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來(lái)源：心希望快訊
冠心病的臨床分型 近年來(lái)，為適應(yīng)冠心病診療理念的不斷更新、便于治療策略的制定，臨床上提出兩種綜合征的分類(lèi)，即慢性心肌缺血綜合征（穩(wěn)定性冠心病）和急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）[1]。  1. 穩(wěn)定型心絞痛 穩(wěn)定型心絞痛即穩(wěn)定型勞力性心絞痛，亦稱(chēng)普通型心絞痛，是最常見(jiàn)的心絞痛，是由于心臟冠狀動(dòng)脈和（或）器質(zhì)性病變引起一系列的缺血或缺氧，從而使冠狀動(dòng)脈的供血與心肌的需血之間發(fā)生失衡現(xiàn)象。其臨床表現(xiàn)在1～3個(gè)月內(nèi)相對(duì)穩(wěn)定，即每日和每周疼痛發(fā)作次數(shù)大致相同，誘發(fā)疼痛的勞力和情緒激動(dòng)程度相同，每次發(fā)作疼痛的性質(zhì)和疼痛部位無(wú)改變，疼痛時(shí)限相仿，服用藥物后也在相近時(shí)間內(nèi)產(chǎn)生療效。多見(jiàn)于40歲以上的男性患者，以勞累、情緒激動(dòng)、飽食、氣候突變、急性循環(huán)衰竭等為常見(jiàn)誘因。 2. 不穩(wěn)定型心絞痛 不穩(wěn)定型心絞痛指介于穩(wěn)定型心絞痛和急性心肌梗死之間的臨床狀態(tài)，包括除穩(wěn)定型勞力性心絞痛以外的初發(fā)型、惡化型勞力性心絞痛和各型自發(fā)性心絞痛。 抗心絞痛的一線(xiàn)用藥 慢性穩(wěn)定型心絞痛的一線(xiàn)治療藥物包括短效硝酸酯類(lèi)藥物、β受體阻滯劑和鈣通道阻滯劑（CCB）。 1. 硝酸酯類(lèi)藥物 （1）作用機(jī)制 可通過(guò)降低心臟前后負(fù)荷保護(hù)心臟，擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，增加缺血區(qū)心肌供血量，縮小心肌梗死范圍。 （2）常用藥物及用法 短效：舌下含服或噴霧用硝酸甘油僅作為心絞痛發(fā)作時(shí)緩解癥狀的用藥，可間隔5分鐘重復(fù)用藥，最多3次，如疼痛仍未能緩解可靜脈給藥。短效硝酸酯類(lèi)藥物與β受體阻滯劑聯(lián)合用藥，較單獨(dú)用藥可發(fā)揮更大的抗缺血效果。 長(zhǎng)效：用于降低心絞痛發(fā)作的頻率和程度，可增加患者的運(yùn)動(dòng)耐量，但不適宜用于心絞痛急性發(fā)作的治療。長(zhǎng)期、持續(xù)使用硝酸酯類(lèi)藥物時(shí)應(yīng)注意預(yù)留足夠的無(wú)藥間期，以減少耐藥性的發(fā)生。 常用的硝酸酯類(lèi)藥物見(jiàn)表1。 表1 常用硝酸酯類(lèi)藥物  （3）不良反應(yīng) 包括頭痛、面色潮紅、心率反射性加快和低血壓，以應(yīng)用短效硝酸甘油時(shí)最為明顯。第1次含服硝酸甘油時(shí)，應(yīng)警惕體位性低血壓。 （4）用藥禁忌 應(yīng)用磷酸二酯酶-5抑制劑者（如西地那非）者，24小時(shí)內(nèi)不能應(yīng)用硝酸甘油等硝酸酯類(lèi)藥物，以免引起低血壓。 嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄或梗阻性肥厚型心肌病引起的心絞痛，不宜使用硝酸酯類(lèi)藥物，因?yàn)橄跛狨ヮ?lèi)藥物可降低心臟前負(fù)荷，減少左室容量，進(jìn)一步加重左室流出道梗阻，而嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄患者應(yīng)用硝酸酯類(lèi)藥物也因前負(fù)荷的降低，而進(jìn)一步減少心搏出量，存在造成患者暈厥甚至猝死的風(fēng)險(xiǎn)。 2. β受體阻滯劑 （1）作用機(jī)制 抑制心臟β腎上腺素能受體，從而減慢心率、減弱心肌收縮力、降低血壓，減少心肌耗氧量及心肌缺血發(fā)作，增加患者運(yùn)動(dòng)耐量。 （2）常用藥物及用法 只要無(wú)禁忌證，β受體阻滯劑應(yīng)作為慢性穩(wěn)定型心絞痛的初始治療首選藥物之一。心肌缺血面積較大（＞10%）且無(wú)癥狀的患者則必須使用β受體阻滯劑。 用藥后要求靜息心率降至55～60次/分，嚴(yán)重心絞痛患者如無(wú)心動(dòng)過(guò)緩癥狀，可降至50次/分。應(yīng)由較小劑量開(kāi)始，逐漸增加，當(dāng)達(dá)到上述靜息心率時(shí)維持當(dāng)前劑量。 常用的β受體阻滯劑見(jiàn)表2。 表2 常用β受體阻滯劑 目前臨床更傾向于使用選擇性β1受體阻滯劑，如美托洛爾、阿替洛爾及比索洛爾。 （3）用藥禁忌 伴嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩和高度房室傳導(dǎo)阻滯、竇房結(jié)功能紊亂、明顯支氣管痙攣或支氣管哮喘患者禁用β受體阻滯劑。 外周血管疾病及嚴(yán)重抑郁均為應(yīng)用β受體阻滯劑的相對(duì)禁忌證。 慢性肺源性心臟病患者可謹(jǐn)慎使用高度選擇性β1受體阻滯劑。 無(wú)固定狹窄的冠狀動(dòng)脈痙攣造成的缺血，如變異性心絞痛，不宜使用β受體阻滯劑，CCB是首選藥物。 3. CCB （1）作用機(jī)制 通過(guò)改善冠狀動(dòng)脈血流和減少心肌耗氧量發(fā)揮緩解心絞痛的作用，對(duì)變異性心絞痛或以冠狀動(dòng)脈痙攣為主的心絞痛，CCB是一線(xiàn)治療藥物。 （2）常用藥物及用法 CCB分為二氫吡啶類(lèi)和非二氫吡啶類(lèi)，二氫吡啶類(lèi)（硝苯地平）和非二氫吡啶類(lèi)CCB（維拉帕米）同樣有效，但非二氫吡啶類(lèi)CCB的負(fù)性肌力效應(yīng)較強(qiáng)。 目前國(guó)內(nèi)外指南推薦使用具有明確臨床研究證據(jù)的長(zhǎng)效二氫吡啶類(lèi)CCB，避免使用短效CCB。 常用的CCB類(lèi)藥物見(jiàn)表3。 表3 常用的鈣通道阻滯劑  （3）不良反應(yīng) 常見(jiàn)不良反應(yīng)包括外周水腫、便秘、心悸、面部潮紅，低血壓也時(shí)有發(fā)生，其他不良反應(yīng)還包括頭痛、頭暈、虛弱無(wú)力等。 （4）用藥禁忌 非二氫吡啶類(lèi)CCB和β受體阻滯劑的聯(lián)用能使傳導(dǎo)阻滯和心肌收縮力的減弱更明顯，需特別警惕。老年人、已有心動(dòng)過(guò)緩或左室功能不良患者應(yīng)避免聯(lián)用。 抗心絞痛的二線(xiàn)用藥 緩解心絞痛的二線(xiàn)治療藥物包括長(zhǎng)效硝酸酯類(lèi)藥物、曲美他嗪、伊伐布雷定、尼可地爾、雷諾嗪等其他抗心肌缺血藥物，可根據(jù)患者的并發(fā)癥和耐受性，必要時(shí)將二線(xiàn)藥物用作一線(xiàn)治療藥物。 1 曲美他嗪 （1）作用機(jī)制 通過(guò)調(diào)節(jié)心肌能源底物，抑制脂肪酸氧化，優(yōu)化心肌能量代謝，改善心肌缺血及左心功能，緩解心絞痛。 （2）用法 常用劑量為20mg/次，每日3次?？膳cβ受體阻滯劑等抗心肌缺血藥物聯(lián)用。 2 伊伐布雷定 （1）作用機(jī)制 能抑制心臟去極化期If鉀離子通道，顯著延長(zhǎng)心臟動(dòng)作電位的時(shí)間間隔，降低竇房結(jié)的節(jié)律性，降低靜息心率和運(yùn)動(dòng)心率，減少心肌耗氧量。 （2）用法 推薦用于不能耐受β受體阻滯劑的患者，或使用β受體阻滯劑后心率仍＞60次/分的患者。常用劑量為5mg/次，每日2次，3～4周后改為7.5mg/次，每日2次。 3 尼可地爾 （1）作用機(jī)制 是一種ATP敏感性鉀通道開(kāi)放劑，同時(shí)具有類(lèi)硝酸酯作用，對(duì)于癥狀頑固的患者推薦使用。與硝酸酯類(lèi)藥物不同的是，尼可地爾還可治療冠狀動(dòng)脈微循環(huán)障礙。 （2）用法 常用劑量為5mg/次，每日3次。正在服用具有磷酸二酯酶5阻斷作用的勃起障礙治療劑（枸櫞酸西地那非、鹽酸伐地那非水合物、他達(dá)拉非）的患者禁用。 4 雷諾嗪 （1）作用機(jī)制 使心肌由利用脂肪酸代謝產(chǎn)能變?yōu)槔闷咸烟谴x產(chǎn)能，使心臟能夠利用氧做更多的功，并降低心絞痛發(fā)作的可能性。 （2）用法 常用劑量為30～60mg/次，每日3次。 抗心絞痛的中藥制劑 在治療慢性穩(wěn)定型心絞痛方面，中醫(yī)藥發(fā)揮著特殊而重要的作用。已有相當(dāng)多的研究證實(shí)了傳統(tǒng)醫(yī)藥在治療甚至改善慢性穩(wěn)定型心絞痛患者的癥狀及預(yù)后方面具有肯定的療效。 麝香保心丸是目前我國(guó)最常使用的一種芳香溫通類(lèi)中成藥，廣泛用于快速緩解冠心病心絞痛癥狀以及預(yù)防心絞痛發(fā)作。主要通過(guò)擴(kuò)張冠脈血管、改善心肌血流灌注，保護(hù)血管內(nèi)皮、延緩血管硬化，抑制血管壁炎癥、穩(wěn)定易損斑塊，促進(jìn)治療性血管新生四大藥理作用而發(fā)揮療效。 多中心臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示[2]，在接受觀察的冠心病心絞痛患者中，麝香保心丸舌下含服最快30秒即可緩解冠心病心絞痛癥狀，83.4%患者胸痛可在5分鐘內(nèi)得到有效控制，提示麝香保心丸可迅速有效地緩解心絞痛癥狀。 此外，麝香保心丸的臨床應(yīng)用也從即刻終止心絞痛發(fā)作，不斷延伸到短期（3天）和中期（4～8周，3～6個(gè)月）連續(xù)服藥預(yù)防心絞痛發(fā)作，更長(zhǎng)期（1～2年）服藥有效減少心絞痛發(fā)作頻率和硝酸甘油需要量，其作用與硝酸異山梨酯、硝苯地平等常用藥物相仿或更佳[3-5]。 抗心絞痛藥物相互作用 表4、表5、表6分別總結(jié)了硝酸酯類(lèi)藥物、β受體阻滯劑、CCB與其他藥物之間的相互作用，臨床醫(yī)生在使用時(shí)應(yīng)給予重視。 表4 硝酸酯類(lèi)藥物相互作用  表5 β受體阻滯劑藥物相互作用  表6 鈣通道阻滯劑藥物相互作用  參考文獻(xiàn) [1] 國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委合理用藥專(zhuān)家委員會(huì).冠心病合理用藥指南（第2版）[J]. 中國(guó)醫(yī)學(xué)前沿雜志（電子版），2018，10（6）：1-130. [2] 王受益,戴瑞鴻,金椿.麝香保心丸治療冠心病心絞痛的臨床觀察[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志，1996，16（12）：717-720. [3] 趙陽(yáng).長(zhǎng)期服用麝香保心丸治療冠心病的臨床效果分析[J].臨床合理用藥，2014，7（8）：125-126. [4] 倪喚春.應(yīng)用正電子發(fā)射斷層掃描評(píng)價(jià)麝香保心丸對(duì)冠心病心肌血流的影響[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2010，13（8B）：2580-2583. [5] 朱慧，羅心平，王麗潔，等.長(zhǎng)期服用麝香保心丸治療冠心病臨床療效評(píng)價(jià)[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志，2010，30（5）：474-477. |
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