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整理：Gcplive
來源：藥評中心 穩(wěn)定性冠心?。⊿CAD）包括慢性穩(wěn)定性勞力型心絞痛、缺血性心肌病和急性冠狀動脈綜合征（ACS）之后穩(wěn)定的病程階段，藥物治療目標是緩解心絞痛癥狀和預防心血管事件。穩(wěn)定性冠心病治療藥物分為二類：①緩解癥狀、改善缺血的藥物；②預防心肌梗死和死亡的藥物。其中β受體阻滯劑同時兼有兩方面的作用。目前緩解癥狀及改善缺血的藥物主要包括3類：硝酸酯類藥物、β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑（CCB）。硝酸酯類藥物為內皮依賴性血管擴張劑，能夠減少心肌耗氧量，改善心肌灌注，緩解心絞痛癥狀。硝酸酯類藥物會反射性增加交感神經(jīng)張力，使心率加快。因此，常聯(lián)合負性心率藥物如β受體阻滯劑。舌下含服或噴霧用硝酸甘油可作為心絞痛發(fā)作時緩解癥狀用藥， 也可于運動前數(shù)分鐘使用，以減少或避免心絞痛發(fā)作。用于降低心絞痛發(fā)作的頻率和程度，并可能增加運動耐量。長效硝酸酯類藥物不適宜治療心絞痛急性發(fā)作，而適宜慢性長期治療。每天用藥時應注意給予足夠的無藥間期（8~10h），以減少耐藥性發(fā)生。單硝酸異山梨酯為硝酸異山梨酯的主要生物活性代謝產(chǎn)物。單硝酸異山梨酯的活性更強。硝酸異山梨酯的半衰期為1小時，單硝酸異山梨酯的半衰期為5~6小時。β受體阻滯劑能夠抑制心臟β腎上腺素能受體，從而減慢心率，減弱心肌收縮力，降低血壓，減少心肌耗氧量和心絞痛發(fā)作，增加運動耐量。如無禁忌證，β受體阻滯劑應作為穩(wěn)定型心絞痛的初始治療藥物。β受體阻滯劑能夠降低心肌梗死后穩(wěn)定型心絞痛患者死亡和再梗死的風險。目前更傾向于選擇性β1受體阻滯劑，如琥珀酸美托洛爾、比索洛爾。美托洛爾25~100mg/次、2次/d，緩釋片47.5~190.0mg/次、1次/d；兼有α和β受體阻滯作用的卡維地洛25~50mg/次、1~2次/d。應用時應嚴密監(jiān)測心律、心率、血壓、心電圖變化，根據(jù)監(jiān)測情況及時滴定劑量，心率目標為清醒靜息時心率不低于50次/min。慢性肺源性心臟病患者可謹慎使用高度選擇性β1受體阻滯劑。伴嚴重心動過緩和高度房室傳導阻滯、竇房結功能紊亂、明顯支氣管痙攣或支氣管哮喘患者禁用β受體阻滯劑。外周血管疾病及嚴重抑郁均為應用β受體阻滯劑的相對禁忌證。CCB通過改善冠狀動脈血流和減少心肌耗氧量發(fā)揮緩解心絞痛的作用。無固定狹窄的冠狀動脈痙攣造成的缺血，如變異性心絞痛，不宜使用β受體阻滯劑，此時CCB是首選藥物。對血管的選擇性更佳，常用藥物包括氨氯地平、硝苯地平、非洛地平。硝苯地平緩釋制劑20~40mg/次、2次/d或控釋劑30mg/次、1次/d；可降低心率，負性肌力效應較強，包括維拉帕米、地爾硫?。維拉帕米40~80mg/次、3次/d或緩釋劑240mg/次、1次/d；地爾硫?30~60mg/次、3次/d或緩釋制劑90mg/次、1次/d。心力衰竭患者應避免使用非二氫吡啶類以及短效二氫吡啶類CCB，因其可使心功能惡化，增加死亡風險。當心力衰竭患者伴有嚴重心絞痛，其他藥物不能控制而需應用CCB時，可選擇安全性較好的氨氯地平或非洛地平。若β受體阻滯劑禁忌或不能耐受時，可選CCB類藥物中的氨氯地平、硝苯地平或非洛地平，無左心室收縮功能下降者必要時可選用地爾硫?，或選擇長效硝酸酯類藥物。若β受體阻滯劑達到最大耐受劑量效果仍不理想時，可選用CCB類藥物與長效硝酸酯類藥物聯(lián)合使用。曲美他嗪通過調節(jié)心肌能源底物，抑制脂肪酸氧化，優(yōu)化心肌能量代謝，改善心肌缺血及左心功能，緩解心絞痛。可與β受體阻滯劑等抗心肌缺血藥物聯(lián)用。尼可地爾是一種鉀通道開放劑。長期使用尼可地爾可穩(wěn)定冠狀動脈斑塊，可用于治療微血管性心絞痛。當使用β受體阻滯劑禁忌、效果不佳或出現(xiàn)不良反應時，可使用尼可地爾緩解癥狀。能抑制心臟去極化期If鉀離子通道，顯著延長心臟動作電位的時間間隔，降低竇房結的節(jié)律性，降低靜息心率和運動心率，減少心肌耗氧量。對心肌收縮力和血壓無影響。推薦用于不能耐受β受體阻滯劑的患者，或使用β受體阻滯劑后心率仍＞60次/分的患者。常用劑量為5mg/次，每日2次，3～4周后改為7.5mg/次，每日2次。此類藥物可改善穩(wěn)定性冠心病患者的預后，預防心肌梗死、死亡等不良心血管事件的發(fā)生。改善預后的藥物主要包括抗血小板藥物、他汀類等降膽固醇藥物、β受體阻滯劑和血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）。穩(wěn)定性冠心病患者，若無阿司匹林禁忌證，推薦長期口服阿司匹林75~100mg/次、1次/d。接受經(jīng)皮冠狀動脈介入術（PCI）治療患者，建議給予雙聯(lián)抗血小板藥物治療，即阿司匹林基礎上合用P2Y12受體拮抗劑6個月。PCI或ACS后病情穩(wěn)定的穩(wěn)定性冠心病患者，可根據(jù)臨床危險因素或風險評分評價缺血和出血風險，如存在較高缺血和/或出血風險，可考慮延長或縮短雙聯(lián)抗血小板藥物治療療程。既往1~3年內有心肌梗死病史的缺血高?；颊撸部煽紤]采用阿司匹林聯(lián)合替格瑞洛（60mg/次、2次/d）長期治療。因存在禁忌證或不能耐受而不能服用阿司匹林者，可用氯吡格雷（75mg/d）替代。已有大量證據(jù)表明降低低密度脂蛋白膽固醇（LDL‐C）可顯著降低缺血風險，目前降低LDL‐C的主要藥物包括他汀類藥物、依折麥布、PCSK9抑制劑等。2019年ESC/EAS血脂管理指南建議對于確診的ASCVD患者，應考慮將LDL‐C降低達>50%，LDL‐C目標為<1.4mmol/L。2019年中國膽固醇教育計劃委員會（CCEP）專家建議超高?；颊週DL‐C目標值LDL‐C<1.4mmol/L或較基線水平降低幅度≥50%。他汀類藥物治療還有延緩斑塊進展，使斑塊穩(wěn)定和抗炎等有益作用。只要無禁忌證，無論血脂水平如何，穩(wěn)定性冠心病的患者均應給予他汀治療。通過抑制腸道內膽固醇的吸收而降低LDL‐C，若經(jīng)過他汀治療后LDL‐C水平不達標，可在他汀基礎上加用依折麥布能夠進一步降低LDL‐C水平及心血管事件風險。推薦劑量為每日1次，每次10mg，可單獨服用、或與他汀類聯(lián)合應用、或與非諾貝特聯(lián)合應用。可明顯降低LDL‐C的水平，減小斑塊體積，改善動脈粥樣硬化，并且減少動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）事件的發(fā)生。依洛尤單抗注射液：皮下注射，420mg，每月1次。ACEI類藥物能使無心力衰竭的穩(wěn)定性心絞痛患者或高危冠心病患者的主要終點事件（心血管死亡、心肌梗死、卒中等）風險降低。對穩(wěn)定性冠心病患者，尤其是合并高血壓、LVEF≤40%、糖尿病或慢性腎病的高?；颊?，只要無禁忌證，均可考慮使用ACEI或ARB。中華醫(yī)學會, 中華醫(yī)學會雜志社, 中華醫(yī)學會全科醫(yī)學分會, 等. 穩(wěn)定性冠心病基層診療指南（2020年） [J] . 中華全科醫(yī)師雜志, 2021, 20(3): 265-273
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