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冠心病全稱冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，是指由于冠狀動脈粥樣硬化使管腔狹窄、痙攣或阻塞導(dǎo)致心肌缺血、缺氧或壞死而引發(fā)的心臟病，歸屬為缺血性心臟病，是動脈粥樣硬化導(dǎo)致器官病變的臨床最常見類型。 在冠心病的治療過程中，可用藥物之多令人眼花繚亂，國家衛(wèi)生計生委合理用藥專家委員會，中國藥師協(xié)會2016年發(fā)布的《冠心病用藥指南》中將所用藥物根據(jù)藥理及治療效果進(jìn)行了分類。 減輕癥狀、改善缺血的藥物 β受體阻滯劑 如無禁忌證，β受體阻滯劑應(yīng)作為穩(wěn)定型心絞痛的初始治療藥物。β受體阻滯劑的使用劑量應(yīng)個體化，由較小劑量開始。用藥后要求靜息心率降至55～60次/分，嚴(yán)重心絞痛患者如無心動過緩癥狀，可將心率降至50次/分。  選擇性β1受體阻滯劑（美托洛爾、比索洛爾、阿替洛爾等），主要作用于β1受體。 非選擇性β1受體阻滯劑（普萘洛爾），作用于β1和β2受體，目前已較少應(yīng)用。 非選擇性β受體阻滯劑（阿羅洛爾、拉貝洛爾等），可同時作用于β和α1受體，具有擴(kuò)張外周血管的作用。 伴嚴(yán)重心動過緩和高度房室傳導(dǎo)阻滯、竇房結(jié)功能紊亂、明顯支氣管痙攣或支氣管哮喘患者禁用β受體阻滯劑。 周圍動脈?。≒AD）及嚴(yán)重抑郁是使用β受體阻滯劑的相對禁忌證。 慢性肺源性心臟病患者可謹(jǐn)慎使用高度選擇性β1受體阻滯劑。 無固定狹窄的冠狀動脈痙攣（CAS）造成的缺血，如變異性心絞痛，不宜使用β受體阻滯劑，此時CCB（鈣離子拮抗劑）應(yīng)為首選藥物。 硝酸酯類藥物 硝酸酯類藥物常聯(lián)合負(fù)性心率藥物如β受體阻滯劑或非二氫吡啶類CCB治療。聯(lián)合用藥的抗心絞痛作用優(yōu)于單獨用藥。 舌下含服或噴霧用硝酸甘油僅作為心絞痛發(fā)作時緩解癥狀用藥，也可于運動前數(shù)分鐘使用，以減少或避免心絞痛發(fā)作。 長效硝酸酯類藥物不適宜治療心絞痛急性發(fā)作，而適宜心絞痛的慢性長期治療。長效硝酸酯類藥物用于降低心絞痛發(fā)作的頻率和程度，并可能增加運動耐量。用藥時應(yīng)注意給予足夠的無藥間期（通常每日應(yīng)有6～8小時的間歇期），以減少耐藥性的發(fā)生。 使用治療勃起功能障礙藥物西地那非者24小時內(nèi)不可應(yīng)用硝酸甘油等硝酸酯類藥物，以避免引起低血壓，甚至危及生命。 嚴(yán)重主動脈瓣狹窄或肥厚型梗阻性心肌病引起的心絞痛，不宜使用硝酸酯類藥物。 CCB類 CCB通過改善冠狀動脈血流和減少心肌耗氧量發(fā)揮緩解心絞痛的作用，對變異性心絞痛或以CAS（冠脈痙攣）為主的心絞痛，CCB是一線治療藥物。 地爾硫卓和維拉帕米能減慢房室傳導(dǎo)，常用于伴有心房顫動或心房撲動的心絞痛患者，但不宜用于已有嚴(yán)重心動過緩、高度房室傳導(dǎo)阻滯和病態(tài)竇房結(jié)綜合征的患者。當(dāng)穩(wěn)定型心絞痛合并心力衰竭必須應(yīng)用長效CCB時，可選擇氨氯地平或非洛地平。 β受體阻滯劑和長效CCB聯(lián)用較單藥更有效，β受體阻滯劑還可減輕二氫吡啶類CCB引起的反射性心動過速不良反應(yīng)。 其他治療藥物 1、改善代謝性藥物： 曲美他嗪通過調(diào)節(jié)心肌能源底物，抑制脂肪酸氧化，優(yōu)化心肌能量代謝，改善心肌缺血及左心功能，緩解心絞痛。可與β受體阻滯劑等抗心肌缺血藥物聯(lián)用。 2、尼可地爾： 尼可地爾具有獨特的雙重藥理機(jī)制，既能特異性開放冠狀動脈血管平滑肌的鉀通道，改善微血管功能，又具有類硝酸酯類作用，擴(kuò)張冠狀動脈，對穩(wěn)定型心絞痛和其他各型心絞痛均有明顯療效。 預(yù)防心肌梗死、改善預(yù)后的藥物 阿司匹林 服用阿司匹林可降低心肌梗死、腦卒中或心血管性死亡的發(fā)生風(fēng)險，所有患者如無用藥禁忌證均應(yīng)長期服用。最佳劑量范圍為75～150mg/d（常用劑量為100mg/d），不能耐受阿司匹林的患者可改用氯吡格雷作為替代治療。 P2Y12受體抑制劑 人類血小板包括三種不同的ADP（二磷酸腺苷）受體：P2Y1、P2Y12、P2X1。P2Y12一種G蛋白藕連的受體，既是ADP作用的受體，也是ADP受體阻滯劑作用靶點。 氯吡格雷主要用于冠狀動脈支架置入后及阿司匹林禁忌患者。起效快，頓服600mg后2～6小時即能達(dá)到有效血藥濃度，頓服300mg后6～24小時達(dá)到有效血藥濃度。對無高危因素的穩(wěn)定型心絞痛及接受溶栓藥物治療的患者應(yīng)作為優(yōu)先選擇，包括擇期PCI患者。 有氯吡格雷禁忌證或氯吡格雷抵抗的患者可用替格瑞洛。不需經(jīng)肝臟代謝，直接作用于血小板ADP受體起效。既往有腦出血病史的患者禁用。 他汀類藥物 多項隨機(jī)雙盲的一級或二級預(yù)防臨床試驗表明，他汀類藥物能有效降低TC（總膽固醇）和LDL-C（低密度脂蛋白膽固醇）水平，減少心血管事件發(fā)生。他汀類藥物還具有延緩斑塊進(jìn)展、穩(wěn)定斑塊和抗炎等有益作用。 為達(dá)到更好的降脂效果，在他汀類藥物治療基礎(chǔ)上可加用膽固醇吸收抑制劑依折麥布。高TG（甘油三酯）或LDL-C水平增高的高危患者可考慮聯(lián)用降低LDL-C的藥物和一種貝特類藥物（非諾貝特）或煙酸類藥物。應(yīng)用他汀類藥物時，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測轉(zhuǎn)氨酶及肌酸激酶等生化指標(biāo)，及時發(fā)現(xiàn)藥物可能引起的肝臟損害和肌病。 ACEI（血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑） 或ARB（血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑） 對于穩(wěn)定型心絞痛合并糖尿病、心力衰竭或左心室收縮功能不全的高危冠心病患者均應(yīng)使用ACEI。所有冠心病患者均能從ACEI治療中獲益，但低?；颊攉@益可能較小。對于不能耐受ACEI的患者可改用ARB。 |
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