天津大學(xué)泰達醫(yī)院  李青

前幾天我接診了一位45歲的男士，8年前無意中（沒有癥狀）發(fā)現(xiàn)高血壓，當(dāng)時高壓200mmHg上下，用3～4種降壓藥甚至加倍劑量血壓也降不到正常。還經(jīng)常出現(xiàn)低血鉀，每次全身癱軟無力后到醫(yī)院補鉀，最多的一次一天補了7支鉀血鉀才補到正常。附近一家醫(yī)院也曾給他做過檢查，但沒有查出原因。

最近體檢發(fā)現(xiàn)蛋白尿，考慮是高血壓性腎臟病，于是來診。

高血壓、低血鉀，而且30多歲發(fā)病，幾種降壓藥都降不到正常，我高度懷疑是原發(fā)性醛固酮增多癥（原醛），于是給他查了腎上腺薄層CT和高血壓三項。果不其然，血醛固酮增高，左腎上腺腺瘤伴有增生。

原發(fā)性醛固酮增多癥的診斷應(yīng)該沒有問題，我給他用醛固酮拮抗劑螺內(nèi)酯治療，一周內(nèi)血壓便控制正常。

醛固酮是腎上腺分泌的一種激素，作用于腎臟促進鈉的吸收和鉀的排泄，正常水平的醛固酮對維持血壓和電解質(zhì)平衡發(fā)揮著重要作用。

如果腎上腺腺瘤或者增生引起醛固酮大量釋放，導(dǎo)致鈉吸收增加而鉀排出過多，引起高血壓和低血鉀。腎上腺增生或者腺瘤是先天的，所以這種高血壓的發(fā)病較早，而且血壓居高不下，非常難控制。其中，高血壓合并低血鉀是醛固酮增多癥典型的臨床特點，但臨床上如此典型者并不多見。

治療原醛的特效藥是一款又老又便宜的藥叫螺內(nèi)酯，這是醛固酮拮抗劑，特異性拮抗醛固酮的作用。

過去認(rèn)為，原醛的發(fā)生率只有高血壓患者的1%~2%。近年來，隨著診斷技術(shù)的提高，越來越多的原醛被發(fā)現(xiàn)，許多原來認(rèn)為是原發(fā)性高血壓者，現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)卻是原醛引起的繼發(fā)性高血壓。據(jù)最新報道顯示，原醛在高血壓患者中的比例可高達10%甚至更多。在3級高血壓者中約占13.2%，而在頑固性高血壓者可達到17%~20%。

原醛的篩查檢查包括抽血查高血壓三項（腎素-血管緊張素-醛固酮），測醛固酮/腎素比值，腎上腺薄層CT檢查等。

原醛的確診試驗包括口服鈉鹽負荷試驗、鹽水輸注試驗、氟氫可的松試驗及開博通試驗等。

診斷原醛的金標(biāo)準(zhǔn)是動脈穿刺導(dǎo)管介入分段采腎上腺靜脈血做高血壓三項檢查。但這個檢查是創(chuàng)傷性檢查，費用大，而且技術(shù)要求高，部分三甲醫(yī)院才能進行這項檢查。

不用說腎上腺靜脈取血檢查，就是上面提到的原醛確診試驗基層醫(yī)院也較少開展，許多患者也因此得不到確診。

那不能確診怎么治療？

恰好，前幾天我在網(wǎng)上還接診了一個咨詢：

李醫(yī)生您好！弟弟37歲，五年前血壓就在170左右，但醫(yī)生都說沒事，也沒吃藥，近期突然發(fā)現(xiàn)血壓到200/120了，門診開出多種降壓藥都沒法控制血壓，現(xiàn)心內(nèi)科住院檢查，腦CT，肝腎功能正常，尿液檢查醫(yī)生說點炎癥，動脈腎彩超正常，增強CT腎上線正常，心肌增厚，肝上有低密度陰影，而且有低血鉀，手上的報告如圖片，住院期間醫(yī)生用的硝酸甘油控制血壓，躺臥還在140正常范圍，但一起床活動就高到160/120，又看了內(nèi)分泌科，醫(yī)生說目前吃的降壓藥影響醛固酮數(shù)值，待兩周后才能檢查醛固酮數(shù)值，請問醫(yī)生我們現(xiàn)在該怎么辦，需要再做哪些檢查，還有吃哪些藥可以控制住血壓，家人非常著急，望醫(yī)生盡快回復(fù)，謝謝！

從介紹看，這位患者也是30多歲出現(xiàn)高血壓，而且是3級高血壓（血壓大于180mmHg和/或120mmHg），同時伴有低血鉀。目前還沒有確診是否醛固酮增多癥，但能肯定的是難治性高血壓。

也許當(dāng)?shù)蒯t(yī)生正在按照程序確診是否醛固酮增多癥，但從血壓控制角度來說，即使不能確診為原醛，現(xiàn)在也可以使用螺內(nèi)酯治療。

2018年9月，美國心臟協(xié)會（AHA）頒布了新版《難治性高血壓檢測、評估和管理科學(xué)聲明》。新指南對難治性高血壓的定義為：

盡管使用了3種抗高血壓藥物，患者血壓仍高于目標(biāo)值。3種降壓藥通常包括長效鈣通道阻滯劑（地平類降壓藥）、腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑（普利類或沙坦類降壓藥）和噻嗪類利尿劑，所有降壓藥應(yīng)用到最大劑量或最大耐受劑量。

此外，難治性高血壓還包括使用≥4種降壓藥血壓方達到了目標(biāo)值。也就是說，難治性高血壓既包括未控制的高血壓，也包含已控制的高血壓。

注：緊張造成的白大衣血壓，以及不規(guī)范用藥造成的血壓控制不佳，不是難治性高血壓。

當(dāng)被明確為難治性高血壓后，應(yīng)采取如下流程控制血壓：

第一步：低鹽飲食，最佳生活方式，上述3藥聯(lián)合用藥；

第二步：用吲達帕胺或氯噻酮替代氫氯噻嗪；

第三步：加用醛固酮受體拮抗劑（MRA）；

第四步：控制心率和β受體阻滯劑；

第五步：加用肼苯達嗪。

許多難治性高血壓患者，受當(dāng)?shù)蒯t(yī)療條件的限制，可能無法明確原醛的診斷，但不能明確診斷，并不是不能治療。其實，未必非要明確診斷原醛才可以用螺內(nèi)酯，根據(jù)新指南，只有明確是難治性高血壓，而又沒有高血鉀等禁忌癥的話，就可以使用螺內(nèi)酯治療。

不僅對難治性高血壓，螺內(nèi)酯能夠發(fā)揮奇效，對慢性心衰，螺內(nèi)酯也有明確的療效，是指南推薦治療心衰的基礎(chǔ)用藥之一。

醛固酮拮抗劑螺內(nèi)酯是一個被嚴(yán)重低估的好藥。

英國高血壓學(xué)會曾經(jīng)開展了一項大規(guī)模、多中心、隨機、雙盲、安慰劑對照的交叉研究Pathway-2研究，對血壓仍未控制的受試者在3種標(biāo)準(zhǔn)降壓藥治療方案（包括普利或者沙坦類降壓藥、鈣拮抗劑和利尿劑）的基礎(chǔ)上，加用螺內(nèi)酯、多沙唑嗪和比索洛爾的療效。

研究發(fā)現(xiàn)，對3種降壓藥無法控制的難治性高血壓患者，螺內(nèi)酯的降壓療效遠遠優(yōu)于安慰劑和其他2種降壓藥：比安慰劑組平均降低8.70mmHg；較比索洛爾平均降低4.48mmHg；比多沙唑嗪平均降低4.03mmHg。總體上，螺內(nèi)酯治療組血壓達標(biāo)率（<135mmHg）為 56%，明顯高于比索洛爾組44%和多沙唑嗪組42%的血壓達標(biāo)率。

Pathway-2研究的另一個亮點是，明確了螺內(nèi)酯增加至50mg/天可產(chǎn)生更大的療效。

另一項著名的臨床研究ASCOT研究也證實了低劑量螺內(nèi)酯的降壓獲益，大幅降低難治性高血壓患者的血壓。而且這種獲益具有普遍性，無論老年人和年輕人、男性和女性，都有相似、持久的降壓效果。

這些研究結(jié)論，也是指南推薦難治性高血壓使用螺內(nèi)酯的主要依據(jù)。

但是，第一代的醛固酮拮抗劑螺內(nèi)酯有一個嚴(yán)重的副作用，就是拮抗醛固酮的同時也拮抗雄激素，長期服用引起男性乳腺增生及性功能減退，這讓眾多中青年男性很難接受。

第二代的醛固酮拮抗劑叫依普利酮，拮抗醛固酮但不拮抗雄激素，與螺內(nèi)酯的治療效果相同，但副作用明顯減少。不過，這個藥還沒有在中國上市，一些患者都是代購使用。而且和所有的新藥一樣，依普利酮的價格也較高。如果有途徑而且經(jīng)濟允許的話，難治性高血壓患者可以選擇使用。

說起醛固酮拮抗劑，還有一個藥更值得期待，那就是第三代的醛固酮拮抗劑Finerenone（中文名初定非奈利酮）。

2020年10月26日美國腎臟病學(xué)會2020年腎臟周上，一項振奮人心的研究——FIDELIO-DKD研究結(jié)果揭曉，F(xiàn)inerenone在控制血壓的同時，還能延緩2型糖尿病合并慢性腎臟病患者的腎病進展，對心血管和腎臟都有保護作用。

而且與第一代的螺內(nèi)酯和第二代的依普利酮相比，F(xiàn)inerenone對醛固酮受體的拮抗能力更強，治療效果更好，副作用更小，同時對腎臟、心血管還有保護作用。 

Finerenone也將成為繼SGLT2抑制劑（列凈類降糖藥）之后，又一個同時具有心腎獲益的藥物。

臨床上如果遇到難治性高血壓，應(yīng)詳細檢查確定病因。如果限于條件，無法明確是不是原醛，但只要明確是難治性高血壓，就可以不用確診原醛而使用醛固酮拮抗劑螺內(nèi)酯，或者依普利酮，以及期待進入我國的Finerenone。