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案①痰瘀阻絡(luò)心神不寧
祁某，女，64歲，2001年11月28日初診(小雪）。 病史：擴(kuò)張型心肌病3車?；颊咭孕募滦貝灐⑿赝醇又匾粋€(gè)月就診某醫(yī)院。超聲示左室擴(kuò)大，左房輕度增大，二尖瓣前葉對(duì)合錯(cuò)位，三尖瓣環(huán)擴(kuò)大，診斷為心肌病合并心衰。經(jīng)擴(kuò)冠、利尿、對(duì)癥等治療，效果不著，故前來(lái)求治。刻下癥見(jiàn)；陣發(fā)心悸，胸悶氣短，心區(qū)疼痛，右上腹隱痛脹滿，食納欠佳，胃中泛酸，大便干燥。 檢查：舌黯紅，苔黃膩，脈細(xì)滑。血壓80／55mmHg，心率50～57次／分、心律不齊，頻發(fā)早搏，3～4次／分。心尖抬舉性搏動(dòng)，叩診心界左下增大，，心尖區(qū)二級(jí)收縮期雜音，雙肺底少量濕口羅音。上腹膽囊區(qū)壓痛，莫非氏征陽(yáng)性（＋）。超聲心動(dòng)圖示：三尖瓣輕度關(guān)閉不全，二尖瓣少量返流。CT診斷報(bào)告：兩肺間質(zhì)性改變，胸主動(dòng)脈管壁可見(jiàn)較多鈣化，心臟增大，肺間質(zhì)鈣化。心電圖示：、左室肥厚，頻發(fā)室性早搏，左束支完全性阻滯，ST段低平。下肢凹性水腫Ⅱ度。 辯證：患者陣發(fā)心慌心悸，胸悶氣短，心區(qū)疼痛，舌黯紅，苔黃膩為痰濁中阻。胸陽(yáng)不展之象；痰阻絡(luò)脈，氣機(jī)不通則右上腹疼痛；便干，系痰濁化熱，熱結(jié)腸道之象；痰熱阻遏氣血，腰腑失養(yǎng)，可見(jiàn)腰盩乏力。其病位在心。證屬邪阻心脈，氣機(jī)不利。 診斷：胸痹心痛。痰瘀阻絡(luò)，心神不寧證；擴(kuò)張型心肌病，心功能不全Ⅲ級(jí)，膽囊炎。 治法：理氣寬胸，祛痰化瘀。投沈師經(jīng)驗(yàn)方“三參飲”合《三因極一病證方論》溫膽湯化裁。 處方：黨參10g，苦參10g，丹參30g，仙鶴草15g，竹茹10g，枳殼10g,云苓10g,陳皮10g,石菖蒲10g,郁金10g,川芎10g,炒葶藶子10g,川楝子10g,元胡10g,車前草30g,制大黃10g,蒲公英10g,生牡蠣30g。 結(jié)果：上方每日1劑，水煎分2次服。服用2周后，血壓升為100／70mmHg，心率增為60～66次／分，偶有早搏胸痛，心悸胸悶減輕，下肢水腫已除，食納后胃部不適，痰濕之證漸化，濕困脾胃仍在，故上方加生內(nèi)金、焦三仙、生薏仁健脾和胃；澤蘭、石葦利濕泄?jié)幔蝗叻垧B(yǎng)血和血。再服2周后，胸痛胸悶、心悸氣短明顯減輕，仍有頭暈、腰盩乏力，手足發(fā)冷，夜寐不安，舌黯紅，苔薄白，脈細(xì)滑。此為痰濁瘀血得化，心腎陽(yáng)氣不振之象出現(xiàn)，改《傷寒論》桂枝加龍牡湯化栽。 桂枝10g，赤白芍各10g，菟絲子10g，川斷10g，生杜仲10g,槲寄生10g，生地10g，生芪20g，石菖蒲10g，郁金10g，丹參30g，夜交藤30g，蒲公英10g，生牡蠣30g，生龍骨30g，制大黃10g。 上方每日1劑，水煎分2次服。服用2周后，血壓升為105／70mmHg，心率增加為72次／分，早搏未發(fā)作，右上腹隱痛緩解，未覺(jué)心悸氣短，偶有頭暈失眠，上方加天麻、炒棗仁，每劑煎2次，每晚服1次，鞏固治療1個(gè)月，病情穩(wěn)定，后改湯劑為散劑，共研細(xì)末裝人1號(hào)膠囊，口服治療，未來(lái)復(fù)診。 按語(yǔ)：擴(kuò)張型心肌病當(dāng)屬中醫(yī)“心痹”范疇?！短绞セ莘?#8226;治心痹諸方》：“夫思慮繁多則損心，心虛故邪乘之，邪積而不去，則時(shí)害飲食，心中??如滿，蘊(yùn)蘊(yùn)而痛是謂心痹。”本案素體稟賦不足，思慮過(guò)度導(dǎo)致心絡(luò)受損，加之時(shí)值冬季，外有寒邪之襲，內(nèi)有飲食之害故發(fā)心痹?；颊叱鯙楸咎摌?biāo)實(shí)之證，急則治其標(biāo)，當(dāng)以祛痰化瘀為先。三參飲（黨參、丹參、苦參）為沈師治療心律不齊常用方劑，其中苦參清火利濕，控制心律失常，但藥量不能過(guò)大，防其傷胃，伍以溫膽湯理氣祛痰，健脾和胃，仙鶴草補(bǔ)益心氣，扶正祛邪。邪實(shí)去后當(dāng)以補(bǔ)虛溫通為主，用桂枝加龍牡湯加減，加菟絲子、川斷溫通心腎之陽(yáng)；生芪、生地氣陰雙補(bǔ)，從陰求陽(yáng)；虛久必瘀，故加活血化瘀藥改善瘀血狀態(tài)，增加血脈運(yùn)行；蒲公英、生牡蠣為治療胃酸胃脹的要藥；加制軍泄熱，車前草通利大便，減輕心臟負(fù)荷，緩解心衰，同時(shí)心臟病患者注意低鹽飲食，少食多餐。 綜觀本案，雖然心動(dòng)過(guò)緩，脈沉細(xì)，貌似虛象，但苔膩舌黯屬痰瘀阻絡(luò)之證。擴(kuò)張型心肌病，中西醫(yī)無(wú)根治辦法，但若辨證確當(dāng)，祛邪扶正兼顧，中醫(yī)治療及時(shí)，依然能夠穩(wěn)定病情。 |
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