編輯：張云盛

來源：醫(yī)學(xué)界心血管頻道

一、抗血小板策略

1.1直接PCI的STEMI中、高?；颊撸朐簳r應(yīng)接受雙聯(lián)抗血小板治療。（Ⅰ，A），阿司匹林應(yīng)在入院時啟動。（Ⅰ，A）所有無禁忌證的患者均立即口服阿司匹林300mg（Ⅰ，B），繼以75-100mg長期維持（Ⅰ，A）。

在阿司匹林基礎(chǔ)上加用的第二種抗血小板藥物包括以下一種（注意：同時使用兩種 P2Y12 受體抑制劑目前無證據(jù)，在阿司匹林過敏情況下也不推薦）。

PCI 前：

氯吡格雷（Ⅰ，B）；或替格瑞洛（Ⅰ，B）；或靜脈 GP IIb / IIIa 拮抗劑（Ⅰ，A），傾向于選擇依替非巴肽和替羅非班（Ⅰ，B）。

PCI中：

氯吡格雷（若 PCI 前未使用）（Ⅰ，A）；或普拉格雷（Ⅰ，B）；或替格瑞洛（Ⅰ，B）；或靜脈 GP IIb / IIIa 拮抗劑（Ⅰ，A）。

1.2  STEMI患者長期抗血小板治療：繼續(xù)推薦氯吡格雷治療，并增加替格瑞洛、普拉格雷。

藥物治療（未置入支架）的UA/NSTEMI患者，處方氯吡格雷75mg/d或替格瑞洛90mg，2次/d，持續(xù)至28天（Ⅰ，B）。

2.靜脈溶栓的的患者，如年齡≤75歲，應(yīng)給予氯吡格雷300mg負荷量，以后75mg/d，維持12個月（Ⅰ，A）。如年齡>75歲，則服用氯吡格雷75mg，以后75mg/d，維持12個月（Ⅰ，A）。

二、抗凝策略

凝血酶是使纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白最終形成血栓的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，因此抑制凝血酶至關(guān)重要。主張所有STEMI患者急性期均進行抗凝治療(Ⅰ，A)

★普通肝素：為STEMI溶栓治療的最常用的輔助用藥，隨溶栓制劑不同，肝素用法亦不同, 使用肝素期間應(yīng)監(jiān)測血小板計數(shù)，及時發(fā)現(xiàn)肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥

★低分子量肝素：建議可用低分子量肝素代替普通肝素。低分子量肝素由于制作工藝不同，其抗凝療效亦有差異，因此應(yīng)強調(diào)按各自說明書使用，并避免交叉應(yīng)用。

★依諾肝素用法：年齡<75歲，血肌酐小于等于221umol (2.5mg/dl)(男)或小于等于177umol/l(2.0mg/dl)(女)者，先靜脈推注30mg="" ,="">

★磺達肝癸鈉：是間接Xa因子抑制劑，PCI時不建議使用

★比伐盧定：直接PCI時可考慮用比伐盧定，若STEMI患者PCI術(shù)中出血風(fēng)險高，推薦應(yīng)用比伐盧定(IIa，B)

★華法林：STMI恢復(fù)期，以下情況需口服抗凝劑治療：

1）超聲心動圖提示心腔內(nèi)有活動性血栓，口服華法林3-6個月

2）合并心房顫動者;不能耐受阿司匹林和氯吡格雷者，可長期服用華法林，維持INR2-3(IIa，B)

需注意出血的風(fēng)險，嚴(yán)密監(jiān)測INR，縮短監(jiān)測間隔。

★rt-PA為選擇性溶栓劑，故必須與充分抗凝治療相結(jié)合。溶栓前先靜脈注射肝素60U/kg(最大量4000u)，繼以12u/kg.h(最大1000u/h)，使aPTT值維持在對照值1.5-2倍(約50-70s)，至少應(yīng)用48h

★尿激酶和鏈激酶均為非選擇性溶栓劑，對全身凝血系統(tǒng)影響很大，因此溶栓期間不需要充分抗凝治療，溶栓后6h開始測定aPTT，或活化凝血時間(ACT)，待其恢復(fù)到對照時間2倍以內(nèi)時開始給于皮下肝素治療

★若需用GPIIb/IIIa受體拮抗劑，肝素劑量需酌情減量(I,C)

三、其他藥物治療

3.1抗心肌缺血

①β受體阻斷劑：無禁忌證的STEMI患者應(yīng)在發(fā)病后24h內(nèi)常規(guī)口服β受體阻斷劑（Ⅰ，B）。建議口服美托洛爾，從低劑量開始，逐漸加量。2-3d后換用相應(yīng)劑量的長效控釋制劑。

β受體阻斷劑禁忌：1.心力衰竭或低心排血量2.心源性休克高?；颊撸挲g>70歲、收縮壓<120mhg、竇性心率>110次/分3.其他相對禁忌證：P-R間期>0.24s、二度或三度房室傳導(dǎo)阻滯、活動性哮喘或反應(yīng)性氣道疾病。

②硝酸脂類藥物：靜脈滴注硝酸脂類藥物用于緩解缺血性胸痛、控制高血壓或減輕肺水腫（Ⅰ，B）。靜滴硝酸脂類藥物應(yīng)用低劑量（5-10μg/min）,逐漸增加劑量，最高可到200μg/min。

使用硝酸脂類藥物可能會出現(xiàn)頭痛、反應(yīng)性心動過速和低血壓等不良反應(yīng)。青光眼患者眼壓升高等。

③鈣離子拮抗劑：不推薦STEMI患者使用短效二氫吡啶類鈣拮抗劑。STEMI合并難以控制的心絞痛時，在使用β受體阻斷劑時可以應(yīng)用地爾硫卓（Ⅱa，C）。STEMI合并難以控制的高血壓可以在ACEI或ARB和β受體阻斷的基礎(chǔ)上加用長效二氫吡啶類鈣拮抗劑（Ⅱb，C）。

3.2 其他藥物治療

①ACEI和ARB

血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素受體阻斷劑(ARB)主要通過影響心肌重構(gòu)、減輕心室過度擴張而減少慢性心力衰竭的發(fā)生，降低死亡率。

所有無禁忌證的患者均應(yīng)給予ACEI長期維持治療（Ⅰ，A）。

禁忌證：嚴(yán)重的腎功能衰竭（血肌酐>265μmo/L），雙側(cè)腎動脈狹窄，嚴(yán)重的低血壓，對ACEI過敏導(dǎo)致的咳嗽，妊娠期或哺乳期婦女。

②他汀類藥物

除調(diào)脂作用外他汀類藥物還具有抗炎、改善內(nèi)皮功能、抑制血小板聚集的作用。對無禁忌證的患者今早開始使用他汀類藥物（Ⅰ，A）。

二級預(yù)防：堅持使用他汀類藥物，使低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）<2.07mmol>

參考文獻：

1.急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南 ，中華心血管病雜志2015年5月第43卷第5期

2. Pfeffer M A, Mcmurray J J, Velazquez E J, et al. Valsartan, captopril, or both in myocardial infarction complicated by heart failure, left ventricular dysfunction, or both.[J]. N Engl J Med,2003,349(20):1893-1906.

3.Mancia G, De Backer G, Dominiczak A, et al. 2007 Guidelines for the management of arterial hypertension: The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC).[J]. Eur Heart J,2007,28(12):1462-1536.