匯總了比較 β 受體阻滯劑和安慰劑的主要心衰隨機臨床試驗結果。）

5. LCZ696（沙庫巴曲纈沙坦鈉）

已有研究顯示 LCZ696 可明顯減少 HFrEF 患者心血管死亡或 HF 住院復合終點，但 LCZ696 能否使 HFmrEF 患者受益，尚無實驗數(shù)據。

合并癥管理

2016 年的 ESC 心衰指南中推薦：對于 HFmrEF 患者應篩查心血管和非心血管共病，也就是應積極篩查冠心病、未控制高血壓及糖尿病，如果存在，應積極有效的干預治療，可以改善 HFmrEF 患者癥狀、生活質量和預后（證據級別Ⅰ類 C 級）

如何診斷 HFmrEF？

2016 年 ESC 的心衰指南第一次定義了 HFmrEF 這一概念。其標準為：

HFmrEF 有什么特點

誘因：與其他類型心衰誘因不同，HFmrEF 常常發(fā)生在血壓控制不佳者。

臨床表現(xiàn)：可有呼吸困難、活動耐量受限及液體潴留導致的肺淤血和外周水腫等表現(xiàn)，但呼吸困難與其他類型心衰比較更為突出。

患病人群：HFmrEF 患者有著更小的年齡，男性多見。

實驗室檢查：HFmrEF 患者血 NT-proBNP 水平的升高程度介于 HFpEF 和 HFrEF 之間。

病理改變：與 HFpEF 一樣，HFmrEF 的潛在病理生理學尚不完全清楚，ESC 指南指出，HFmrEF 患者可能有輕度收縮功能障礙和舒張功能障礙。

HFmrEF 預后是怎樣的

HFmrEF 患者其 LVEF<45% 者，lvef="" 值每下降="" 10%，全因死亡率增加="" 39%，但="" lvef="">45% 者隨著 EF 值的增加，全因死亡率、心血管相關死亡無明顯變化。但 HFmrEF 患者預后還需大數(shù)據來進一步明確。

總之，HFmrEF 患者有獨特的人群特點及臨床表型，極易發(fā)展為 HFrEF 加速死亡。

但目前無較好的治療方式，常規(guī)的改善預后藥物（ACEI/ARB；β受體阻滯劑 LCZ696（沙庫巴曲纈沙坦鈉）均無證據有效。

因此，我們在臨床工作中不要忽視 HFmrEF 的患者，更不要等同于 HFrEF 的治療方式（金三角治療）。而對于 HFmrEF 患者早期識別基礎病因、合并癥，給與有效的干預才是目前此類心衰的根本治療方向。