吳海芳1，2　尹湘君1，2　指導　何慶勇1△

（1.中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院，北京100053；2.北京中醫(yī)藥大學，北京100029）

【關鍵詞】九痛丸　急性心肌梗死　方證辨證　經方疊用　經驗

急性心肌梗死（AMI）是指主要由于冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂，引起血栓性阻塞，導致心肌細胞因長時間缺血而死亡［1］。AMI屬于急性冠脈綜合征的范疇，包括ST段抬高型心肌梗死和非ST段抬高型心肌梗死。據《中國心血管報告2013》估計，目前全國心肌梗死人數為250萬，2011年AMI死亡率農村為48.53/10萬，城市為47.36/10萬［2］。中醫(yī)治療AMI具有一定的優(yōu)勢及特色。九痛丸出自《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治第九》，由附子、巴豆、吳茱萸等藥物組成，有破積逐寒，宣痹除痰之功，主治9種心痛及諸積冷邪閉血疾，在臨床上合理應用常收奇效。然縱觀近代醫(yī)家著述，竟無人用此方，棄醫(yī)圣奇方于茫茫書海若此，實為可惜。何慶勇副教授系中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院心內科副主任醫(yī)師，何師心懷繼承發(fā)揚往圣絕學之志，夙耽于醫(yī)圣之書而以為樂，擅長運用經方治療疑難雜癥［3-4］。現僅就其應用九痛丸治療急性心肌梗死的經驗介紹如下。

企業(yè)通過標準系統(tǒng)來規(guī)范企業(yè)生產、經營秩序，改進產品和服務的適用性，創(chuàng)造更多的效益。因此，不斷完善企業(yè)標準系統(tǒng)是企業(yè)的一項重要工作。然而，傳統(tǒng)的標準系統(tǒng)管理手段，如運用計劃、組織、監(jiān)督、調節(jié)等職能來協(xié)調標準系統(tǒng)內部要素之間關系和系統(tǒng)與外部環(huán)境關系，已經不適應現代企業(yè)生產經營要求，需要探索利用標準系統(tǒng)理論的方法來提升企業(yè)標準化管理水平。

1　九痛丸的方證

《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治第九》說“九痛丸治九種心痛……兼治卒中惡，腹脹痛，口不能言；又治連年積冷，流注心胸痛，并冷腫上氣，落馬墜車血疾等，皆主之。忌口如常法”。張仲景用九痛丸治療9種心痛，亦可治中惡不通、沉寒痼冷而致胸痛及冷腫上氣，又可治療外傷類疾病。關于此方主治，后世醫(yī)家有不少論述。如唐代孫思邈在《備急千金要方·卷十三》中說“九痛丸治九種心痛：一蟲心痛，二注心痛，三風心痛，四悸心痛，五食心痛，六飲心痛，七冷心痛，八熱心痛，九去來心痛。此之謂九痛。此方悉主之……好好將息，神驗”。藥王之言稍詳于仲景，解釋了九痛的具體含義。再如，明代王肯堂的《雜病證治準繩·諸痛門》有言“溫利謂治口食寒物于里者，如仲景九痛丸……治大實心痛之類是也”。王氏以為九痛丸可用來治療大實寒心痛類疾病。此外，清·尤在涇在《金匱要略心典·胸痹心痛短氣病脈證治第九》說“九痛者……而并以一藥治之者，豈痛雖有九，其因于積冷結氣所致者多耶”。尤氏認為9種心痛多由積寒所致，治病求因，是可以九痛丸溫開之。

何師反復品讀仲景原文及結合臨床實踐，認為人體經脈臟腑當以通為順，以結、塞為逆，而寒邪性收引凝滯易結，熱邪性炎上易動。又《神農本草經》言附子“味辛，溫。主風寒咳逆邪氣，溫中，金創(chuàng)，破癥堅積聚，血瘕，寒濕”；又巴豆“味辛，溫。主傷寒、溫瘧、寒熱，破癥瘕、結聚、堅積，留飲、淡癖……開通閉塞，利水谷道”，可知附子、巴豆皆性溫味辛而具溫通之性，所以九痛丸當以附子、巴豆為君，以溫通蕩滌五臟六腑之沉寒痼冷、癥瘕積聚。又吳茱萸、干姜、狼牙3藥有溫中散寒、除痹祛痰之功，以之為臣，以逐臟腑之寒熱。佐以人參以補五臟、除邪氣。故九痛丸可治療心胸積冷、卒中惡及外科血疾等。何師充分梳理古文獻及結合自身臨床實踐，認為九痛丸的方證是“心痛或胸悶，遇寒誘發(fā)或加重，舌淡苔白，脈沉弦緊”。

1.3 臨床療效評價 臨床療效主要分為3個等級[8]：(1)顯效。視力恢復超過2行，患者血糖水平恢復正常，眼底熒光造影結果顯示出血點的面積、微血管瘤數目、滲漏面積減少超過10%，未出現新的血管和其他增殖型改變。(2)有效。視力恢復超過1行，患者血糖水平得到控制，眼底熒光造影結果顯示眼底血管瘤數目、滲漏面積、出血點面積減少未達到10%或未發(fā)生變化，未出現新的血管和其他增殖型改變。(3)無效。視力恢復不足1行，患者血糖水平無改善，眼底熒光造影結果顯示微血管瘤數、滲漏面積、出血點面積發(fā)生擴大或原有病變加重，或出現新的血管和其他增殖型改變。

2　運用九痛丸治療急性心肌梗死的經驗

2.1　方證辨證與抓主癥辨證論治是中醫(yī)的特色，其可簡化為“辨方證，抓主癥，定方劑”。經方大家胡希恕曾強調“方證是辨證的尖端”，可見方證是一種高級的辨證論治方法［5］。何師認為《傷寒雜病論》是仲景當年臨床的實踐記錄而方證辨證便是在還原以及重復仲景當年的臨床實踐過程。譬如，若遇見某位患者出現“常欲蹈其胸上”，遂用旋覆花湯，此過程便是《金匱要略·五臟風寒積聚病脈證并治第十一》記載的“肝著，其人常欲蹈其胸上……旋覆花湯主之”，即醫(yī)圣某日某時診療經過的再現。古代醫(yī)家亦有類似論述，柯韻伯在《傷寒論翼》說“仲景之方，因癥而設，非因經而設，見此癥便與此方，是仲景活法”。那么何為方證？方證便是應用方劑的依據憑證［6］。而九痛丸證，根據《金匱要略》原文可歸納為“九種心痛，卒中惡，積冷流注心胸痛，冷腫上氣，落馬墜車血疾，舌淡苔白，脈沉弦緊”。徐靈胎《傷寒類方》序中有言“不論從何經來，從何經去，而見癥施治，與仲景之意，無不吻合，豈非至便之法乎”，可見方證辨證在臨床上既實用又便捷。雖爾，經方的方證往往多個，臨床上患者病情千變萬端，臨證之時常思緒繁雜、彷徨于諸方之中而莫之指歸。故在方證辨證的同時還應抓主癥以執(zhí)簡馭繁。何謂主癥？何師認為每首方必有與其相對應的主癥，此主癥能揭示該方的病機。通常情況，一方有一個主癥，一般不會超過3個。關于九痛丸的主癥，何師臨床經驗總結是“心痛，遇寒誘發(fā)或加重”，而急性心肌梗死患者無論是ST段抬高型還是非ST段抬高型，只要符合“心痛，遇寒誘發(fā)或加重”方證者，皆可用之。

2.2　重視相對劑量及煎服法近代名醫(yī)岳美中《岳美中醫(yī)學文集》說“在學習古方時，不但要牢記方內的藥物，而且應當牢記藥物的劑量，各藥之間的比例關系，以及煎服法等，只有這樣做，才能真正學到方劑的妙處”。經方作為萬方之祖，尤當重視臨床上的藥物劑量。至于藥物劑量的重要性，以經方為證。四逆湯原方“炙甘草二兩，干姜一兩半，生附子一枚”主治陽虛陰盛之四肢厥逆，惡寒倦臥，下利清谷，脈微細。若在四逆湯中生附子用大者一枚，干姜增至三兩，則變?yōu)橥}四逆湯，主治里寒極盛、格陽于外之手足厥逆，身反不惡寒，面赤，脈微細欲絕。加大干姜、附子用量，以有破陰回陽，通陽復脈之功。同樣的藥物組成，劑量一變，方名就變，主治也變了。再如桂枝湯，桂枝、芍藥等量，加桂二兩則為桂枝加桂湯，倍芍藥則為桂枝加芍藥湯，主治功用皆因劑量改變而變化。仲景之書中諸如此類例子不勝枚舉，可見醫(yī)圣用心良苦，唯恐后世醫(yī)家忽視劑量的重要性。盡管當代名醫(yī)李可呼吁“恢復經方劑量，中醫(yī)再造輝煌”，然而實際臨床上應用經方時往往難以遵從原方原量，故選擇使用相對劑量（即方劑中各藥物之間的比例用量）。九痛丸原方劑量是“附子三兩，生狼牙一兩，巴豆一兩，人參、干姜、吳茱萸各一兩”，實際中由于藥房常不備巴豆、狼牙，故舍去之。何師秉承尊崇醫(yī)圣經方本義及尊重臨床事實的精神，強調遵循相對劑量，即人參、干姜、吳茱萸等量，附子劑量應該是方中諸藥的最大劑量（一般應在15g以上，為安全起見可逐漸加量）。

仲景之書是東漢之前中醫(yī)臨床經驗的結晶，極其重視煎服法。徐靈胎《醫(yī)學源流論》亦言“煎藥之法，最宜深講，藥之效不效，全在乎此……病之愈不愈，不但方必中病，方雖中病，而服之不得其法，則特無功，而反有害，此不可不知也”。考慮到急性心肌梗死患者病情危重，遂將丸劑改為湯劑，取其“湯者，蕩也”之意也。何師強調九痛丸原方是“酒下”，所以在服用前，可以往溫藥液中兌入10～20 mL左右白酒（具體量可視患者平日喝酒情況而定）。酒，《千金翼方·米谷部二十八味》言其“味苦，甘，辛，大熱……主行藥勢”，知其可以溫通心陽，故效果更佳。

2.3　經方疊用經方疊用是方劑應用的特殊形式，是在中醫(yī)辨證論治思想指導下將兩首或兩首以上經方相合為用［7］。經方疊用首見于仲景，如治療表郁輕證的桂枝麻黃各半湯、桂枝二麻黃一湯以及治療太陽少陽并病的柴胡桂枝湯等方劑。后世醫(yī)家受仲景啟迪常經方疊用而獲奇功，如劉完素的三一承氣湯即大小承氣湯與調胃承氣湯的疊用。

何師受先賢的啟發(fā)影響，臨證多疊加使用經方，并在臨床上常取得較好的療效。九痛丸可用于治療遇寒誘發(fā)或加重的疾病，如急性心肌梗死，而臨床上此類患者可兼有胸悶、心前區(qū)刺痛，心懸痛，小便不利等癥狀，故可疊加其他經方。若患者出現胸悶，后背發(fā)緊、疼痛，舌苔厚膩等癥狀，可以合用瓜蔞薤白半夏湯。若患者出現胸腹逆滿，兩脅下不適，脈弦等癥狀，可以合用枳實薤白桂枝湯。若患者自覺心臟有懸空感，胸脅悶痛，便可合用桂枝生姜枳實湯。若患者感覺心前區(qū)刺痛，皮膚粗糙起屑，舌質暗，舌上有瘀點，即可合用桂枝茯苓丸。若患者出現小便淋漓不盡，口苦口干，尿色黃赤等癥狀，可以合用當歸貝母苦參丸。

3　典型醫(yī)案

患某，男性，74歲，初診日期：2015年1月26日。主訴：間斷胸痛16年，加重4 d。患者于1999年因受寒勞累后出現胸痛，就診于北京急救中心住院治療，診斷為急性心肌梗死，予輸液治療后（具體藥物不詳），癥狀緩解出院。2002年患者因胸痛反復發(fā)作，就診于北京朝陽醫(yī)院，診斷為“冠心病，不穩(wěn)定型心絞痛，陳舊性心肌梗死”，冠脈造影提示冠脈3支病變，予冠脈旁路移植術治療，術后胸痛程度及發(fā)作頻率較前明顯緩解。同年后，又因心慌，就診于某醫(yī)院，診斷為“心律失常、房顫”，曾予口服鹽酸胺碘酮片治療，癥狀稍有緩解，后未系統(tǒng)治療。其后，患者定期就診于我院門診，接受口服燈盞生脈膠囊、丹蔞片等中成藥治療，但胸痛、心慌仍間斷發(fā)作，癥狀未見明顯緩解。2015年1月22日下午，患者因勞累、受涼后突發(fā)心前區(qū)疼痛，疼痛放射至左上臂，自行吸氧，舌下含服速效救心丸，1 h后癥狀緩解。近4 d來，上述癥狀于饑餓、飽食、受涼后反復加重，今日就診于本院急診，考慮急性心肌梗死，予硝酸甘油、丹紅注射液等藥物靜滴治療，癥狀未見明顯緩解。遂前往我處以求診治?？滔掳Y：頻繁發(fā)作心前區(qū)疼痛，疼痛劇烈，嚴重時不能忍受。每次疼痛持續(xù)10～15 min，一受寒則誘發(fā)，以刺痛為主，偶可放射至左上臂，幾乎每天均發(fā)作心前區(qū)疼痛，今晨2∶00小便后受寒，即發(fā)作疼痛，疼痛持續(xù)20 min，動則氣喘，胸前區(qū)不適，平素全身怕涼，少量白痰，不稠易咳，時有心慌，雙下肢輕度水腫，口干，納眠差，尿頻尿急，尿淋漓不盡，夜尿3次，大便每日2次，成形。舌淡暗，苔白膩，中間部分無苔，脈弦滑。輔助檢查：心肌肌鈣蛋白Ⅰ（CTNI）16.445μg/L。心電圖提示心房顫動，頻發(fā)室早，室內傳導阻滯，陳舊性下壁心肌梗死，V1～V6T波低平。西醫(yī)診斷：急性冠脈綜合征，急性非ST段抬高性心肌梗死（廣泛前壁），冠脈旁路移植術后，永久性心房顫動；中醫(yī)診斷：真心痛，證屬心陽痹阻、沉寒痼冷、血瘀濕停證。治則：溫通心陽，活血利濕。方用九痛丸合桂枝茯苓丸合當歸貝母苦參丸：黑順片15 g（先煎），黨參13 g，干姜13 g，制吳茱萸13 g，桂枝15 g，茯苓15 g，桃仁15 g，白芍15 g，牡丹皮15 g，當歸20 g，苦參20 g，滑石塊10 g，浙貝母20 g。急煎1劑，水煎服，日1劑，分2次服用。服用5劑藥后胸痛已愈，全身怕冷明顯緩解。遂將黑順片降至10 g，制吳茱萸降至9 g，余藥不變。服用7劑藥后尿頻尿急尿亦明顯減輕，CTNI降至0.254 μg/L。隨訪患者2個月，病情穩(wěn)定，未見明顯不適。

計量資料數據采用SPSS17.0軟件進行統(tǒng)計學分析，以平均值±標準差（±s）表示，多組間比較采用One-way ANOVA檢驗中的Dunnett檢驗；計數資料采用百分比（%）表示，采用卡方檢驗，顯著性標準為 P＜0.05。

按語：本案患者為老年男性，平素嗜食膏粱厚味，吸煙日久，遂致化運失司，瘀血水濕，諸邪互擾，阻遏陽氣，陽氣受阻，榮衛(wèi)相干，陽損陰勝，陰寒蓄結，經脈凝滯，結塞不通，瘀血諸邪，愈發(fā)積結，久之以成心陽痹阻、沉寒痼冷、血瘀濕停之證。患者心陽痹阻，陽損陰勝，遂其癥可見“平素畏寒，每因受涼而誘發(fā)心痛”，符合“心痛，遇寒誘發(fā)或加重”的九痛丸方證。患者“心前區(qū)疼痛，以刺痛為主，舌淡暗”，此為久病成瘀，瘀血痹阻經脈的表現，符合桂枝茯苓丸證。又患者陽氣受損，州都之腑，化氣失司，津液難出，小便失約，水濕難行，濕停生熱，故可見“雙下肢輕度水腫，尿頻尿急，淋漓不盡，夜尿3次”，符合當歸貝母苦參丸證。綜合本案四診信息，據方證辨證，遂用九痛丸合桂枝茯苓丸合當歸貝母苦參丸，3方疊用，共奏溫通心陽、活血利濕之功。

參考文獻：

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［7］何慶勇.經方疊用［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2014：2.

中圖分類號：R249.8

文獻標志碼：A

文章編號：1004-745X（2015）09-1556-03

doi：10.3969/j.issn.1004-745X.2015.09.018

（收稿日期：2015-04-22）

*基金項目：國家自然科學基金項目（81202803）

△通信作者：（電子郵箱：heqingyongg@163.com）