【概述】

揮鞭傷，又稱頸椎過伸性傷或鞭索綜合征，年發(fā)生率為0.235％，占頸椎各種類型損傷的35％～60％。其受傷機制為在顱面部水平方向為主的暴力作用下，使頸椎過度向后伸展而引起的一系列椎旁軟組織、椎體和脊髓病理改變的損傷，常合并不同程度的頸脊髓、額面部和顱腦外傷。頸椎前縱韌帶承載大部分張力載荷，保證頸椎在生理活動范圍內(nèi)前屈后伸、側(cè)屈活動同時，有效維持各節(jié)段的平衡與穩(wěn)定；頸椎間盤主要負責載荷，吸收振蕩、減緩沖擊。外傷暴力作用時，頸椎活動瞬間超過正常生理活動范圍而導致頸椎及軟組織結(jié)構(gòu)損傷。按損傷機制可分為接觸性或非接觸性，前者指直接接觸性暴力作用于前額或面部導致頸椎前部分離及后部壓縮性損傷，最常見為面部朝下的跌倒；后者通常是指發(fā)生在汽車追尾事故中的頸部揮鞭樣損傷。揮鞭傷依暴力的大小不同依次傷及前縱韌帶、椎間盤、后縱韌帶、脊髓及后部附件結(jié)構(gòu)，神經(jīng)損害多為典型的中央頸脊髓損傷綜合征表現(xiàn)。同時，患者發(fā)生急性頸髓損傷后，其頸脊髓內(nèi)室的管膜細胞可迅速增殖，密閉頸椎管，從而造成頸椎管內(nèi)壓急劇上升，發(fā)生類似“骨筋膜室綜合征”的病理改變，可導致肌肉和神經(jīng)發(fā)生缺血性壞死。

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【臨床表現(xiàn)】

臨床常有頸部疼痛、頸椎活動障礙等神經(jīng)損傷癥狀，可合并頜面部軟組織損傷、頸部疼痛、活動受限、腦震蕩等表現(xiàn)。主要臨床特點為上肢運動功能受累明顯，而下肢較輕或不受累，直腸膀胱功能障礙以及損傷平面以下感覺不同程度損害，兩側(cè)肢體運動功能障礙可以不對稱，感覺障礙與運動障礙平面也常不一致。

【體格檢查】

主要包括額面部及神經(jīng)系統(tǒng)體征檢查，可出現(xiàn)肢體運動障礙，上肢明顯，下肢較輕或不受累，直腸膀胱功能障礙以及損傷平面以下感覺障礙，兩側(cè)肢體運動障礙可以不對稱，感覺障礙與運動障礙平面也常不一致。

【輔助檢查】

1．頸椎X線  可發(fā)現(xiàn)椎前軟組織影、椎間隙增寬、椎體前緣撕脫骨折以及椎體序列的異常，但對無骨折脫位型脊髓損傷患者，X線檢查常無明顯異常，病情穩(wěn)定后，可行頸椎過伸過屈位檢查、可發(fā)現(xiàn)頸椎不隱。

2．頸椎CT  一般不用于篩查，多用于發(fā)現(xiàn)傷者的韌帶鈣化、骨折情況；CT三維重建有助于判斷有無骨折。

3．頸椎MRI  最有價值的檢查。不僅可直接顯示椎前軟組織水腫或血腫、椎間盤損傷、椎體前后方韌帶損傷，微小終板骨折、椎骨髓腔內(nèi)水腫、椎體骨折、脫位以及硬膜囊脊髓受壓的部位及程度，明確患者傷前病理基礎(chǔ)，如頸椎間盤退變性突出及椎管狹窄、后縱韌帶骨化等，還可分辨損傷后和退變性椎間盤突出。

【診斷與鑒別診斷】

揮鞭傷的診斷，主要參考患者的受傷機制、神經(jīng)系統(tǒng)檢查及影像學檢查。

診斷要點包括：跌倒、高處墜落、交通事故等病史；不同程度的四肢或軀干疼痛，四肢及軀干麻木無力、痛覺過敏及感覺障礙，腱反射亢進及病理征陽性等。

【治療原則】

對揮鞭傷的治療，總原則是脊髓的減壓、脊柱的穩(wěn)定性重建、頸椎力線的恢復。Timothy評分系統(tǒng)認為得分≥7分者頸椎不穩(wěn)，需手術(shù)重建頸椎穩(wěn)定性；得分＜7分者，可考慮非手術(shù)治療。

非手術(shù)治療限于一些無明顯神經(jīng)損傷的較輕的揮鞭傷，主要行輕重量（＜2kg）枕頜牽引或顱骨牽引，同時配合消除脊髓水腫的藥物如甘露醇、呋塞米等靜脈滴注；伴有頸髓損傷的揮鞭傷患者早期治療，應在頸部制動的同時及早應用大劑量甲潑尼龍，輔助神經(jīng)營養(yǎng)藥、高壓氧治療及石膏頸領(lǐng)固定。

對有神經(jīng)癥狀的過伸性頸髓損傷，目前公認手術(shù)減壓，固定對神經(jīng)恢復有益，手術(shù)治療目的是解除頸髓壓迫，恢復頸椎穩(wěn)定、防止或減少脊髓的繼發(fā)性損害。手術(shù)時機越早越有利神經(jīng)的恢復。手術(shù)指征：①致傷外力大，導致脊髓功能不同程度障礙。②影像學檢查提示明顯脊髓壓迫。③具有明確的椎、頸椎間盤、韌帶損傷導致頸椎不穩(wěn)。④神經(jīng)功能恢復緩慢或不恢復。⑤經(jīng)非手術(shù)治療無效。

【康復和預后】

揮鞭傷患者，傳統(tǒng)保守治療預后較差，患者感覺和運動神經(jīng)恢復緩慢。但傷后X線影像缺乏明顯骨折脫位、損傷者神經(jīng)功能?？刹糠肿园l(fā)性恢復?？赡軐е骂A后較差的因素主要包括基礎(chǔ)疾病，如中老年人?；加蓄i椎間盤突出、椎間盤退變、椎體后緣骨贅形成、后縱韌帶骨化、黃韌帶增厚以及椎體不穩(wěn)、椎管狹窄等；青少年因脊髓受壓及髓內(nèi)出血所致的MRI信號增強，后頸部疼痛和下頜部損傷明顯者。累及四肢的預后比僅累及上肢的預后差。