圖*中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院何慶勇教授

據(jù)《中國心血管報告2013》估計，目前全國心肌梗死人數(shù)為250萬，2011年AMI死亡率農(nóng)村為48.53/10萬，城市為47.36/10萬。中醫(yī)治療急性心肌梗死（AMI）具有一定的優(yōu)勢及特色。 九痛丸出自《 金匱要略 ·胸痹心痛短氣病脈證治第九》，由附子、巴豆、 吳茱萸 等藥物組成，有破積逐寒，宣痹除痰之功，主治9種心痛及諸積冷邪閉血疾，在臨床上合理應(yīng)用常收奇效。何慶勇教授系中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院心內(nèi)科副主任醫(yī)師，擅長運用經(jīng)方治療疑難雜癥，其常應(yīng)用九痛丸治療急性心肌梗死，療效顯著。 今天，小師妹將其經(jīng)驗分享如下，供臨床優(yōu)秀中醫(yī)師參考學(xué)習(xí)。

1．九痛丸的方證

《金匱要略·胸痹 心痛 短氣病脈證治第九》說“九痛丸治九種心痛……兼治卒中惡，腹脹痛，口不能言；又治連年積冷，流注心胸痛，并冷腫上氣，落馬墜車血疾等，皆主之。忌口如常法”。 張仲景 用九痛丸治療9種心痛，亦可治中惡不通、沉寒痼冷而致胸痛及冷腫上氣，又可治療外傷類疾病。何教授反復(fù)品讀仲景原文及結(jié)合臨床實踐，認(rèn)為人體經(jīng)脈臟腑當(dāng)以通為順，以結(jié)、塞為逆，而寒邪性收引凝滯易結(jié)，熱邪性炎上易動。又《 神農(nóng)本草經(jīng) 》言附子“味辛，溫。主風(fēng)寒咳逆邪氣，溫中，金創(chuàng)，破癥堅積聚，血瘕，寒濕”；又巴豆“味辛，溫。主傷寒、溫瘧、寒熱，破癥瘕、結(jié)聚、堅積，留飲、淡癖……開通閉塞，利水谷道”，可知附子、巴豆皆性溫味辛而具溫通之性，所以九痛丸當(dāng)以附子、巴豆為君，以溫通蕩滌五臟六腑之沉寒痼冷、癥瘕積聚。又吳茱萸、干姜、狼牙3藥有溫中散寒、除痹祛痰之功，以之為臣，以逐臟腑之寒熱。佐以人參以補五臟、除邪氣。故九痛丸可治療心胸積冷、卒中惡及外科血疾等。 何教授充分梳理古文獻及結(jié)合自身臨床實踐，認(rèn)為九痛丸的方證是 “心痛或胸悶，遇寒誘發(fā)或加重， 舌淡 苔白，脈沉弦緊” 。

2運用九痛丸治療急性心肌梗死的經(jīng)驗

1.方證辨證與抓主癥

辨證論治是中醫(yī)的特色，其可簡化為“辨方證，抓主癥，定方劑”。經(jīng)方大家 胡希恕 曾強調(diào)“方證是辨證的尖端”，可見方證是一種高級的辨證論治方法。何教授認(rèn)為《 傷寒雜病論 》是仲景當(dāng)年臨床的實踐記錄而方證辨證便是在還原以及重復(fù)仲景當(dāng)年的臨床實踐過程。譬如，若遇見某位患者出現(xiàn)“常欲蹈其胸上”，遂用旋覆花湯，此過程便是《金匱要略·五臟風(fēng)寒積聚病脈證并治第十一》記載的“肝著，其人常欲蹈其胸上……旋覆花湯主之”，即醫(yī)圣某日某時診療經(jīng)過的再現(xiàn)。 而九痛丸證，根據(jù)《金匱要略》原文可歸納為“九種心痛，卒中惡，積冷流注心胸痛，冷腫上氣，落馬墜車血疾，舌淡苔白，脈沉弦緊”。 經(jīng)方的方證往往多個，臨床上患者病情千變?nèi)f端，臨證之時常思緒繁雜、彷徨于諸方之中而莫之指歸。故在方證辨證的同時還應(yīng)抓主癥以執(zhí)簡馭繁。何謂主癥？何教授認(rèn)為每首方必有與其相對應(yīng)的主癥，此主癥能揭示該方的病機。通常情況，一方有一個主癥，一般不會超過3個。 關(guān)于九痛丸的主癥，何教授臨床經(jīng)驗總結(jié)是“心痛，遇寒誘發(fā)或加重”，而急性心肌梗死患者無論是ST段抬高型還是非ST段抬高型，只要符合“心痛，遇寒誘發(fā)或加重”方證者，皆可用之。

2.重視相對劑量及煎服法

近代名醫(yī) 岳美中 《岳美中醫(yī)學(xué)文集》說“在學(xué)習(xí)古方時，不但要牢記方內(nèi)的藥物，而且應(yīng)當(dāng)牢記藥物的劑量，各藥之間的比例關(guān)系，以及煎服法等，只有這樣做，才能真正學(xué)到方劑的妙處”。經(jīng)方作為萬方之祖，尤當(dāng)重視臨床上的藥物劑量。至于藥物劑量的重要性，以經(jīng)方為證。 四逆湯 原方“炙甘草二兩，干姜一兩半，生附子一枚”主治陽虛陰盛之四肢厥逆，惡寒倦臥，下利清谷，脈微細。若在四逆湯中生附子用大者一枚，干姜增至三兩，則變?yōu)橥}四逆湯，主治里寒極盛、格陽于外之手足厥逆，身反不惡寒，面赤，脈微細欲絕。加大干姜、附子用量，以有破陰回陽，通陽復(fù)脈之功。同樣的藥物組成，劑量一變，方名就變，主治也變了。仲景之書中諸如此類例子不勝枚舉，可見醫(yī)圣用心良苦，唯恐后世醫(yī)家忽視劑量的重要性。盡管當(dāng)代名醫(yī)李可呼吁“恢復(fù)經(jīng)方劑量，中醫(yī)再造輝煌”，然而實際臨床上應(yīng)用經(jīng)方時往往難以遵從原方原量，故選擇使用相對劑量（即方劑中各藥物之間的比例用量）。九痛丸原方劑量是“附子三兩，生狼牙一兩，巴豆一兩，人參、干姜、吳茱萸各一兩”，實際中由于藥房常不備巴豆、狼牙，故舍去之。 何教授秉承尊崇醫(yī)圣經(jīng)方本義及尊重臨床事實的精神，強調(diào)遵循相對劑量，即人參、干姜、吳茱萸等量，附子劑量應(yīng)該是方中諸藥的最大劑量（一般應(yīng)在15g以上，為安全起見可逐漸加量）。 仲景之書是東漢之前中醫(yī)臨床經(jīng)驗的結(jié)晶，極其重視煎服法。 徐靈胎 《醫(yī)學(xué)源流論》亦言“煎藥之法，最宜深講，藥之效不效，全在乎此……病之愈不愈，不但方必中病，方雖中病，而服之不得其法，則特?zé)o功，而反有害，此不可不知也”。考慮到急性心肌梗死患者病情危重，遂將丸劑改為湯劑，取其“湯者，蕩也”之意也。 何教授強調(diào)九痛丸原方是“酒下”，所以在服用前，可以往溫藥液中兌入10~20mL左右白酒（具體量可視患者平日喝酒情況而定）。 酒，《千金翼方·米谷部二十八味》言其“味苦，甘，辛，大熱……主行藥勢”，知其可以溫通心陽，故效果更佳。

3.經(jīng)方疊用

經(jīng)方疊用是方劑應(yīng)用的特殊形式，是在中醫(yī)辨證論治思想指導(dǎo)下將兩首或兩首以上經(jīng)方相合為用。經(jīng)方疊用首見于仲景，如治療表郁輕證的桂枝麻黃各半湯、桂枝二麻黃一湯以及治療太陽少陽并病的柴胡桂枝湯等方劑。何教授受先賢的啟發(fā)影響，臨證多疊加使用經(jīng)方，并在臨床上常取得較好的療效。九痛丸可用于治療遇寒誘發(fā)或加重的疾病，如急性心肌梗死，而臨床上此類患者可兼有胸悶、心前區(qū)刺痛，心懸痛，小便不利等癥狀，故可疊加其他經(jīng)方。 若患者出現(xiàn)胸悶，后背發(fā)緊、疼痛，舌苔厚膩等癥狀，可以合用瓜蔞薤白半夏湯。若患者出現(xiàn)胸腹逆滿，兩脅下不適，脈弦等癥狀，可以合用枳實薤白桂枝湯。若患者自覺心臟有懸空感，胸脅悶痛，便可合用桂枝生姜枳實湯。若患者感覺心前區(qū)刺痛，皮膚粗糙起屑，舌質(zhì)暗，舌上有瘀點，即可合用桂枝茯苓丸。若患者出現(xiàn)小便淋漓不盡，口苦口干，尿色黃赤等癥狀，可以合用當(dāng)歸貝母苦參丸。

典型醫(yī)案

患某，男性，74歲 初診日期：2015年1月26日 主訴： 間斷胸痛16年，加重4d?；颊哂?999年因受寒勞累后出現(xiàn)胸痛，就診于北京急救中心住院治療，診斷為急性心肌梗死，予輸液治療后（具體藥物不詳），癥狀緩解出院。2002年患者因胸痛反復(fù)發(fā)作，就診于北京朝陽醫(yī)院，診斷為“冠心病，不穩(wěn)定型心絞痛，陳舊性心肌梗死”， 冠脈 造影提示冠脈3支病變，予冠脈旁路移植術(shù)治療，術(shù)后胸痛程度及發(fā)作頻率較前明顯緩解。同年后，又因心慌，就診于某醫(yī)院，診斷為“心律失常、房顫”，曾予口服鹽酸胺碘酮片治療，癥狀稍有緩解，后未系統(tǒng)治療。其后，患者定期就診于我院門診，接受口服燈盞生脈膠囊、丹蔞片等中成藥治療，但胸痛、心慌仍間斷發(fā)作，癥狀未見明顯緩解。2015年1月22日下午，患者因勞累、受涼后突發(fā)心前區(qū)疼痛，疼痛放射至左上臂，自行吸氧，舌下含服速效救心丸，1h后癥狀緩解。近4d來，上述癥狀于饑餓、飽食、受涼后反復(fù)加重，今日就診于本院急診，考慮急性心肌梗死，予硝酸甘油、丹紅注射液等藥物靜滴治療，癥狀未見明顯緩解。遂前往我處以求診治。 刻下癥： 頻繁發(fā)作心前區(qū)疼痛，疼痛劇烈，嚴(yán)重時不能忍受。每次疼痛持續(xù)10~15min，一受寒則誘發(fā)，以刺痛為主，偶可放射至左上臂，幾乎每天均發(fā)作心前區(qū)疼痛，今晨2∶00小便后受寒，即發(fā)作疼痛，疼痛持續(xù)20min，動則氣喘，胸前區(qū)不適，平素全身怕涼，少量白痰，不稠易咳，時有心慌，雙下肢輕度水腫，口干，納眠差，尿頻尿急，尿淋漓不盡，夜尿3次，大便每日2次，成形。舌淡暗，苔白膩，中間部分無苔，脈弦滑。 輔助檢查： 心肌肌鈣蛋白Ⅰ（CTNI）16.445μg/L。 心電圖提示 心房顫動，頻發(fā)室早，室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯，陳舊性下壁心肌梗死，V1~V6T波低平。 西醫(yī)診斷： 急性冠脈綜合征，急性非ST段抬高性心肌梗死（廣泛前壁），冠脈旁路移植術(shù)后，永久性心房顫動； 中醫(yī)診斷： 真心痛，證屬心陽痹阻、沉寒痼冷、血瘀濕停證。 治則：溫通心陽，活血利濕。方用九痛丸合桂枝茯苓丸合當(dāng)歸貝母苦參丸：

黑順片15g（先煎），黨參13g干姜13g，制吳茱萸13g，桂枝15g茯苓15g，桃仁15g，白芍15g牡丹皮15g，當(dāng)歸20g，苦參20g滑石塊10g，浙貝母20g

急煎1劑，水煎服，日1劑，分2次服用。服用5劑藥后胸痛已愈，全身怕冷明顯緩解。遂將黑順片降至10g，制吳茱萸降至9g，余藥不變。服用7劑藥后尿頻尿急尿亦明顯減輕，CTNI降至0.254μg/L。隨訪患者2個月，病情穩(wěn)定，未見明顯不適。

按語： 本案患者為老年男性，平素嗜食膏粱厚味，吸煙日久，遂致化運失司，瘀血水濕，諸邪互擾，阻遏陽氣，陽氣受阻，榮衛(wèi)相干，陽損陰勝，陰寒蓄結(jié)，經(jīng)脈凝滯，結(jié)塞不通，瘀血諸邪，愈發(fā)積結(jié)，久之以成心陽痹阻、沉寒痼冷、血瘀濕停之證。患者心陽痹阻，陽損陰勝，遂其癥可見“平素畏寒，每因受涼而誘發(fā)心痛”，符合“心痛，遇寒誘發(fā)或加重”的九痛丸方證?；颊摺靶那皡^(qū)疼痛，以刺痛為主，舌淡暗”，此為久病成瘀，瘀血痹阻經(jīng)脈的表現(xiàn)，符合桂枝茯苓丸證。又患者陽氣受損，州都之腑，化氣失司，津液難出，小便失約，水濕難行，濕停生熱，故可見“雙下肢輕度水腫，尿頻尿急，淋漓不盡，夜尿3次”，符合當(dāng)歸貝母苦參丸證。綜合本案四診信息，據(jù)方證辨證，遂用九痛丸合桂枝茯苓丸合當(dāng)歸貝母苦參丸，3方疊用，共奏溫通心陽、活血利濕之功。

何慶勇教授然縱觀近代醫(yī)家著述，竟無人用九痛丸，棄醫(yī)圣奇方于茫茫書海若此，實為可惜?？赐杲裉斓奈恼拢欠裾莆樟司磐赐璧呐R床應(yīng)用呢？ 在日常的臨床中，您有什么常用的專病好方嗎？