冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病是指由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使管腔狹窄、痙攣或阻塞導(dǎo)致心肌缺血、缺氧或壞死而引發(fā)的心臟病，統(tǒng)稱為冠狀動(dòng)脈性心臟病或冠狀動(dòng)脈疾病，簡(jiǎn)稱冠心病，歸屬為缺血性心臟病，是動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致器官病變的最常見(jiàn)類(lèi)型?，F(xiàn)將指南中冠心病用藥類(lèi)型總結(jié)如下文。

減輕癥狀、改善缺血的藥物　

減輕癥狀及改善缺血的藥物應(yīng)與預(yù)防心肌梗死和死亡的藥物聯(lián)合使用，其中一些藥物，如β 受體阻滯劑，同時(shí)兼具兩方面作用。目前減輕癥狀及改善缺血的藥物主要包括β受體阻滯劑、硝酸酯類(lèi)藥物和鈣拮抗劑（CCB）。

β 受體阻滯劑

根據(jù)β 受體阻滯劑的作用特性不同將其分為 3 類(lèi)：

1. 選擇性β1 受體阻滯劑，主要作用于β1 受體，常用藥物為美托洛爾（倍他樂(lè)克）、比索洛爾（康忻）、阿替洛爾（氨酰心安）等；

2. 非選擇性β1 受體阻滯劑，作用于β1 和β2 受體，常用藥物為普萘洛爾（心得安），目前已較少應(yīng)用；

3. 非選擇性β 受體阻滯劑，可同時(shí)作用于β和α1 受體，具有擴(kuò)張外周血管的作用，常用藥物為阿羅洛爾和拉貝洛爾。

β 受體阻滯劑能夠抑制心臟β1 腎上腺素能受體，從而減慢心率，減弱心肌收縮力，降低血壓，減少心肌耗氧量，減少患者心絞痛發(fā)作，增加運(yùn)動(dòng)耐量。用藥后要求靜息心率降至 55 ～ 60 次 / 分，嚴(yán)重心絞痛患者如無(wú)心動(dòng)過(guò)緩癥狀，可將心率降至 50 次 / 分。如無(wú)禁忌證，β 受體阻滯劑應(yīng)作為穩(wěn)定型心絞痛的初始治療藥物。

β 受體阻滯劑能降低心肌梗死后穩(wěn)定型心絞痛患者死亡和再梗死的風(fēng)險(xiǎn)。目前可用于治療心絞痛的β 受體阻滯劑有多種，給予足夠劑量，均能有效預(yù)防心絞痛發(fā)作。為減少β2 受體被阻滯后引發(fā)的不良反應(yīng)，更傾向于使用選擇性β1 受體阻滯劑（如美托洛爾、比索洛爾及阿替洛爾）。

同時(shí)具有α1 和β 受體阻滯的非選擇性β 受體阻滯劑藥物，在 CSA 的治療中也有效（如阿羅洛爾和拉貝洛爾）。伴嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩和高度房室傳導(dǎo)阻滯、竇房結(jié)功能紊亂、明顯支氣管痙攣或支氣管哮喘患者禁用β 受體阻滯劑。

周?chē)鷦?dòng)脈?。╬eripheral arterialdisease，PAD）及嚴(yán)重抑郁是使用 β 受體阻滯劑的相對(duì)禁忌證。慢性肺源性心臟病患者可謹(jǐn)慎使用高度選擇性 β1 受體阻滯劑。

無(wú)固定狹窄的冠狀動(dòng)脈痙攣（coronary artery spasm，CAS）造成的缺血，如變異性心絞痛，不宜使用β 受體阻滯劑，此時(shí) CCB 應(yīng)為首選藥物。推薦使用無(wú)內(nèi)在擬交感活性的 β 受體阻滯劑，而不宜使用普萘洛爾（具有內(nèi)在擬交感活性）。β 受體阻滯劑的使用劑量應(yīng)個(gè)體化，由較小劑量開(kāi)始。

硝酸酯類(lèi)藥物

硝酸酯類(lèi)藥物為內(nèi)皮依賴性血管擴(kuò)張劑，能減少心肌耗氧量，改善心肌灌注，緩解心絞痛癥狀。硝酸酯類(lèi)藥物會(huì)反射性增加交感神經(jīng)張力，使心率加快，因此常聯(lián)合負(fù)性心率藥物如 β 受體阻滯劑或非二氫吡啶類(lèi) CCB 治療 CSA。聯(lián)合用藥的抗心絞痛作用優(yōu)于單獨(dú)用藥。

舌下含服或噴霧用硝酸甘油僅作為心絞痛發(fā)作時(shí)緩解癥狀用藥，也可于運(yùn)動(dòng)前數(shù)分鐘使用，以減少或避免心絞痛發(fā)作。長(zhǎng)效硝酸酯類(lèi)藥物用于降低心絞痛發(fā)作的頻率和程度，并可能增加運(yùn)動(dòng)耐量。長(zhǎng)效硝酸酯類(lèi)藥物不適宜治療心絞痛急性發(fā)作，而適宜心絞痛的慢性長(zhǎng)期治療。

用藥時(shí)應(yīng)注意給予足夠的無(wú)藥間期（通常每日應(yīng)有 6～8 小時(shí)的間歇期），以減少耐藥性的發(fā)生。如勞力型心絞痛患者日間服藥，夜間宜停藥；皮膚敷貼片白天敷貼，晚上除去。

硝酸酯類(lèi)藥物的不良反應(yīng)包括頭痛、面部潮紅、心率反射性加快和低血壓，上述不良反應(yīng)以短效硝酸甘油更明顯。第 1 次含服硝酸甘油時(shí)，應(yīng)注意可能發(fā)生體位性低血壓。使用治療勃起功能障礙藥物西地那非者 24 小時(shí)內(nèi)不可應(yīng)用硝酸甘油等硝酸酯類(lèi)藥物，以避免引起低血壓，甚至危及生命。

嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄或肥厚型梗阻性心肌病引起的心絞痛，不宜使用硝酸酯類(lèi)藥物，因?yàn)橄跛狨ヮ?lèi)藥物可降低心臟前負(fù)荷，減少左室容量，進(jìn)一步增加左室流出道梗阻程度，而嚴(yán)重的主動(dòng)脈瓣狹窄患者使用硝酸酯類(lèi)藥物也因前負(fù)荷的降低而進(jìn)一步減少心搏出量，有發(fā)生暈厥的風(fēng)險(xiǎn)。

CCB　

早期小規(guī)模臨床研究，如 IMAGE、APSIS、TIBBS 和 TIBET 等比較了 β 受體阻滯劑與 CCB 在緩解心絞痛或增加運(yùn)動(dòng)耐量方面的療效，但結(jié)果均缺乏一致性。比較兩藥療效的薈萃分析顯示，在緩解心絞痛癥狀方面，β 受體阻滯劑較 CCB 更有效，而在改善運(yùn)動(dòng)耐量和改善心肌缺血方面，β 受體阻滯劑和 CCB 相當(dāng) 。

二氫吡啶類(lèi) CCB 和非二氫吡啶類(lèi) CCB 同樣有效，非二氫吡啶類(lèi) CCB 的負(fù)性肌力效應(yīng)較強(qiáng)。CCB 通過(guò)改善冠狀動(dòng)脈血流和減少心肌耗氧量發(fā)揮緩解心絞痛的作用，對(duì)變異性心絞痛或以 CAS 為主的心絞痛，CCB 是一線治療藥物。

地爾硫和維拉帕米能減慢房室傳導(dǎo)，常用于伴有心房顫動(dòng)或心房撲動(dòng)的心絞痛患者，這兩種藥物不宜用于已有嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩、高度房室傳導(dǎo)阻滯和病態(tài)竇房結(jié)綜合征的患者。長(zhǎng)效 CCB 能減少心絞痛發(fā)作。

ACTION 研究結(jié)果顯示，硝苯地平控釋片未能顯著降低一級(jí)療效終點(diǎn)（全因死亡、AMI、頑固性心絞痛、新發(fā)心力衰竭、致殘性腦卒中及外周血管成形術(shù)的聯(lián)合終點(diǎn)）的相對(duì)危險(xiǎn)，但就一級(jí)療效終點(diǎn)中的多個(gè)單項(xiàng)終點(diǎn)而言，硝苯地平控釋片組的降低作用達(dá)到顯著差異或有降低趨勢(shì)；亞組分析顯示，在 52% 合并高血壓的冠心病患者中，一級(jí)終點(diǎn)相對(duì)危險(xiǎn)下降 13%。

CAMELOT 研究結(jié)果顯示，氨氯地平組主要終點(diǎn)事件（心血管性死亡、非致死性心肌梗死、冠狀血管重建、因心絞痛而入院治療、慢性心力衰竭入院、致死或非致死性卒中及新診斷的 PAD）與安慰劑組比較相對(duì)危險(xiǎn)降低 31%，差異具有顯著性。長(zhǎng)期應(yīng)用長(zhǎng)效 CCB 的安全性在 ACTION 研究以及大規(guī)模降壓研究——ALLHAT 研究及 ASCOT 研究中均得到了證實(shí)。

CCB 常見(jiàn)不良反應(yīng)包括外周水腫、便秘、心悸、面部潮紅，低血壓也時(shí)有發(fā)生，其他不良反應(yīng)還包括頭痛、頭暈、虛弱無(wú)力等。當(dāng)穩(wěn)定型心絞痛合并心力衰竭必須應(yīng)用長(zhǎng)效 CCB 時(shí)，可選擇氨氯地平或非洛地平。β 受體阻滯劑和長(zhǎng)效 CCB 聯(lián)用較單藥更有效。此外，兩藥聯(lián)用時(shí)，β 受體阻滯劑還可減輕二氫吡啶類(lèi) CCB 引起的反射性心動(dòng)過(guò)速不良反應(yīng)。

非二氫吡啶類(lèi) CCB 地爾硫或維拉帕米可作為對(duì)β 受體阻滯劑有禁忌患者的替代治療。但非二氫吡啶類(lèi) CCB 和β 受體阻滯劑的聯(lián)用能使傳導(dǎo)阻滯和心肌收縮力的減弱更明顯，需特別警惕老年人、已有心動(dòng)過(guò)緩或左心室功能不良患者應(yīng)避免兩藥聯(lián)用。

其他治療藥物

1. 改善代謝性藥物：曲美他嗪通過(guò)調(diào)節(jié)心肌能源底物，抑制脂肪酸氧化，優(yōu)化心肌能量代謝，改善心肌缺血及左心功能，緩解心絞痛?？膳cβ 受體阻滯劑等抗心肌缺血藥物聯(lián)用。常用劑量為 60 mg/d，分 3 次口服。

2. 尼可地爾：尼可地爾具有獨(dú)特的雙重藥理機(jī)制，既能特異性開(kāi)放冠狀動(dòng)脈血管平滑肌的鉀通道，改善微血管功能，又具有類(lèi)硝酸酯類(lèi)作用，擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，對(duì)穩(wěn)定型心絞痛和其他各型心絞痛均有明顯療效。

臨床試驗(yàn)證明，一次口服尼可地爾可延長(zhǎng)心絞痛患者運(yùn)動(dòng)至心絞痛發(fā)作和心電圖 ST 段下降至 1 mm 的時(shí)間，且用藥劑量與延遲缺血的時(shí)間呈正相關(guān)，療效可維持 6 小時(shí)左右?？刂菩慕g痛發(fā)作的有效率達(dá) 90% 左右。常用劑量為 5 mg/d，分 3 次口服。

減輕癥狀、改善缺血的藥物治療建議

1. Ⅰ類(lèi)：

（1）使用短效硝酸甘油緩解和預(yù)防心絞痛急性發(fā)作（證據(jù)水平 B）；

（2）使用β 受體阻滯劑并逐步增加至最大耐受劑量，選擇的劑型及給藥次數(shù)應(yīng)可以 24 小時(shí)對(duì)抗心肌缺血（證據(jù)水平 A）；

（3）當(dāng)不能耐受 β 受體阻滯劑或 β 受體阻滯劑作為初始治療藥物效果不滿意時(shí)，可使用 CCB（證據(jù)水平 A）、長(zhǎng)效硝酸酯類(lèi)藥物（證據(jù)水平 C）或尼可地爾（證據(jù)水平 C）作為減輕癥狀的治療藥物；

（4）當(dāng) β 受體阻滯劑作為初始治療藥物效果不滿意時(shí)，聯(lián)用長(zhǎng)效二氫吡啶類(lèi) CCB 或長(zhǎng)效硝酸酯類(lèi)藥物（證據(jù)水平 B）；

（5）合并高血壓的冠心病患者可應(yīng)用長(zhǎng)效 CCB 作為初始治療藥物（證據(jù)水平 B）。

2. Ⅱ a 類(lèi)：當(dāng)使用長(zhǎng)效 CCB 單一治療或聯(lián)用 β 受體阻滯劑治療效果不理想時(shí)，將長(zhǎng)效 CCB 換用或加用長(zhǎng)效硝酸酯類(lèi)藥物或尼可地爾，使用硝酸酯類(lèi)藥物應(yīng)注意避免發(fā)生耐藥性（證據(jù)水平 C）。

3. Ⅱ b 類(lèi)：可使用改善代謝類(lèi)藥物曲美他嗪作為輔助治療或作為傳統(tǒng)治療藥物不能耐受時(shí)的替代治療（證據(jù)水平 B）。

預(yù)防心肌梗死、改善預(yù)后的藥物

阿司匹林

通過(guò)抑制環(huán)氧化酶（COX）和血栓烷 A2（TXA2）的合成達(dá)到抗血小板聚集的作用，所有患者如無(wú)用藥禁忌證均應(yīng)長(zhǎng)期服用。隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（randomized control trial，RCT）證實(shí)了 CSA 患者服用阿司匹林可降低心肌梗死、腦卒中或心血管性死亡的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

阿司匹林的最佳劑量范圍為 75～150 mg/d（常用劑量為 100 mg/d），其主要不良反應(yīng)為胃腸道出血或?qū)Π⑺酒チ诌^(guò)敏。不能耐受阿司匹林的患者可改用氯吡格雷作為替代治療。

氯吡格雷

為 P2Y12 受體抑制劑，通過(guò)選擇性不可逆地抑制血小板二磷酸腺苷（ADP）受體而阻斷 ADP 依賴激活的血小板膜糖蛋白（GP）Ⅱ b/ Ⅲ a 復(fù)合物，有效減少 ADP 介導(dǎo)的血小板激活和聚集。主要用于冠狀動(dòng)脈支架置入后及阿司匹林禁忌患者。該藥起效快，頓服 600 mg 后 2～6 小時(shí)即能達(dá)到有效血藥濃度，頓服 300 mg 后 6～24 小時(shí)達(dá)到有效血藥濃度。

常用維持劑量為 75 mg，每日 1 次口服。對(duì)無(wú)高危因素的穩(wěn)定型心絞痛及接受溶栓藥物治療的患者應(yīng)作為優(yōu)先選擇，包括擇期 PCI 患者，其中，國(guó)產(chǎn)氯吡格雷（如「泰嘉」）的使用劑量較靈活，臨床療效顯著，擁有中國(guó)人群的使用經(jīng)驗(yàn)和證據(jù)，對(duì)無(wú)高危因素的 CSA 及接受溶栓藥物的患者可作為優(yōu)先選擇，包括擇期 PCI 患者。

替格瑞洛　

為新型 P2Y12 受體抑制劑，該藥不需經(jīng)肝臟代謝，直接作用于血小板 ADP 受體起效。主要用于支架置入術(shù)后、有氯吡格雷禁忌證或氯吡格雷抵抗的患者。既往有腦出血病史的患者禁用。

β 受體阻滯劑

多項(xiàng)薈萃分析顯示，心肌梗死后患者長(zhǎng)期接受 β 受體阻滯劑二級(jí)預(yù)防治療，可降低相對(duì)死亡率 24%。具有內(nèi)在擬交感活性的β受體阻滯劑（如普萘洛爾）心臟保護(hù)作用較差，不宜選用。需指出的是，目前仍被廣泛使用的 β 受體阻滯劑——阿替洛爾，尚無(wú)明確證據(jù)表明其能影響患者的死亡率。

他汀類(lèi)藥物

由 TC ＜ 4.68 mmol/L（180 mg/dL）開(kāi)始，TC 水平與冠心病事件的發(fā)生呈連續(xù)的分級(jí)關(guān)系，最重要的危險(xiǎn)因素是 LDL-C。多項(xiàng)隨機(jī)雙盲的一級(jí)或二級(jí)預(yù)防臨床試驗(yàn)表明，他汀類(lèi)藥物能有效降低 TC 和 LDL-C 水平，并因此減少心血管事件。

他汀類(lèi)藥物治療還有延緩斑塊進(jìn)展、穩(wěn)定斑塊和抗炎等有益作用。穩(wěn)定性冠心病患者 LDL-C 的目標(biāo)值應(yīng)＜ 2.60 mmol/L（100 mg/dL）。對(duì)于極高?；颊?[ 確診冠心病合并糖尿病或急性冠狀動(dòng)脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）]，治療目標(biāo)應(yīng)為 LDL-C ＜ 1.8 mmol/L（70 mg/dL）。

對(duì)于 ACS 患者，近期制定的《動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病患者降低膽固醇治療的亞洲專家共識(shí)》推薦，主要達(dá)標(biāo)值為 LDL-C 水平降至 1.8 mmol/L（70 mg/dL）。

如某些患者 LDL-C 水平能降至 1.4 mmol/L（55 mg/dL）以下，則不需減少藥物劑量，專家組認(rèn)為 LDL-C 水平＜ 1.4 mmol/L（55 mg/dL）可能對(duì)改善預(yù)后更加有益，因此可將其作為可選擇的達(dá)標(biāo)值，以適應(yīng)血脂水平能被降至很低的患者。

為達(dá)到更好的降脂效果，在他汀類(lèi)藥物治療基礎(chǔ)上，可加用膽固醇吸收抑制劑依折麥布（ezetimibe）10 mg/d。高 TG 或 LDL-C 水平增高的高?；颊呖煽紤]聯(lián)用降低 LDL-C 的藥物和一種貝特類(lèi)藥物（非諾貝特）或煙酸類(lèi)藥物。

既往其他指南和共識(shí)曾采用 LDL-C ＜ 1.8 mmol/L 和降低幅度＞ 50% 的目標(biāo)，在本次修訂的《動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病患者降低膽固醇治療的亞洲專家共識(shí)》中不再出現(xiàn) 50% 這一標(biāo)準(zhǔn)，主要考慮為：目前的強(qiáng)效他汀類(lèi)藥物治療并聯(lián)合其他非他汀類(lèi)調(diào)脂藥物（依折麥布等）可以使多數(shù)患者達(dá)標(biāo)；

最近在歐美上市的 PCSK9 抑制劑的應(yīng)用可能在未來(lái)幾年內(nèi)使 LDL-C 降低的達(dá)標(biāo)變得很容易。應(yīng)用他汀類(lèi)藥物時(shí)，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)轉(zhuǎn)氨酶及肌酸激酶等生化指標(biāo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)藥物可能引起的肝臟損害和肌病。采用強(qiáng)化降脂治療時(shí)，更應(yīng)注意監(jiān)測(cè)藥物的安全性。

ACEI 或 ARB

HOPE 研究結(jié)果顯示，雷米普利能使無(wú)心力衰竭的高危心血管疾病患者的主要終點(diǎn)事件（心血管死亡、心肌梗死和卒中）相對(duì)危險(xiǎn)性降低 22%。EUROPA 研究結(jié)果顯示，培哚普利能使無(wú)心力衰竭的穩(wěn)定型心絞痛患者的主要終點(diǎn)事件（心血管死亡、非致死性心肌梗死及成功復(fù)蘇的心搏驟停的聯(lián)合發(fā)生率）的相對(duì)危險(xiǎn)性降低 20%。

鑒于上述證據(jù)，對(duì)于穩(wěn)定型心絞痛合并糖尿病、心力衰竭或左心室收縮功能不全的高危冠心病患者均應(yīng)使用 ACEI。所有冠心病患者均能從 ACEI 治療中獲益，但低?；颊攉@益可能較小。對(duì)于不能耐受 ACEI 的患者可改用 ARB。

OPTIMAAL 研究和 ELITE- Ⅱ研究結(jié)果顯示，對(duì)心肌梗死后和心力衰竭的患者，在改善心血管終點(diǎn)事件（心臟性猝死、心搏驟停等發(fā)生率）方面氯沙坦與卡托普利相似，但依從性更好。

國(guó)家 1.1 類(lèi)新藥阿利沙坦酯（信立坦）是氯沙坦主要活性產(chǎn)物 EXP3174 的前體藥物，可延續(xù)氯沙坦經(jīng)典的心血管保護(hù)作用，且阿利沙坦酯不經(jīng)過(guò)肝臟代謝，使用更安全，患者的依從性更好。其他如纈沙坦和替米沙坦等也具有心血管保護(hù)的證據(jù)。

改善預(yù)后的藥物治療建議

1. Ⅰ類(lèi)

（1）無(wú)用藥禁忌（如胃腸道活動(dòng)性出血、阿司匹林過(guò)敏或有不耐受阿司匹林病史）的患者口服阿司匹林（證據(jù)水平 A）；

（2）所有穩(wěn)定型心絞痛患者接受他汀類(lèi)藥物治療，LDL-C 目標(biāo)值＜ 2.60 mmol/L（100 mg/dL）（證據(jù)水平 A）。所有 ACS 患者，LDL-C 目標(biāo)值降至 1.8 mmol/L（70 mg/dL）（證據(jù)水平 A）；

（3）所有合并糖尿病、心力衰竭、左心室收縮功能不全、高血壓、心肌梗死后左心室功能不全的患者，使用 ACEI。不能耐受 ACEI 者改用 ARB 替代（證據(jù)水平 A）；

（4）心肌梗死后穩(wěn)定型心絞痛或心力衰竭患者使用β 受體阻滯劑（證據(jù)水平 A）。

2. Ⅱ a 類(lèi)

（1）有明確冠狀動(dòng)脈疾病的患者使用 ACEI（證據(jù)水平 B）；

（2）對(duì)于不能使用阿司匹林的患者，如阿司匹林過(guò)敏者，可使用氯吡格雷作為替代治療（證據(jù)水平 B）；

（3）對(duì)于 ACS 后穩(wěn)定的患者，在他汀類(lèi)藥物治療的基礎(chǔ)上加用依折麥布使 LDL-C 水平進(jìn)一步降低至 1.38 mmol/L，能夠中度減少心血管事件（證據(jù)水平 B）。

（4）Ⅱ b 類(lèi)：糖尿病或代謝綜合征合并低 HDL-C 和高 TG 的患者接受貝特類(lèi)或煙酸類(lèi)藥物治療（證據(jù)水平 B）。

注：本指南由國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委合理用藥專家委員會(huì)，中國(guó)藥師協(xié)會(huì)發(fā)表于《中國(guó)醫(yī)學(xué)前沿雜志（電子版）》2016 年第 8 卷第 6 期

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