早讀 | 手把手教你做好：頸前路減壓固定融合術(shù)！

張朝駒 2019-08-30

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導(dǎo)讀

硬膜骨化其實(shí)是胸腰椎黃韌帶骨化手術(shù)的一個(gè)難題，黃韌帶骨化在東亞國家最為常見，多發(fā)生于胸椎，導(dǎo)致椎管狹窄。治療椎管狹窄最好的方式就是手術(shù)，但硬膜骨化會增加手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，如腦脊液滲漏、神經(jīng)損傷等。那該采取怎樣的治療措施能有效應(yīng)對硬膜骨化？

上海長征醫(yī)院骨科許國華教授 在好醫(yī)術(shù)案例課堂為你帶來合并硬膜骨化的頸前路減壓固定融合術(shù)，課程內(nèi)容圍繞一個(gè)頸椎病合并骨膜硬化的病例，展開講解頸椎后縱韌帶骨化合并硬膜骨化的影像學(xué)特點(diǎn)，頸前路減壓固定融合術(shù)的進(jìn)展和臨床應(yīng)用等。

今天早讀我們就將案例課第一期的課程筆記分享給大家，趕緊看起來！

一、病例展示

病人信息

患者一般信息：61歲，女性。

主訴：頸肩痛伴雙上肢麻木10年，雙下肢無力半年，跌到后加重伴行走障礙15天。

現(xiàn)病史：10年前出現(xiàn)頸肩痛伴雙上肢麻木，偶有一側(cè)上肢的針刺樣痛，經(jīng)對癥治療后緩解，半年前出現(xiàn)雙下肢無力、踩棉感，行走不穩(wěn)，15天前行走時(shí)不慎跌倒出現(xiàn)胸部束帶感，雙下肢無力加重、行走障礙。

既往病史：高血壓病史10年，最高160/90mmHg，口服降壓藥物治療，血壓控制可。否認(rèn)糖尿病及傳染病史。

體格檢查：心率：70次/分，呼吸：16次/分，血壓：140/88mmHg，輪椅入院，被人攙扶步入病房，頸椎活動受限，雙手觸覺、痛溫覺減退，四肢肌張力增高，雙側(cè)三角肌、腓腸肌肌肉萎縮，雙上肢三角肌、肱二頭肌、肱三頭肌肌力4級，屈腕、伸腕肌力4級，雙手肌力3級。雙下肢股四頭肌、股二頭肌、脛前肌、小腿三頭肌肌力4級，雙足趾背伸、跖屈肌力4級。肱二、三頭肌及橈骨膜亢進(jìn)，雙膝反射及跟腱反射亢進(jìn)。雙側(cè)Hoffman征陽性，Babinski征陽性。

硬膜骨化的影像學(xué)特點(diǎn)

X片檢查

從正側(cè)位上看，可以看到整個(gè)頸椎的曲度還是好的，有輕微的退變。仔細(xì)看之前的這種陰影、增寬，倒不是太嚴(yán)重，但是在4/5和5/6這個(gè)階段，好像有軟組織影的中斷。

核磁共振檢查

病人在3/4、4/5、5/6節(jié)段，都有椎間盤的突出，以及脊髓神經(jīng)的壓迫，尤其是在4/5、5/6節(jié)段，可以看到明顯的脊髓壓迫，4/5節(jié)段幾歲的信號也發(fā)生了改變，從它的橫切層來看，3/4的壓迫不是十分嚴(yán)重，在4/5節(jié)段有一個(gè)像山丘一樣的突出，壓迫了脊髓，而在5/6節(jié)段和5的后緣，有明確的大范圍脊髓受壓。

CT檢查

在病人的3/4和4/5節(jié)段，尤其4/5節(jié)段有很大的一塊軟組織影脫入了椎管，而在5/6節(jié)段我們看到了一個(gè)后縱韌帶的骨化，而整個(gè)在椎間隙的水平，以及C5椎體的后緣和C6椎體的上緣，都形成了固化物，對椎管造成了侵占。在其橫切層上，能看到C5椎體的后緣以及5/6椎間隙處，在它固化物中間有分層，中間有一個(gè)低密度帶，而這個(gè)低密度帶就預(yù)示著此處的硬膜是有骨化的。

硬膜骨化最典型的影響學(xué)特征，是CT上能夠看到的雙層影像，又叫雙影征，它提示硬膜骨化。從下面這張圖可以看到明顯的椎間隙后緣，有一個(gè)分叉的高密度影，這個(gè)地方就是骨化的硬膜。

初步診斷

對于這類病人，第一診斷就是脊髓性頸椎病，同時(shí)還合并有頸椎的后縱韌帶骨化癥；此外，病人有外傷史，由于跌倒之后而出現(xiàn)癥狀的加重，故也可診斷出頸椎過伸性損傷。

鑒別診斷

當(dāng)初步診斷明確后，一定要與它相似癥狀的疾病進(jìn)行鑒別，尤其是對神經(jīng)內(nèi)科的疾病，比如肌萎縮側(cè)索硬化癥和多發(fā)性硬化癥，如果說病人合并這些疾病，麻醉和手術(shù)之后，病人的癥狀就會加重，甚至?xí)霈F(xiàn)呼吸的抑制，造成非常可怕的后果。

診斷明確后，治療方式如何選擇，是保守還是手術(shù)，如果全采用手術(shù)的話，是采用前路還是后路。手術(shù)方式包括ACDF、ACCF，以及后路的全椎板減壓、椎板的成形術(shù)，這些手術(shù)方式我們怎么來選擇？手術(shù)都有哪些風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥？

二、手術(shù)方式的選擇

對于這類病人，手術(shù)方式應(yīng)選擇頸前路的頸3/4椎間盤切除，加C5椎體的次全切除，CAGE和鈦網(wǎng)的融合固定手術(shù)。首先來看看ACDF、ACCF，以及后路的全椎板切除和椎板成形術(shù)，它們各自的優(yōu)缺點(diǎn)。

前路手術(shù)

對于前路手術(shù)，它的優(yōu)點(diǎn)顯而易見，因?yàn)槭墙?jīng)肌間隙入路，沒有破壞正常的結(jié)構(gòu)，因此前路手術(shù)基本上也是符合我們目前最流行的微創(chuàng)理念，經(jīng)肌間隙入路，出血少，可直接切除致壓物，同時(shí)可改變整個(gè)頸椎的生理曲度，尤其是對一些生理曲度變直，或有反弓的病人，前路能夠很輕松的來恢復(fù)其正常生理曲度，使其脊髓達(dá)到一個(gè)正常的生理狀態(tài)，因此前路手術(shù)直接減壓效果相對是比較好的。

當(dāng)然前路手術(shù)也并不是十全十美，它對醫(yī)生的手術(shù)技術(shù)要求較高，且對于超過四個(gè)節(jié)段、四個(gè)間隙的，或是合并頸胸段有突出、有后縱韌帶骨化等，前路手術(shù)可能就顯得力不從心，會有很大的困難。另外，對于合并硬膜骨化的病人，前路手術(shù)腦脊液漏的發(fā)生率相對較多。

后路手術(shù)

對于后路手術(shù)，不管開門手術(shù)還是全椎板減壓，都是將后方椎板切除或是擴(kuò)大，從而使椎管容積擴(kuò)大。椎管容積是一定的，將其擴(kuò)大后，前方受壓的脊髓可以向后方漂移，從而產(chǎn)生一個(gè)間接的減壓效果，因此該手術(shù)相對安全，手術(shù)技術(shù)比較簡單，尤其是對于超過四個(gè)間隙以上多節(jié)段的頸椎病，或者長節(jié)段的后縱韌帶骨化，其優(yōu)勢比較明顯。

但后路手術(shù)是間接減壓，沒有直接去除致病因素，因此對于生理曲度變直、反曲或骨化的后縱韌帶出現(xiàn)陰性的患者，其手術(shù)效果與前路相比有一些差異。

三、頸前路減壓固定融合術(shù)

頸前路減壓固定融合術(shù)的發(fā)展

20世紀(jì)50年代，Smith和Robinson（1955年），以及Cloward（1958年）首次報(bào)道了頸前路椎間盤切除減壓融合術(shù)（ACDF）；
1992年BAK-cage椎間融合器首次應(yīng)用于頸椎手術(shù)；
2008年Zero-P頸前路椎間融合系統(tǒng)開始應(yīng)用于臨床；
頸前路椎間盤切除植骨融合鋼板螺釘內(nèi)固定ACDF（ anterior cervical discectomy and fusion ）逐漸成為前路治療頸椎病的金標(biāo)準(zhǔn)。

頸椎融合的定義和目的

定義：頸椎融合是指通過手術(shù)的方法使兩個(gè)或者幾個(gè)有病變的頸椎椎節(jié)（或喪失穩(wěn)定性的節(jié)段）在生理狀態(tài)下融為一體，融合的上、下兩端為正?；顒庸?jié)段，從而使整個(gè)頸椎能夠正常發(fā)揮功能。

目的：切除病變，解除對脊髓或神經(jīng)的壓迫，以脊柱融合的方式達(dá)到重建脊柱解剖結(jié)構(gòu)和恢復(fù)脊柱功能。對于許多病變來說，恢復(fù)頸椎的穩(wěn)定性是獲得療效的基礎(chǔ)。

在上世紀(jì)70年代，長征醫(yī)院骨科的徐印坎教授，首次成功地實(shí)施了頸前路環(huán)鋸法的擴(kuò)大減壓術(shù)，這種擴(kuò)大減壓術(shù)在中國頸前路手術(shù)發(fā)展史上具有劃時(shí)代的意義，影響了整整一代人。直到本世紀(jì)初期，2012年我們在一些相對偏遠(yuǎn)的地區(qū)，還能夠看到很多醫(yī)生采用這種方法進(jìn)行治療，頸椎椎間盤突出、后縱韌帶骨化這類疾病都取得了非常的效果。

四、術(shù)前準(zhǔn)備及體位

術(shù)前準(zhǔn)備

完善各項(xiàng)檢查：心電圖、腹部B超、胸片、心臟彩超、肺功能等檢查。血常規(guī)、血生化、凝血功能、特殊感染（肝炎、梅毒、艾滋等）相關(guān)項(xiàng)目
血壓控制、血糖控制以及患者術(shù)前心理準(zhǔn)備
神經(jīng)內(nèi)科會診，排除多發(fā)性硬化癥等需鑒別疾病

圍手術(shù)期的準(zhǔn)備

1、推移氣管和食管訓(xùn)練

術(shù)前進(jìn)行3-5天的氣管推移訓(xùn)練可減少術(shù)后咽部不適和吞咽不適的癥狀，方法：用2-4指在切口一側(cè)的頸內(nèi)臟鞘與血管鞘間隙處，持續(xù)性向中線推移。開始每次10-20分鐘，后持續(xù)在30-40分鐘，將氣管牽拉過中線

2、臥床排尿、排便訓(xùn)練

防止腦脊液漏患者術(shù)后臥床

頸前路減壓固定融合術(shù)體位

病人通常處于仰臥位，仰臥位時(shí)一定要讓病人的頸椎呈現(xiàn)自然地后伸狀態(tài)，故可在其肩部墊一個(gè)軟枕，此外，頸后部往往也要墊一個(gè)面包枕，同時(shí)可在枕后部放一個(gè)圓形頭圈或兩個(gè)沙袋，以防止操作過程中病人頭部發(fā)生搖晃。

五、頸前路減壓固定融合術(shù)的操作步驟

Step1：切口選擇

手術(shù)切口的選擇非常重要，現(xiàn)在最常用的還是橫切口，雖然橫切口很小，但在一個(gè)切口內(nèi)就可以完成三節(jié)甚至四節(jié)的固定融合手術(shù)。橫切口一般是順著病人的皮紋方向進(jìn)行切開，術(shù)后切口就會變成一個(gè)皮紋，所以其美觀性非常好。

中國人大多是右利手，因此大部分醫(yī)生習(xí)慣從右側(cè)的橫切口進(jìn)行操作，這要求醫(yī)生記住人體整個(gè)體表的標(biāo)志和整個(gè)椎間隙的對應(yīng)關(guān)系。一般來說，環(huán)狀軟骨相當(dāng)于頸5/6的間隙水平，若從胸骨角來算，胸骨凹陷2.5到3.5cm的位置，相當(dāng)于6/7的間隙；凹陷3.5到4.5左右則是5/6的間隙，再往上每隔10到12個(gè)毫米，就是一個(gè)上方的椎間隙。在進(jìn)行手術(shù)前的切口定位時(shí)，這也非常重要。若切口標(biāo)志不準(zhǔn)確，出現(xiàn)切口過上或過下，會對術(shù)中的操作暴露造成一些困難。

Step2：入路解剖

頸前路解剖一般是先橫切口用皮刀切開皮膚和皮下組織，然后用電刀一直切到頸闊肌。此處根據(jù)每個(gè)人不同的習(xí)慣，會有兩種處理方式。有些人習(xí)慣在深筋膜內(nèi)側(cè)，即頸闊肌表面進(jìn)行上下分離，有些人會把頸闊肌切開，從頸闊肌進(jìn)行分離。這兩中方法都沒有問題，一般需上下分離2到3公分，使上下分離的長度大于橫切口的長度（橫切口長度是以正中線為起點(diǎn)到胸鎖乳突肌內(nèi)緣間的距離，一般4-5公分）。

切開皮膚、皮下組織，然后進(jìn)行上下游離之后，在縱行切開或橫行切開，頸闊肌會顯露胸鎖乳突肌內(nèi)緣和內(nèi)臟鞘之間的聯(lián)合腱膜，此時(shí)用鑷子提起來，并切開聯(lián)合腱膜，上下游離，進(jìn)行銳性的分離，便看到整個(gè)頸前部的幾塊肌肉，包括最外側(cè)的肩胛舌骨肌、內(nèi)測的胸骨舌骨肌。

通常會選擇在肩胛舌骨肌的內(nèi)側(cè)緣和胸骨舌骨肌之間的間隙進(jìn)入，切開后用食指伸進(jìn)去，在其外側(cè)可以摸到頸主動脈的搏動，頸主動脈搏動內(nèi)側(cè)緣向前向后方進(jìn)行滑動，我們的指腹就能觸到整個(gè)椎體的前壁，然后用手指進(jìn)行上下分離，分離后可用甲狀腺拉鉤，從指腹下方伸進(jìn)去直達(dá)椎體的前方并向兩邊拉開，即可看到椎前筋膜。

在此操作過程中，會看到非常重要的兩根神經(jīng)和兩個(gè)血管，即甲狀腺上動脈和喉上神經(jīng)以及甲狀腺下動脈和喉下神經(jīng)，術(shù)中這兩個(gè)血管和神經(jīng)不需要刻意進(jìn)行顯露，只要不做過于暴力的牽拉，一般不會造成損傷。

Step3：頸椎椎體前方顯露

椎體前方通常被一層椎前筋膜鎖覆蓋，椎前筋膜一般有2到3層，可用有齒鑷提起椎前筋膜，并用剪刀剪開，然后用兩把骨膜剝離器進(jìn)行縱向的掀開，再用拉鉤將椎前筋膜向兩側(cè)牽開，這樣就可以顯露到整個(gè)頸椎椎體的前方。

Step4：椎體定位

顯露到椎體前方之后要進(jìn)行定位，對于整個(gè)頸椎的定位，必須靠術(shù)中的透視來進(jìn)行。可采用椎體釘，將其釘?shù)阶刁w上進(jìn)行定位，也可采用定位針頭進(jìn)行定位，然后透視定位。

Step5：撐開椎體

確定好責(zé)任間隙后，在其上下端的椎體上打入椎體釘，然后用撐開器進(jìn)行撐開。

Step6：尖刀片切開前縱韌帶及纖維環(huán)淺層

撐開后用尖刀片切開前縱韌帶，以及纖維環(huán)的淺層結(jié)構(gòu)，緊接著用髓核鉗把表淺的髓核掏掉，最后用刮匙把上下終板連同纖維環(huán)一起刮出，直到纖維環(huán)后方，也就是纖維環(huán)與后縱韌帶的結(jié)合部，此時(shí)可以用水沖洗，使整個(gè)術(shù)野干凈后，若有骨贅的話，可采用高速磨磚把骨贅磨除，同時(shí)擴(kuò)大整個(gè)椎間隙后方。

Step7：切除后縱韌帶及椎體上下緣骨贅

隨后用特制的后縱韌帶鉤把后縱韌帶勾起來，然后用尖刀片在后縱韌帶鉤的鉤槽內(nèi)將后縱韌帶切開，當(dāng)你切開后縱韌帶后，可以看到乳白色非常亮而且光滑的硬膜，此時(shí)通過再擴(kuò)大切開后縱韌帶，采用兩毫米的薄層槍鉗將后縱韌帶及椎體上下緣的骨贅切除。

當(dāng)然，對于部分后縱韌帶骨化的病人，由于后縱韌帶骨化，可能無法用后縱韌帶鉤鉤開。對此最常用的解決方法是先通過術(shù)前影像學(xué)找到做薄弱的地方，再用高速磨鉆把骨化的后縱韌帶打薄。

六、頸前路減壓固定融合術(shù)的并發(fā)癥及處理

患者術(shù)后隨訪

該患者接受了三次椎間盤的摘除，一次固定融合，一次Cage的融合，同時(shí)切除了C5椎體。

頸前路減壓固定融合術(shù)術(shù)后處理

1、術(shù)后24小時(shí)到48小時(shí)拔除引流管；

2、術(shù)后可常規(guī)使用一些甘露醇、速尿或地塞米松，一般術(shù)后當(dāng)天用一次抗生素即可；

3、術(shù)后6-8小時(shí)，病人麻醉期過去以后，就可以在頸托保護(hù)下下床活動；

4、根據(jù)脊髓損傷程度，術(shù)后可以用2-3個(gè)療程的高壓氧治療，來協(xié)助脊髓功能的恢復(fù)。

頸前路減壓固定融合術(shù)的并發(fā)癥及處理

頸前路減壓固定融合術(shù)有九大類最常見的并發(fā)癥：

1、脊髓損傷和神經(jīng)根損傷：頸前路減壓融合術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥，減壓時(shí)都是在脊髓和神經(jīng)根表面進(jìn)行操作，因此，易造成脊髓損傷和神經(jīng)根損傷。

2、椎動脈損傷：椎動脈兩側(cè)在盧斯卡關(guān)節(jié)的后方、外方，若盧卡斯關(guān)節(jié)增生比較嚴(yán)重或有很大骨贅，在進(jìn)行盧卡斯關(guān)節(jié)切除和減壓時(shí)，如果太靠后的話易損傷椎動脈，而一旦椎動脈損傷，后果將非常嚴(yán)重。

3、氣管、食管的損傷：在牽拉氣管和食管進(jìn)行手術(shù)過程中可能導(dǎo)致氣管、食管的損傷。

4、喉上神經(jīng)、喉返神經(jīng)的損傷：在牽開氣管和食管時(shí)還可能損傷喉上神經(jīng)、喉返神經(jīng)。

5、腦脊液漏：對于骨化的硬膜、后縱韌帶骨化，或后縱韌帶和硬膜有粘連，在對后縱韌帶進(jìn)行切除分離時(shí)，硬膜的損傷會導(dǎo)致腦脊液漏及術(shù)后血腫的形成。

6、術(shù)后血腫的形成：包括椎管內(nèi)的血腫和椎前的血腫，無論哪種血腫，若錯過最佳處理時(shí)機(jī)，往往都會造成非常可怕的后果。如椎管內(nèi)血腫造成壓迫，病人會出現(xiàn)癱瘓；椎前血腫，病人會出現(xiàn)呼吸困難。因此血腫的早期發(fā)現(xiàn)和清除非常重要。

7、內(nèi)植入物移位：鈦網(wǎng)、Cage及植入的骨頭出現(xiàn)移位

8、植骨不融合

9、感染

腦脊液漏

頸前路手術(shù)總發(fā)生率約為0.35％
在合并硬膜囊骨化者發(fā)生率為30%-80%，后縱韌帶與硬膜囊之間界限不清，不易分離，極易導(dǎo)致腦脊液漏發(fā)生

處理：

1、術(shù)中在切除致壓物前，應(yīng)仔細(xì)分離致壓物與硬膜之間的粘連

2、術(shù)中見有少量腦脊液溢出，減壓完畢后采用明膠海綿覆蓋，生物蛋白膠封堵，或筋膜等軟組織修補(bǔ)

3、術(shù)后常壓引流保證切口愈合，均采取嚴(yán)格的頸部制動和切口局部適度加壓，3～5d后腦脊液漏停止，切口愈合后拔除引流管。合理使用抗菌素，嚴(yán)防感染

椎動脈損傷

是頸椎手術(shù)中少見但后果嚴(yán)重的并發(fā)癥之一?？稍斐尚g(shù)中大出血、失血性休克，而且還可導(dǎo)致遲發(fā)型出血、動靜脈瘺、假性動脈瘤、血栓形成、腦缺血性損害甚至死亡。文獻(xiàn)報(bào)道：頸椎手術(shù)中椎動脈損傷的發(fā)生率約為0.14%，其中頸前路術(shù)中并發(fā)椎動脈損傷的發(fā)生率為0.3%—0.5%。

鉤椎關(guān)節(jié)對椎動脈具有保護(hù)作用，側(cè)方減壓不要過度對鉤錐關(guān)節(jié)咬除。

頸脊髓或神經(jīng)根損傷

發(fā)生率＜1%，主要為脊髓或神經(jīng)根損傷或刺激表現(xiàn)
術(shù)中體位、減壓過程中震動、手術(shù)器械對脊髓的直接損傷；減壓后脊髓的缺血再灌注損傷、血腫及減壓不徹底等延遲損傷，都可能加重脊髓損傷

處理：

1、對肢體肌力減退者行甲基強(qiáng)地松龍沖擊治療，必要時(shí)再次手術(shù)探查

2、對于術(shù)中有脊髓損傷風(fēng)險(xiǎn)，可使用術(shù)中喚醒試驗(yàn)和神經(jīng)電生理監(jiān)測，以便于術(shù)中隨時(shí)了解脊髓功能情況，進(jìn)行緊急處置。

七、總結(jié)及經(jīng)驗(yàn)

總的來說，對于合并硬膜骨化的頸椎疾病，若要進(jìn)行頸前路手術(shù)時(shí)，需注意以下幾點(diǎn)：

1、術(shù)前影像學(xué)檢查要充分，明確致壓物性質(zhì)，是椎間盤還是骨化物

2、手術(shù)中減壓充分是獲得良好療效的保障和基礎(chǔ)

3、對于頸椎OPLL合并硬膜骨化者并非前路手術(shù)的絕對禁忌癥，前路直接切除骨化物是最直接的減壓，骨化的硬膜如果能夠與骨化的后縱韌帶分開可以保留不影響療效，如果無法分離可以直接切除

4、利用后縱韌帶鉤鉤起后縱韌帶創(chuàng)造韌帶硬脊膜間“安全減壓間隙”，可有效地分離韌帶與硬脊膜的粘連，避免對脊髓的騷擾，減少硬脊膜破損及脊髓損傷

5、出現(xiàn)腦脊液漏采用術(shù)中封堵，術(shù)后引流、加壓包扎、和預(yù)防感染療可有效控制腦脊液漏。

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